意識障礙個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民。因“突發(fā)意識障礙6小時”于2024年3月10日14:30入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/110mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制不佳；糖尿病病史5年，口服二甲雙胍（0.5g/次，每日3次），血糖波動在8-12mmol/L。否認(rèn)冠心病、腦血管病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史。（二）發(fā)病經(jīng)過患者于2024年3月10日8:00左右在家中勞作時突然倒地，呼之不應(yīng)，伴有嘔吐1次，為胃內(nèi)容物，量約200ml，無抽搐、大小便失禁。家屬立即撥打120，送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，行頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約30ml。為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)至我院急診科，急診以“腦出血”收入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室。（三）入院評估意識狀態(tài)：入院時患者處于昏睡狀態(tài)，呼喚偶有睜眼，對疼痛刺激有肢體屈曲反應(yīng)，GCS評分6分（E2V1M3）。生命體征：體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓165/95mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)巴氏征陽性。其他檢查：（1）實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；血糖13.8mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L；腎功能：尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L。（2）心電圖示：竇性心動過速，ST-T段無明顯異常。（3）胸部X線片示：雙肺紋理增粗，未見明顯實變影。二、護(hù)理問題與診斷（一）意識障礙：與腦出血導(dǎo)致腦組織損傷有關(guān)依據(jù)：患者入院時處于昏睡狀態(tài)，GCS評分6分，對呼喚和疼痛刺激反應(yīng)差。（二）清理呼吸道無效：與意識障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱、嘔吐物誤吸風(fēng)險增加有關(guān)依據(jù)：患者呼吸急促，22次/分，血氧飽和度92%（未吸氧），口腔內(nèi)有少量嘔吐殘留物，雙肺可聞及散在濕啰音。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與意識障礙不能進(jìn)食、機體代謝率增高有關(guān)依據(jù)：患者發(fā)病后未進(jìn)食，體型偏瘦，BMI18.5kg/m2，血清白蛋白30g/L。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與意識障礙、長期臥床、活動受限有關(guān)依據(jù)：患者目前處于昏睡狀態(tài)，自主活動能力差，左側(cè)肢體肌力1級，右側(cè)肢體肌力3級，受壓部位皮膚易出現(xiàn)缺血、缺氧。（五）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓形成依據(jù)：腦出血后腦組織水腫可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時引發(fā)腦疝；患者意識障礙，咳嗽反射減弱，易發(fā)生肺部感染；長期臥床，留置尿管易引發(fā)尿路感染；肢體活動受限，血流緩慢，易形成深靜脈血栓。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對意識障礙護(hù)理計劃：密切觀察患者意識狀態(tài)變化，每小時評估GCS評分；維持有效的氧供，保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑使用脫水、降顱壓藥物，減輕腦水腫。護(hù)理目標(biāo)：患者意識狀態(tài)逐漸改善，72小時內(nèi)GCS評分提高至8分以上；未發(fā)生因意識障礙導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥。（二）針對清理呼吸道無效護(hù)理計劃：每2小時翻身、叩背一次，促進(jìn)痰液排出；必要時行氣管插管或氣管切開，進(jìn)行機械通氣；及時清理口腔、鼻腔分泌物，防止誤吸。護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上；肺部啰音減少或消失，未發(fā)生嚴(yán)重肺部感染。（三）針對營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計劃：入院后24-48小時內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，初始速度20-30ml/h，逐漸增加至80-100ml/h；定期監(jiān)測血糖、血清白蛋白等指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)方案。護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀況得到改善，7天內(nèi)血清白蛋白升至35g/L以上；血糖控制在7-10mmol/L。（四）針對有皮膚完整性受損的風(fēng)險護(hù)理計劃：每2小時協(xié)助患者翻身一次，使用氣墊床，避免局部長期受壓；保持皮膚清潔干燥，及時更換床單、衣物；觀察受壓部位皮膚情況，出現(xiàn)異常及時處理。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生壓瘡。（五）針對潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃：密切監(jiān)測顱內(nèi)壓變化，每4小時測量血壓、脈搏、呼吸，觀察瞳孔變化；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染；鼓勵患者進(jìn)行肢體被動活動，預(yù)防深靜脈血栓；定期更換尿管，進(jìn)行膀胱沖洗，預(yù)防尿路感染。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦疝、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）意識障礙護(hù)理病情監(jiān)測：每小時觀察患者意識狀態(tài)，記錄GCS評分。3月10日15:00GCS評分6分，18:00GCS評分7分（E2V2M3），3月11日8:00GCS評分8分（E3V2M3），意識狀態(tài)逐漸改善。氧療護(hù)理：給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，維持血氧飽和度在95%以上。3月10日16:00血氧飽和度升至96%，呼吸頻率降至20次/分。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑靜脈滴注甘露醇（20%甘露醇250ml，每6小時一次）、甘油果糖（250ml，每12小時一次）降低顱內(nèi)壓。用藥期間密切觀察患者尿量、腎功能變化，3月10日尿量為1800ml，3月11日腎功能檢查示尿素氮7.8mmol/L，肌酐105μmol/L，較入院時有所改善。（二）呼吸道護(hù)理翻身、叩背：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時配合叩背，從下往上、由外向內(nèi)，力度適中。3月10日16:00叩背后咳出少量白色黏痰。吸痰護(hù)理：當(dāng)患者出現(xiàn)痰鳴音、呼吸急促、血氧飽和度下降時，及時給予吸痰。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高流量吸氧。3月10日共吸痰4次，吸出較多白色黏痰，吸痰后血氧飽和度均回升至95%以上。氣道濕化：給予超聲霧化吸入，每日2次，每次20分鐘，藥物為生理鹽水20ml+氨溴索30mg，稀釋痰液，促進(jìn)排出。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)：3月10日20:00給予鼻飼管置入，開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力），初始速度20ml/h，無不適反應(yīng)，24小時后調(diào)整至50ml/h，3月12日調(diào)整至80ml/h。血糖監(jiān)測：每4小時監(jiān)測血糖一次，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量。3月10日血糖波動在10-13mmol/L，遵醫(yī)囑皮下注射胰島素，3月11日血糖控制在8-10mmol/L。營養(yǎng)指標(biāo)監(jiān)測：3月13日復(fù)查血清白蛋白32g/L，較入院時有所升高。（四）皮膚護(hù)理翻身護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行每2小時翻身一次，記錄翻身時間和體位。使用氣墊床，充氣適度，避免局部受壓。皮膚清潔：每日用溫水為患者擦浴2次，保持皮膚清潔干燥。及時更換污染的床單、衣物，保持床單位整潔。壓瘡預(yù)防：觀察骶尾部、足跟等受壓部位皮膚情況，3月12日發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚輕度發(fā)紅，立即增加翻身次數(shù)，局部涂抹賽膚潤，3月13日皮膚發(fā)紅消退。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理顱內(nèi)壓監(jiān)測：每4小時測量血壓、脈搏、呼吸，觀察瞳孔大小、對光反射。3月10日-3月13日患者血壓維持在140-150/80-90mmHg，脈搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射較前靈敏。感染預(yù)防：遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉（2g，每12小時一次）預(yù)防感染。每日口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔。定期更換尿管，每周2次，每日進(jìn)行膀胱沖洗1次，使用生理鹽水250ml。3月13日尿常規(guī)檢查示白細(xì)胞陰性，未發(fā)生尿路感染。深靜脈血栓預(yù)防：協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動活動，每2小時進(jìn)行一次，包括屈伸關(guān)節(jié)、按摩肌肉。使用氣壓治療，每日2次，每次30分鐘。3月13日雙下肢血管彩超檢查示未見明顯血栓形成。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）意識障礙改善情況患者入院時GCS評分6分，3月11日8分，3月13日10分（E3V3M4），意識狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）呼吸道通暢情況患者呼吸頻率從入院時的22次/分降至18-20次/分，血氧飽和度維持在95%以上，雙肺濕啰音減少，未發(fā)生嚴(yán)重肺部感染，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）營養(yǎng)狀況改善情況3月13日血清白蛋白32g/L，較入院時的30g/L有所升高，血糖控制在8-10mmol/L，營養(yǎng)狀況逐漸改善，但尚未達(dá)到35g/L的目標(biāo)，仍需繼續(xù)加強營養(yǎng)支持。（四）皮膚完整性情況患者住院期間未發(fā)生壓瘡，骶尾部皮膚發(fā)紅及時處理后消退，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況患者未發(fā)生顱內(nèi)壓增高、腦疝、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的成功經(jīng)驗密切觀察患者意識狀態(tài)和生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施，有效預(yù)防了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道護(hù)理措施，包括翻身、叩背、吸痰、氣道濕化等，保持了呼吸道通暢，改善了患者的氧合狀態(tài)。早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，根據(jù)患者情況調(diào)整營養(yǎng)方案，同時加強血糖監(jiān)測和控制，有助于改善患者的營養(yǎng)狀況。重視皮膚護(hù)理和并發(fā)癥預(yù)防，采取了一系列有效的預(yù)防措施，避免了壓瘡、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的問題與不足營養(yǎng)支持方面，患者血清白蛋白尚未達(dá)到目標(biāo)值，可能與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇和輸注速度有關(guān)，需要進(jìn)一步優(yōu)化營養(yǎng)方案。在肢體被動活動時，患者左側(cè)肢體肌力較低，活動難度較大，有時未能達(dá)到理想的活動效果，需要改進(jìn)活動方法。與患者家屬的溝通交流不夠充分，家屬對患者的病情和護(hù)理措施了解不夠深入，存在一定的焦慮情緒，需要加強與家屬的溝通，做好健康教育。（三）改進(jìn)措施營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師溝通，