一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，45歲，個(gè)體商戶，既往有2型糖尿病病史8年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制尚可，空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L之間。否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史?；颊哂形鼰熓?0年，每日吸煙10-15支，偶爾飲酒，每月飲酒1-2次，每次約50-100ml白酒。（二）病情發(fā)展患者于3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，疼痛程度較輕，VAS評(píng)分約3分，未予重視。近1周來，上腹部疼痛明顯加重，呈持續(xù)性絞痛，向腰背部放射，VAS評(píng)分升至7-8分，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，每日嘔吐3-4次，量約100-200ml。同時(shí)出現(xiàn)食欲明顯下降，近1周體重下降約3kg。為求進(jìn)一步診治，于2025年1月5日來我院就診，門診以“胰管結(jié)石”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。生化檢查：血清淀粉酶850U/L（參考值35-135U/L），脂肪酶1200U/L（參考值23-300U/L），總膽紅素25.6μmol/L（參考值5.1-19μmol/L），直接膽紅素8.5μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L（參考值0-40U/L），血糖9.8mmol/L（空腹，參考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L。影像學(xué)檢查：腹部超聲：胰腺體積增大，回聲不均勻，胰管擴(kuò)張，內(nèi)徑約0.8cm，內(nèi)可見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴聲影，較大者約1.2cm×0.8cm。腹部CT：胰腺實(shí)質(zhì)密度不均勻，胰管明顯擴(kuò)張，內(nèi)可見多發(fā)高密度結(jié)石影，較大者位于胰頭部，大小約1.3cm×0.9cm，胰腺周圍可見少量滲出。磁共振胰膽管造影（MRCP）：胰管全程擴(kuò)張，內(nèi)可見多發(fā)低信號(hào)充盈缺損，證實(shí)為胰管結(jié)石，較大結(jié)石位于胰頭部，阻塞胰管，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張明顯。（四）入院評(píng)估身體狀況：體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容。皮膚黏膜無黃染，彈性可。上腹部壓痛明顯，伴有肌緊張，無反跳痛，腸鳴音減弱，約2次/分。心理狀況：患者因疼痛劇烈、病情反復(fù)而感到焦慮、恐懼，擔(dān)心治療效果及預(yù)后，對(duì)手術(shù)治療存在顧慮。社會(huì)支持：患者家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，能積極配合治療和護(hù)理，但經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)治療費(fèi)用存在一定擔(dān)憂。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與胰管結(jié)石阻塞胰管、胰腺炎癥有關(guān)診斷依據(jù)：患者主訴上腹部持續(xù)性絞痛，向腰背部放射，VAS評(píng)分7-8分；上腹部壓痛明顯，伴有肌緊張。相關(guān)因素：胰管內(nèi)結(jié)石阻塞導(dǎo)致胰液排出受阻，胰管內(nèi)壓力升高，引發(fā)胰腺炎癥反應(yīng)，刺激腹膜及周圍神經(jīng)。（二）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲下降、嘔吐、消化吸收功能障礙有關(guān)診斷依據(jù)：患者近1周食欲明顯下降，伴有嘔吐，體重下降約3kg；血清白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），略低于正常。相關(guān)因素：疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少，嘔吐丟失大量消化液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，胰腺炎癥影響胰液分泌，導(dǎo)致消化吸收功能下降。（三）焦慮：與疼痛劇烈、病情反復(fù)、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神萎靡，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒，對(duì)治療和護(hù)理存在顧慮，睡眠質(zhì)量差。相關(guān)因素：疾病帶來的痛苦和不適，對(duì)陌生醫(yī)療環(huán)境的不適應(yīng)，對(duì)疾病預(yù)后的不確定性。（四）潛在并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫、膽道梗阻、糖尿病加重等診斷依據(jù)：患者目前存在胰腺炎癥，胰管結(jié)石未去除，存在并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)因素：胰管結(jié)石阻塞胰管，胰腺炎癥持續(xù)存在，易引發(fā)局部感染形成膿腫或假性囊腫；結(jié)石若阻塞膽道下端，可導(dǎo)致膽道梗阻；胰腺炎癥可能影響胰島功能，導(dǎo)致糖尿病加重。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)胰管結(jié)石的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)診斷依據(jù)：患者對(duì)自身疾病的相關(guān)知識(shí)了解甚少，多次詢問醫(yī)護(hù)人員關(guān)于疾病的治療和護(hù)理問題。相關(guān)因素：患者為個(gè)體商戶，平時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)關(guān)注較少，疾病突然發(fā)生，未能及時(shí)獲取相關(guān)信息。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)急性疼痛的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每4小時(shí)評(píng)估一次VAS評(píng)分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如哌替啶50-100mg肌內(nèi)注射，必要時(shí)每4-6小時(shí)重復(fù)使用，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如彎腰屈膝位，以減輕疼痛。給予腹部熱敷或按摩（炎癥急性期禁用），緩解平滑肌痙攣，減輕疼痛。創(chuàng)造安靜、舒適的病房環(huán)境，減少不良刺激，保證患者充足的休息。目標(biāo)：短期內(nèi)（48小時(shí)內(nèi)）患者疼痛VAS評(píng)分降至4分以下。長(zhǎng)期（出院前）患者疼痛得到有效控制，無劇烈疼痛發(fā)作。（二）針對(duì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：急性期遵醫(yī)囑禁食禁水，給予胃腸減壓，減少胰液分泌，減輕胰腺負(fù)擔(dān)。禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素及電解質(zhì)等，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。病情緩解后，逐漸恢復(fù)飲食，從流質(zhì)飲食開始，如米湯、果汁等，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食、軟食，避免進(jìn)食高脂肪、高蛋白、辛辣刺激性食物。監(jiān)測(cè)患者體重變化，每周測(cè)量一次體重；定期復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。指導(dǎo)患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽，促進(jìn)消化吸收。目標(biāo)：患者住院期間體重不再下降，出院時(shí)體重恢復(fù)至入院前水平或略有增加。血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在出院前恢復(fù)至正常范圍。（三）針對(duì)焦慮的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因和程度。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法、成功案例及護(hù)理要點(diǎn)，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽音樂、冥想等，緩解焦慮情緒。保持病房環(huán)境安靜、整潔、舒適，為患者提供良好的休息環(huán)境。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理?；颊咚哔|(zhì)量得到改善，每晚睡眠時(shí)間不少于6小時(shí)。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：密切觀察患者體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，若出現(xiàn)高熱（體溫超過38.5℃），及時(shí)通知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑給予降溫處理及抗感染治療。觀察患者腹部體征變化，如腹痛、腹脹是否加重，有無腹肌緊張、反跳痛等，若出現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察患者黃疸情況，如皮膚、鞏膜黃染是否加重，尿色是否加深，大便顏色是否變淺，定期監(jiān)測(cè)膽紅素水平。監(jiān)測(cè)患者血糖變化，每日測(cè)量空腹及餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物劑量，維持血糖在正常范圍內(nèi)。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔清潔，預(yù)防感染。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生胰腺膿腫、假性囊腫、膽道梗阻等并發(fā)癥?；颊哐强刂品€(wěn)定，無糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化的健康宣教計(jì)劃，根據(jù)患者的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言進(jìn)行講解。向患者介紹胰管結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法（如內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療等）、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施。發(fā)放健康宣教資料，如手冊(cè)、圖片等，供患者及家屬閱讀。定期對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)提問，了解其掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充講解未掌握的內(nèi)容。鼓勵(lì)患者及家屬提問，耐心解答其疑問。目標(biāo)：患者出院前能掌握胰管結(jié)石的基本知識(shí)、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)?；颊吣苷f出預(yù)防胰管結(jié)石復(fù)發(fā)的至少3項(xiàng)措施。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理入院后，立即對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，VAS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑給予哌替啶100mg肌內(nèi)注射，30分鐘后再次評(píng)估疼痛，VAS評(píng)分降至5分。之后每4小時(shí)評(píng)估一次疼痛，根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整止痛藥物劑量。第2天，患者疼痛VAS評(píng)分波動(dòng)在4-5分，遵醫(yī)囑改為哌替啶50mg肌內(nèi)注射，每6小時(shí)一次。第3天，疼痛進(jìn)一步緩解，VAS評(píng)分3-4分，停用哌替啶，改為口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)一次。指導(dǎo)患者采取彎腰屈膝位臥床休息，避免劇烈活動(dòng)。在患者疼痛緩解期，協(xié)助其變換體位，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)。保持病房安靜，光線柔和，溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，減少探視人員，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。與患者聊天，分散其注意力，減輕疼痛感受。（二）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理入院后第1-3天，患者處于急性期，遵醫(yī)囑禁食禁水，給予胃腸減壓，妥善固定胃管，保持引流通暢，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，每日引流液量約300-500ml，為淡黃色液體。禁食期間，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，每日輸入葡萄糖注射液、復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳劑、維生素C注射液、維生素B6注射液及氯化鉀注射液等，保證每日熱量供應(yīng)約2000kcal。密切觀察患者有無靜脈輸液反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等，及時(shí)處理。入院第4天，患者腹痛明顯緩解，VAS評(píng)分3分，血清淀粉酶降至350U/L，遵醫(yī)囑拔除胃管，開始進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，如米湯，每次50-100ml，每日5-6次。觀察患者進(jìn)食后有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，若出現(xiàn)不適，及時(shí)停止進(jìn)食并通知醫(yī)生。入院第5-7天，患者進(jìn)食流質(zhì)飲食后無不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，仍少量多餐。指導(dǎo)患者避免進(jìn)食油膩、辛辣刺激性食物。入院第8天起，患者逐漸過渡到軟食，如米飯、蔬菜、瘦肉等，繼續(xù)堅(jiān)持少量多餐原則。每周測(cè)量一次體重，入院第7天測(cè)量體重為58kg，較入院時(shí)（55kg）增加3kg。定期復(fù)查血清白蛋白，入院第10天血清白蛋白升至36g/L，恢復(fù)正常。（三）心理護(hù)理入院后，主動(dòng)與患者溝通，了解其內(nèi)心感受?；颊弑硎疽蛱弁磩×仪覔?dān)心手術(shù)效果而感到焦慮不安。耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵(lì)，告訴患者胰管結(jié)石是可以治療的，目前的治療方案是經(jīng)過醫(yī)生精心制定的，讓其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者詳細(xì)介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方法、手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)，邀請(qǐng)同病房康復(fù)較好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，減輕其對(duì)手術(shù)的恐懼。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，與患者聊天，分散其注意力，給予情感支持。告知家屬患者的心理狀態(tài)對(duì)疾病的恢復(fù)很重要，讓家屬配合醫(yī)護(hù)人員做好患者的心理疏導(dǎo)工作。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽舒緩的音樂等。每天定時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，每次15-20分鐘。經(jīng)過護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療和護(hù)理，睡眠質(zhì)量也得到改善，每晚睡眠時(shí)間可達(dá)7-8小時(shí)。（四）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，患者入院第1天體溫37.8℃，第2天降至37.2℃，之后體溫維持在正常范圍（36.3-37.2℃），未出現(xiàn)高熱。腹部體征觀察：密切觀察患者腹痛、腹脹情況，每2小時(shí)檢查一次腹部體征。患者入院后腹痛逐漸緩解，未出現(xiàn)腹痛加重、腹肌緊張、反跳痛等情況。黃疸觀察：觀察患者皮膚、鞏膜黃染情況，每日觀察尿色和大便顏色。患者入院時(shí)皮膚、鞏膜無明顯黃染，住院期間也未出現(xiàn)黃染加重情況，尿色和大便顏色正常。定期監(jiān)測(cè)膽紅素水平，入院第7天總膽紅素降至19.2μmol/L，直接膽紅素降至6.2μmol/L，恢復(fù)正常。血糖監(jiān)測(cè)：每日測(cè)量空腹及餐后2小時(shí)血糖，患者入院時(shí)空腹血糖9.8mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整二甲雙胍緩釋片劑量為0.85g，每日2次。之后血糖逐漸下降，入院第3天空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至10.2mmol/L，第7天空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，控制在理想范圍。感染預(yù)防：指導(dǎo)患者保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口；協(xié)助患者翻身、叩背，鼓勵(lì)有效咳嗽，預(yù)防肺部感染；保持會(huì)陰部清潔，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生感染。（五）健康宣教入院后第2天，開始對(duì)患者進(jìn)行健康宣教。首先向患者介紹胰管結(jié)石的病因，如長(zhǎng)期飲酒、吸煙、慢性胰腺炎等，告知患者其患病可能與吸煙、慢性胰腺炎有關(guān)，建議其戒煙戒酒。向患者講解胰管結(jié)石的治療方法，包括內(nèi)鏡取石、體外沖擊波碎石、手術(shù)治療等，告知患者其目前適合內(nèi)鏡取石治療，并介紹內(nèi)鏡取石的過程、優(yōu)點(diǎn)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。指導(dǎo)患者術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，如術(shù)后臥床休息、飲食注意事項(xiàng)、傷口護(hù)理等。告知患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)輕微腹痛、惡心等不適，屬于正?，F(xiàn)象，若癥狀加重應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。向患者介紹預(yù)防胰管結(jié)石復(fù)發(fā)的措施，如規(guī)律飲食，避免暴飲暴食，少吃高脂肪、高蛋白食物；戒煙戒酒；積極治療慢性胰腺炎等基礎(chǔ)疾??；定期復(fù)查，每年進(jìn)行一次腹部超聲或CT檢查。發(fā)放健康宣教手冊(cè)，供患者及家屬閱讀。每周對(duì)患者進(jìn)行一次知識(shí)提問，了解其掌握情況，對(duì)未掌握的內(nèi)容進(jìn)行再次講解。出院前，患者能正確說出胰管結(jié)石的病因、治療方法及護(hù)理要點(diǎn)，并能說出預(yù)防復(fù)發(fā)的3項(xiàng)措施，如戒煙戒酒、規(guī)律飲食、定期復(fù)查。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評(píng)價(jià)疼痛評(píng)分變化：患者入院時(shí)VAS評(píng)分8分，入院后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分降至4分以下，達(dá)到短期目標(biāo)。出院時(shí)VAS評(píng)分1分，無劇烈疼痛發(fā)作，達(dá)到長(zhǎng)期目標(biāo)。止痛藥物使用情況：入院第1天使用哌替啶100mg肌內(nèi)注射，第2天改為哌替啶50mg肌內(nèi)注射，每6小時(shí)一次，第3天改為口服布洛芬緩釋膠囊，之后逐漸減量至停藥。患者對(duì)止痛藥物耐受良好，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（二）營(yíng)養(yǎng)狀況改善效果評(píng)價(jià)體重變化：患者入院時(shí)體重55kg，出院時(shí)體重58kg，體重增加3kg，達(dá)到體重不再下降且有所增加的目標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化：入院時(shí)血清白蛋白32g/L，出院時(shí)升至36g/L，恢復(fù)正常，達(dá)到營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)恢復(fù)正常的目標(biāo)。飲食恢復(fù)情況：患者從禁食禁水逐漸過渡到正常軟食，進(jìn)食后無腹痛、腹脹等不適，飲食恢復(fù)順利。（三）焦慮情緒改善效果評(píng)價(jià)焦慮評(píng)分：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者入院時(shí)和出院時(shí)進(jìn)行評(píng)分，入院時(shí)SAS評(píng)分65分（中度焦慮），出院時(shí)SAS評(píng)分42分（無焦慮），患者焦慮情緒明顯緩解，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。睡眠質(zhì)量：患者入院時(shí)每晚睡眠時(shí)間約4小時(shí)，出院時(shí)每晚睡眠時(shí)間可達(dá)7-8小時(shí)，睡眠質(zhì)量得到明顯改善。（四）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)體溫：住院期間患者體溫始終維持在正常范圍，未出現(xiàn)高熱，無感染跡象。腹部體征：患者腹痛逐漸緩解，未出現(xiàn)腹肌緊張、反跳痛等腹膜炎體征，無胰腺膿腫、假性囊腫等并發(fā)癥發(fā)生。黃疸：患者皮膚、鞏膜無黃染加重，膽紅素水平逐漸恢復(fù)正常，無膽道梗阻發(fā)生。血糖：患者血糖逐漸控制在正常范圍，無糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生。（五）知識(shí)掌握情況評(píng)價(jià)通過提問方式對(duì)患者出院前的知識(shí)掌握情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，患者能正確回答胰管結(jié)石的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)等問題，并能說出預(yù)防復(fù)發(fā)的3項(xiàng)以上措施，知識(shí)掌握情況良好，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點(diǎn)疼痛護(hù)理及時(shí)有效：通過密切觀察疼痛變化，及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量和種類，患者疼痛得到快速緩解，提高了患者的舒適度。營(yíng)養(yǎng)支