胰腺癌梗阻性黃疸個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，65歲，退休工人，于202X年X月X日因“皮膚、鞏膜黃染1個月，伴上腹部隱痛1周”入院，入院科室為肝膽胰外科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片20mgbid，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，規(guī)律服用二甲雙胍緩釋片0.5gbid，血糖控制在空腹6.5-7.5mmol/L，餐后2小時8.5-10.0mmol/L。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。身高170cm，入院時體重60kg，BMI20.8kg/m2。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，呈進(jìn)行性加重，伴尿色加深（呈濃茶色），大便顏色變淺（呈陶土色），無發(fā)熱、惡心、嘔吐，未予重視。1周前出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間明顯，影響睡眠，無放射痛，偶有食欲下降，1個月內(nèi)體重減輕約5kg。為求進(jìn)一步診治來院，門診查肝功能示總膽紅素185.6μmol/L、直接膽紅素132.4μmol/L、間接膽紅素53.2μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）215U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）186U/L、堿性磷酸酶（ALP）380U/L、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）450U/L；腫瘤標(biāo)志物示CA19-91280U/ml、CEA8.5ng/ml；腹部超聲提示胰頭區(qū)低回聲結(jié)節(jié)（大小約3.5cm×2.8cm）、膽總管擴張（直徑約1.8cm）、肝內(nèi)膽管擴張，門診以“胰頭占位性病變伴梗阻性黃疸”收入院。（三）體格檢查入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮膚、鞏膜中度黃染，無肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（約4次/分）。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實驗室檢查：入院后血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L、中性粒細(xì)胞百分比65.2%、血紅蛋白125g/L、血小板230×10?/L；凝血功能示PT12.5s、APTT35.2s、INR1.05；空腹血糖7.2mmol/L，糖化血紅蛋白6.8%；腫瘤標(biāo)志物示CA19-91350U/ml、CEA9.2ng/ml、CA12535U/ml；入院第2天肝功能示總膽紅素192.3μmol/L、直接膽紅素138.5μmol/L、間接膽紅素53.8μmol/L、ALT220U/L、AST190U/L、ALP395U/L、GGT465U/L、白蛋白34g/L、總蛋白65g/L。影像學(xué)檢查：腹部增強CT示胰頭區(qū)可見一大小約3.8cm×3.0cm的低密度腫塊，邊界欠清，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延遲期強化程度低于正常胰腺組織，腫塊包繞腸系膜上血管起始部，膽總管下段受壓狹窄，膽總管全程擴張（直徑約1.9cm），肝內(nèi)膽管呈“軟藤樣”擴張，膽囊增大（大小約10cm×5cm），胰腺體尾部未見明顯異常，未見腹水征；MRCP示膽總管下段截斷，近端膽總管及肝內(nèi)膽管明顯擴張，胰管輕度擴張，胰頭區(qū)可見異常信號影，符合胰頭癌伴膽道梗阻表現(xiàn)；胃鏡示慢性非萎縮性胃炎，未見潰瘍及出血；心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，心影大小形態(tài)正常。病理檢查：超聲引導(dǎo)下胰頭腫塊穿刺活檢，病理結(jié)果提示胰腺導(dǎo)管腺癌（中分化），免疫組化示CK7（+）、CK19（+）、CEA（+）、CA19-9（+）、Ki-67指數(shù)約30%。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛與胰頭癌侵犯胰腺周圍神經(jīng)、膽道梗阻導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力增高有關(guān)。依據(jù)：患者主訴上腹部隱痛1周，呈持續(xù)性鈍痛，夜間明顯，NRS評分4-5分，影響睡眠。（二）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與梗阻性黃疸導(dǎo)致皮膚瘙癢、膽鹽沉積刺激皮膚有關(guān)。依據(jù)：患者全身皮膚黃染，主訴偶有皮膚瘙癢，存在搔抓傾向，腹部皮膚可見輕微搔抓痕跡。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、食欲下降、膽道梗阻導(dǎo)致消化酶分泌減少影響消化吸收有關(guān)。依據(jù)：患者1個月內(nèi)體重減輕5kg，BMI20.8kg/m2（接近消瘦標(biāo)準(zhǔn)），白蛋白34g/L（低于正常下限35g/L），主訴食欲下降，每餐進(jìn)食量較發(fā)病前減少約30%。（四）焦慮與對疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療效果及疼痛持續(xù)存在有關(guān)。依據(jù)：患者入院后頻繁詢問醫(yī)護(hù)人員“是不是癌癥”“能不能治好”，夜間入睡困難（除疼痛影響外，自述“想太多睡不著”），家屬反映患者情緒低落，對治療缺乏信心，焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮）。（五）潛在并發(fā)癥：膽道感染、上消化道出血、胰瘺、肝功能進(jìn)一步惡化依據(jù)：患者存在膽道梗阻，膽汁引流不暢易繼發(fā)細(xì)菌感染；胰頭癌可能侵犯胃腸道血管或腫瘤破潰導(dǎo)致上消化道出血；后續(xù)擬行ERCP+膽道支架植入術(shù)，存在胰瘺風(fēng)險；目前肝功能異常（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶升高），若膽道梗阻未及時解除，肝功能可能進(jìn)一步受損。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者疼痛得到有效控制，NRS評分降至3分以下，夜間睡眠時長達(dá)到6-7小時，無明顯疼痛困擾。患者皮膚瘙癢癥狀減輕，無新的搔抓痕跡，皮膚完整無破損?；颊呤秤兴纳?，每日進(jìn)食量較入院時增加10%-20%，體重?zé)o進(jìn)一步下降?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，夜間入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)?；颊呶窗l(fā)生膽道感染（體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比正常）、上消化道出血（無嘔血、黑便，血壓、心率穩(wěn)定），肝功能指標(biāo)（膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶）無進(jìn)一步升高。（二）長期目標(biāo)（入院2-4周，至出院前）患者疼痛持續(xù)控制在NRS評分3分以下，能耐受日常活動（如床邊行走、洗漱），睡眠質(zhì)量良好。患者皮膚黃染逐漸減輕，皮膚瘙癢癥狀完全消失，皮膚彈性良好，無破損、感染。患者營養(yǎng)狀況改善，白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加（1-2kg），BMI維持在21kg/m2以上，能正常進(jìn)食低脂、高蛋白飲食。患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至40分以下，對疾病及治療有正確認(rèn)知，能積極配合治療護(hù)理，情緒穩(wěn)定。患者順利完成ERCP+膽道支架植入術(shù)，未發(fā)生胰瘺、嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，肝功能恢復(fù)正常，掌握出院后自我護(hù)理知識（如皮膚護(hù)理、飲食禁忌、異常癥狀識別），順利出院。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-7天）1.疼痛護(hù)理（1）疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每4小時評估1次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解因素，同時評估睡眠質(zhì)量（入睡時間、睡眠時長、是否易醒）。入院時患者NRS評分5分，夜間因疼痛易醒，睡眠時長約4小時。（2）藥物干預(yù)：入院當(dāng)天遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮片（5mg/片）1片口服，每6小時1次（q6h），告知患者藥物服用時間及可能的不良反應(yīng)（如惡心、便秘），指導(dǎo)其出現(xiàn)疼痛加重時及時告知醫(yī)護(hù)人員。入院第2天，患者主訴服藥后疼痛緩解不明顯（NRS評分4分），夜間仍易醒，遵醫(yī)囑調(diào)整為嗎啡緩釋片10mg口服，每12小時1次（q12h），同時給予乳果糖口服液15ml口服，每日2次（bid），預(yù)防便秘。調(diào)整藥物后6小時評估，患者NRS評分降至3分，夜間入睡時間縮短至20分鐘，睡眠時長約5.5小時。（3）非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采取舒適體位（如半坐臥位、屈膝臥位），減輕腹部張力；每日上午、下午各進(jìn)行1次放松訓(xùn)練（每次15-20分鐘），指導(dǎo)其深呼吸（鼻深吸氣3秒、屏息1秒、口緩慢呼氣5秒）配合漸進(jìn)式肌肉放松（從腳部開始，依次收縮、放松各肌群）；夜間睡前協(xié)助溫水泡腳15分鐘，調(diào)節(jié)室溫至22-24℃、光線柔和，減少噪音，營造舒適睡眠環(huán)境。2.皮膚護(hù)理（1）皮膚評估：每日早晚各評估1次皮膚狀況，觀察皮膚黃染范圍（面部→頸部→軀干→四肢）、程度、彈性、濕度，有無瘙癢痕跡、抓痕、破損，記錄于護(hù)理記錄單。入院時患者全身皮膚中度黃染，腹部皮膚有輕微搔抓痕跡，無破損。（2）瘙癢緩解：遵醫(yī)囑給予熊去氧膽酸膠囊250mg口服，每日3次（tid），促進(jìn)膽汁排泄，減輕膽鹽沉積；指導(dǎo)患者修剪指甲至短而光滑，必要時佩戴棉質(zhì)手套，避免搔抓；每日用38-40℃溫水擦拭皮膚1-2次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，擦拭后涂抹維生素E乳膏保持皮膚滋潤（每日2次）；選擇寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免化纖、緊身衣物摩擦皮膚；室內(nèi)保持濕度50%-60%，避免干燥加重瘙癢。入院第3天，患者主訴皮膚瘙癢明顯減輕，無新的搔抓痕跡。3.營養(yǎng)護(hù)理（1）營養(yǎng)評估：入院當(dāng)天采用主觀全面評定法（SGA）評估，結(jié)合體重變化（1個月減輕8.3%）、食欲下降、白蛋白34g/L，評定為中度營養(yǎng)不良；計算每日所需熱量（60kg×25kcal/kg=1500kcal）、蛋白質(zhì)（60kg×1.2g/kg=72g）。（2）飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科醫(yī)師共同制定飲食計劃，指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、高蛋白、高維生素、易消化食物（如清蒸魚、雞蛋羹、豆腐、冬瓜、蘋果泥），避免油膩、辛辣、刺激性食物（油炸食品、辣椒、濃茶），每日5-6餐（少量多餐）。記錄每餐進(jìn)食量，入院第1-3天，患者每餐進(jìn)食量約100-150g，每日總進(jìn)食量約600-750g，未達(dá)目標(biāo)攝入量。（3）營養(yǎng)支持：因進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予腸外營養(yǎng)支持（復(fù)方氨基酸注射液18AA250ml+20%脂肪乳注射液250ml+10%葡萄糖注射液500ml，每日1次），同時補充維生素C2g、維生素B60.2g、氯化鉀3g。輸注時選擇粗直靜脈穿刺，每日更換輸液部位，用喜遼妥軟膏涂抹穿刺部位預(yù)防靜脈炎，密切觀察有無輸液反應(yīng)（發(fā)熱、寒戰(zhàn)）。入院第3天，患者無輸液反應(yīng)及靜脈炎發(fā)生。4.焦慮護(hù)理（1）心理評估：入院時SAS評分58分（中度焦慮），通過溝通了解患者焦慮原因：擔(dān)心疾病為癌癥、治療效果、治療費用及預(yù)后。（2）溝通與支持：每日與患者溝通2-3次（每次15-20分鐘），用通俗語言解釋病情（胰頭癌伴膽道梗阻，先緩解黃疸再評估手術(shù)可能性），介紹類似患者治療成功案例；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，耐心傾聽訴求；指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持；避免在患者面前討論負(fù)面信息。（3）睡眠改善：除疼痛干預(yù)外，指導(dǎo)患者規(guī)律作息（固定入睡、起床時間），睡前避免使用電子產(chǎn)品，可聽輕柔音樂；若入睡困難超30分鐘，給予安慰，必要時遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3.75mg口服。入院第3天，患者SAS評分降至52分（輕度焦慮），夜間入睡時間25分鐘，睡眠時長約6小時。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）膽道感染預(yù)防：每4小時測體溫1次（入院第1-7天體溫36.5-36.9℃，無發(fā)熱）；觀察有無腹痛加劇、寒戰(zhàn)、黃疸加重，每日觀察大便（陶土色）、尿色（濃茶色）變化；遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注（q12h），輸注時控制滴速40滴/分，觀察有無皮疹、惡心等不良反應(yīng)；每日用生理鹽水漱口2-3次，保持口腔清潔。（2）出血預(yù)防：每6小時測血壓、心率1次（血壓130-140/80-90mmHg，心率80-85次/分，穩(wěn)定）；觀察有無嘔血、黑便、便血，嘔吐物為胃內(nèi)容物（無咖啡色），大便為陶土色（無黑便）；指導(dǎo)患者避免進(jìn)食堅硬、粗糙食物（堅果、油炸食品），避免劇烈活動、用力咳嗽排便（防止腹壓增高）。（3）肝功能監(jiān)測：每日監(jiān)測肝功能指標(biāo)，入院第3天復(fù)查肝功能示總膽紅素188.5μmol/L、直接膽紅素135.2μmol/L、ALT210U/L、AST185U/L（較入院時略有下降）；遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注（每日1次）保護(hù)肝細(xì)胞，告知患者避免使用肝損傷藥物。（二）手術(shù)前后護(hù)理（入院第8-14天）1.術(shù)前準(zhǔn)備（入院第7-8天）（1）病情準(zhǔn)備：完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血功能、心電圖等），確認(rèn)無手術(shù)禁忌證；術(shù)前1天禁食12小時、禁水8小時，術(shù)前晚給予甘油灌腸劑110ml灌腸，清潔腸道；術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射（鎮(zhèn)靜）、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射（減少腺體分泌）。（2）心理準(zhǔn)備：向患者及家屬介紹ERCP+膽道支架植入術(shù)的目的（解除膽道梗阻、緩解黃疸）、過程、術(shù)中配合要點（如保持體位、避免咳嗽）及術(shù)后可能的不適（如腹脹、輕微腹痛），減輕其對手術(shù)的恐懼，患者術(shù)前SAS評分降至48分（無焦慮）。2.術(shù)后護(hù)理（入院第8-14天）（1）病情監(jiān)測：術(shù)后返回病房給予心電監(jiān)護(hù)，每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度（連續(xù)6小時），穩(wěn)定后改為每1小時1次（連續(xù)12小時），再改為每2小時1次（連續(xù)24小時）。術(shù)后1小時體溫37.2℃、脈搏85次/分、呼吸19次/分、血壓135/85mmHg、血氧飽和度98%；術(shù)后6小時體溫37.5℃（術(shù)后吸收熱），給予溫水擦浴后1小時降至37.1℃；術(shù)后24小時生命體征穩(wěn)定。（2）腹部癥狀觀察：觀察有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，術(shù)后患者上腹部輕微脹痛（NRS2分），告知為正常反應(yīng)；術(shù)后6小時出現(xiàn)輕微惡心（無嘔吐），遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺10mg肌內(nèi)注射，30分鐘后緩解；觀察腹部有無壓痛、反跳痛（無異常）。（3）引流管護(hù)理：術(shù)后留置鼻膽管1根，妥善固定（標(biāo)明名稱、留置時間），防止扭曲、受壓、脫落；觀察引流液顏色、性質(zhì)、量（術(shù)后第1天深黃色膽汁樣液體300ml，第2天淡黃色250ml，第3天淡黃色200ml）；每日用生理鹽水20ml沖洗鼻膽管1次（無菌操作，動作輕柔），記錄引流量，發(fā)現(xiàn)異常（量驟減/增多、血性/膿性）及時報告醫(yī)師。（4）疼痛與皮膚護(hù)理：術(shù)后上腹部脹痛（NRS2-3分），繼續(xù)給予嗎啡緩釋片10mg口服（q12h），配合舒適體位；術(shù)后第3天腹痛消失（NRS0分），遵醫(yī)囑停用嗎啡，改為氨酚羥考酮片1片口服（prn），術(shù)后第5天未再用藥。隨著膽道梗阻緩解，皮膚黃染逐漸減輕（術(shù)后第3天面部、頸部黃染消退，軀干、四肢減輕），尿色變淡黃色，大便變黃色；瘙癢癥狀消失，繼續(xù)保持皮膚清潔滋潤（無破損）。（5）營養(yǎng)護(hù)理：術(shù)后6小時禁食水，12小時無不適給予少量溫開水，24小時給予流質(zhì)飲食（米湯、稀藕粉，每次50-100ml，每日5-6次），48小時過渡到半流質(zhì)飲食（小米粥、雞蛋羹，每次100-150ml，每日5次），第5天過渡到軟食（軟米飯、清蒸魚）。術(shù)后第7天復(fù)查白蛋白35.5g/L，體重60.5kg（較入院增加0.5kg），停止腸外營養(yǎng)，完全經(jīng)口進(jìn)食。（6）并發(fā)癥預(yù)防：①胰瘺預(yù)防：觀察有無劇烈腹痛、發(fā)熱，術(shù)后第3天查引流液淀粉酶85U/L（正常）；遵醫(yī)囑給予奧曲肽0.1mg皮下注射（q8h，術(shù)后3天），抑制胰液分泌；②出血預(yù)防：觀察有無嘔血、黑便，鼻膽管引流液無血性，血壓心率穩(wěn)定，術(shù)后第5天復(fù)查血紅蛋白128g/L；③膽道感染預(yù)防：無發(fā)熱，引流液無膿性，遵醫(yī)囑使用頭孢哌酮舒巴坦鈉5天（停用后無感染）。（三）出院指導(dǎo)（入院第14天）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食低脂、高蛋白、易消化食物，避免油膩、辛辣、生冷食物，少量多餐，戒煙戒酒。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，避免搔抓，若出現(xiàn)黃疸復(fù)發(fā)、皮膚瘙癢及時就醫(yī)。疼痛管理：若出現(xiàn)腹痛（NRS≥3分），及時服用氨酚羥考酮片，若無法緩解及時就醫(yī)。復(fù)查計劃：術(shù)后1個月復(fù)查肝功能、腫瘤標(biāo)志物、腹部超聲，3個月復(fù)查腹部增強CT，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加劇、嘔血黑便等癥狀立即就醫(yī)。心理支持：保持心情舒暢，家屬多陪伴，必要時尋求心理醫(yī)生幫助。入院第14天，患者皮膚黃染基本消退，無疼痛、瘙癢，食欲良好，鼻膽管引流液約150ml/d（淡黃色），復(fù)查肝功能（總膽紅素35.2μmol/L、直接膽紅素20.5μmol/L、ALT65U/L、AST55U/L）及血常規(guī)、血糖均正常，遵醫(yī)囑拔除鼻膽管，準(zhǔn)予出院。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效疼痛管理：通過藥物（氨酚羥考酮→嗎啡緩釋片）與非藥物（放松訓(xùn)練、舒適體位）聯(lián)合干預(yù)，患者疼痛從NRS5分降至0分，睡眠質(zhì)量顯著改善，無鎮(zhèn)痛藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)（如呼吸抑制），出院時疼痛管理滿意度95分。皮膚護(hù)理：針對性采取溫水擦拭、潤膚、避免搔抓等措施，配合熊去氧膽酸治療，患者瘙癢癥狀完全消失，無皮膚破損，黃染隨膽道梗阻緩解消退，達(dá)成護(hù)理目標(biāo)。營養(yǎng)支持：從腸外營養(yǎng)過渡到完全經(jīng)口進(jìn)食，白蛋白升至正常范圍，體重略有增加，未發(fā)生營養(yǎng)不良相關(guān)并發(fā)癥（如水腫、感染），營養(yǎng)狀況改善。心理護(hù)理：通