肝硬化護理教學查房

教學查房的目的１、通過本病例了解肝硬化的相關(guān)知識點２、護理評估和診斷３、護理措施４、評價病情介紹

護理查體肝硬化的概論

肝硬化是一種常見的慢性肝病，因一種或多種病因長期或反復作用于肝臟而造成的慢性進行性彌漫性肝病。病理特點為廣泛的肝細胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、功能性腎衰和原發(fā)性肝癌等嚴重并發(fā)癥。病因病毒性肝炎：主要為乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。（在我國較為常見）此病人有乙肝病史10余年。日本血吸蟲病：蟲卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，導致竇前性門靜脈高壓。乙醇中毒：長期大量飲酒而引起乙醇性肝炎，繼而可發(fā)展為肝硬化。此病人無飲酒史。肝靜脈回流受阻：慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈阻塞綜合征、肝小靜脈閉塞病等引起肝臟長期淤血缺氧。病因膽汁淤積：持續(xù)肝內(nèi)淤膽或肝外膽管阻塞時，高濃度膽酸和膽紅素可損傷肝細胞。工業(yè)毒物和藥物：長期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用雙蠟酚汀、甲基多巴、異煙肼等可引起中毒性或藥物性肝炎而演變?yōu)楦斡不?。代謝障礙及營養(yǎng)障礙：先天性酶缺陷疾病，致使某些藥物不能被正常代謝而沉積在肝臟。免疫紊亂：可致自身免疫性肝炎，進而發(fā)展為肝硬化。非酒精性脂肪性肝炎：隨著肥胖的流行，非酒精性脂肪性肝炎的發(fā)病率日益升高。臨床表現(xiàn)

本病起病通常較隱匿，多數(shù)病程發(fā)展緩慢，可潛伏3~5年甚至10年以上而無癥狀。少數(shù)因短期大片肝壞死引起者則發(fā)展較迅速，可在3~6個月內(nèi)形成肝硬化。根據(jù)肝硬化的臨床表現(xiàn)可將肝硬化分為肝功能代償期和肝功能失代償期，但兩期界限常不清楚。肝功能代償期

] 肝功能代償期癥狀較輕，缺乏特異性。主要表現(xiàn)為：乏力、食欲減退、惡心、腹脹不適、上腹隱痛及腹瀉等。其中乏力和食欲減退出現(xiàn)較早且較突出。上述癥狀常間歇發(fā)生，勞累時出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后可緩解。病人肝臟可輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬，無或僅有輕度壓痛。脾臟可輕度或中等度腫大。肝功能檢查多正?；騼H輕度異常。肝功能失代償期肝功能失代償期的癥狀顯著。病人主要有肝功能減退和門脈高壓兩大臨床癥狀。肝功能減退的臨床表現(xiàn) (1)全身癥狀和體征：病人一般情況和營養(yǎng)狀況較差，表現(xiàn)為消瘦乏力、精神不振、衰弱無力。體檢可見皮膚干枯，面色暗無光澤，即所謂“肝病面容”；可有不規(guī)則發(fā)熱、夜盲及浮腫。

該患者出現(xiàn)消瘦乏力、食欲不振，無明顯“肝病面容”，無浮腫。肝功能減退的臨床表現(xiàn)（2）消化道癥狀：病人進食明顯減少，嚴重者可不思飲食。進食后常有上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等癥狀。該患者在我院就診時已出現(xiàn)惡心、食欲下降、全身乏力。無嘔血。肝功能減退的臨床表現(xiàn)（3）出血傾向和貧血：由于Vc缺乏、Vk利用障礙及體內(nèi)某些毒素的作用，常有毛細血管脆性增加。同時由于脾功能亢進引起血小板減少，以及肝功能減退，肝臟合成凝血因子減少，因而容易出血。常表現(xiàn)為牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜和胃腸出血等。病人常有不同程度貧血，系由于營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、脾功能亢進和胃腸出血所引起。該患者自確診為肝硬化以來，每次就診均有消化道出血。肝功能減退的臨床表現(xiàn)（4）內(nèi)分泌與代謝失調(diào)：臨床上男性病人常有性功能減退、陽痿、睪丸萎縮、胡須及體毛減少和乳房發(fā)育。女性病人則有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕癥等表現(xiàn)。此外，病人面部、頸、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)紅色蜘蛛痣和（或）毛細血管擴張；在手掌大魚際肌、小魚際肌和指端出現(xiàn)紅斑（肝掌）。該患者無肝掌和蜘蛛痣等明顯表現(xiàn)。門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)（1）脾腫大：脾臟因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，部分可達臍下。晚期脾腫大常伴有白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。該患者在我院B超檢查提示脾I度腫大。門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立和開放：食管和胃底靜脈曲張腹壁靜脈曲張痔靜脈曲張該患者在2年前在我院及文山州醫(yī)院胃鏡檢查提示食管和胃底靜脈曲張。門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)腹水：是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)。門靜脈壓力增高低白蛋白血癥肝淋巴液生成過多繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加有效循環(huán)血容量不足腹水出現(xiàn)前常有腹脹，大量腹水使腹部膨隆、腹壁繃緊發(fā)亮，狀如蛙腹，病人行走困難，有時橫膈顯著抬高，出現(xiàn)端坐呼吸和臍疝。部分病人伴有胸水，多見于右側(cè)面，系腹水通過膈淋巴管或裂隙進入胸腔所致。該患者這次住院腹水不明顯。并發(fā)癥1.上消化道出血：為本病最常見的并發(fā)癥，其表現(xiàn)為大量嘔血或黑便，出血量大時可引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，在血壓穩(wěn)定、出血暫停時內(nèi)鏡檢查可以確診。病死率很高。該患者已出現(xiàn)上消化道出血的并發(fā)癥。并發(fā)癥2.肝性腦?。簽楸静∽顕乐氐牟l(fā)癥，也是最常見的死亡原因，主要臨床表現(xiàn)為性格行為異常、意識障礙、昏迷。該患者未出現(xiàn)肝性腦病并發(fā)癥。并發(fā)癥3.感染：肝硬化病人抵抗力低下，常并發(fā)細菌感染，如肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎。該患者未出現(xiàn)感染。并發(fā)癥4.功能性腎衰竭：又稱肝腎綜合癥。其特征為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，而腎卻無重要病理改變。該患者未出現(xiàn)功能性腎衰竭。并發(fā)癥5、原發(fā)性肝癌：肝硬化特別是病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化發(fā)生肝細胞癌的危險性明顯增高。血清甲胎蛋白升高及B超提示肝占位性病變時應(yīng)高度懷疑，CT可確診。該患者未并發(fā)原發(fā)性肝癌。并發(fā)癥6、電解質(zhì)和酸堿失衡：（1）低鈉血癥：長期鈉攝入不足、長期利尿或大量放腹水導致鈉丟失等。（2）低鉀、低氯血癥與代謝性堿中毒：鉀攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖液等均可促使或加重血鉀和血氯降低。（3）酸堿平衡紊亂：呼吸性或代謝性堿中毒較常見。該患者未出現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿失衡。實驗室及其他檢查1.血象：代償期多正常。脾功能亢進時白細胞和血小板計數(shù)均減少。此患者入院急查WBC正常，RBC2.88*10^9/L，HB74g/L.2.尿常規(guī)：代償期一般無變化。有黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加，有時可見到蛋白、管型和血尿。此病人尿常規(guī)正常。3.肝功能試驗：代償期肝功能試驗大多正常或輕度異常，失代償期則多有較顯著的異常變化，且其異常程度往往與肝臟的儲備功能減退程度有關(guān)。此病人肝功能變化不明顯。4.免疫功能檢查：乙、丙、丁病毒性肝炎血清標記物檢查有助于分析肝硬化病因；甲胎蛋白升高提示合并肝細胞癌。此病人未做此項檢查。實驗室及其他檢查5.腹水檢查：一般為漏出液。原有腹水迅速增加原因未明者及疑似合并自發(fā)性細菌性腹膜炎者應(yīng)做腹腔穿刺，抽腹水做常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)及細胞學檢查。此病人無明顯腹水，未做此項檢查。6.影像學檢查：腹部B超可提示肝硬化，但不能作為確診依據(jù)；CT對肝硬化的診斷價值與B超相似，若診斷仍有疑問者，可配合MRI檢查。此病人曾多次到我院就診，B超提示肝硬化，脾臟I度腫大。7.內(nèi)鏡檢查：此病人2年前在我院及州醫(yī)院檢查提示食管胃底靜脈曲張。8.肝穿刺活組織檢查：具有確診價值。9.腹腔鏡檢查：能直接觀察肝、脾等腹腔臟器及組織。診斷要點有病毒性肝炎、血吸蟲病、長期飲酒等有關(guān)病史。該患者有乙肝病史10余年，無飲酒史。存在肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)。該患者存在此類表現(xiàn)。體檢肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感。該患者體檢時未發(fā)現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。肝功能試驗常有陽性發(fā)現(xiàn)。該患者肝功能試驗有陽性發(fā)現(xiàn)。肝活組織檢查見假小葉形成。該患者未進行此項檢查。以上五點可診斷肝硬化。治療要點早期診斷，加強病因及一般治療。改善肝功能，防治并發(fā)癥：（1）藥物治療：一般使用保肝藥，但不宜濫用和長期使用，以免增加肝臟負擔。應(yīng)以少用藥、用必需藥為原則。（2）腹水的治療：限制鈉、水攝入。增加鈉、水的排出。提高血漿膠體滲透壓。腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水較有效的方法。減少腹水生成和增加其出路經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）（3）手術(shù)治療護理評估病史評估詳細詢問病史，了解有關(guān)誘發(fā)因素，患者營養(yǎng)狀況，有否腹脹、尿少的表現(xiàn)。身體狀況：精神、營養(yǎng)、皮膚粘膜、腹部體征等。實驗室及輔助檢查心里和社會支持肝硬化護理診斷體液不足：與消化道出血、使用利尿劑、厭食有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與長期消化道出血，門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)?；顒訜o耐力：與消化道出血、食欲減退有關(guān)。皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、皮膚干燥、長期臥床有關(guān)。肝硬化護理診斷潛在并發(fā)癥：肝性腦病預(yù)感性悲哀：與擔心預(yù)后和經(jīng)濟負擔有關(guān)知識缺乏：缺乏相關(guān)疾病知識有感染的危險：與機體抵抗力低下，門靜脈側(cè)枝循環(huán)開放有關(guān)護理措施----體液不足護理目標：保證體液攝入充足，病人表現(xiàn)為體液平衡，無脫水征。護理措施：1、遵醫(yī)囑靜脈補液。2、遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標及生命體征的變化。3、準確記錄24小時出入量。4、觀察皮膚的彈性、粘膜濕度及末梢循環(huán)。5、腹瀉、嘔吐病人保證液體入量，維持水電解質(zhì)平衡。護理措施----營養(yǎng)失調(diào)

護理目標：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡。護理措施：指導病人飲食：以高熱量、高蛋白、少鹽、維生素豐富且易消化的食物為宜?；颊邽槭彻芪傅嘴o脈曲張，須進軟質(zhì)飲食如菜泥、肉末等，進餐時宜細嚼慢咽，禁食帶刺、骨及粗糙、焦脆食物以及辛辣調(diào)味品。藥物磨成粉末后服用，以免引起曲張的食管胃底靜脈破裂出血。戒煙、戒酒。生活護理：安排患者在舒適的環(huán)境中，以增加食欲，增加進食量?？谇蛔o理：告知家屬每次在給患者進食前，給予漱口，以促進食欲。多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。限制鈉水的攝入，每日進水量限制在1000ml左右，如有低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml左右。高鈉食物:咸肉、醬菜、醬油等，低鈉食物：糧谷類、瓜茄類、水果類等。護理措施----活動無耐力護理目標：患者能夠遵循休息和活動計劃，活動耐力增加。護理措施：囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠，調(diào)節(jié)室溫，整理床單元，營造舒適環(huán)境，提供更佳的睡眠環(huán)境。協(xié)助病人日?；净顒?。與病人一起制定活動計劃，注意循序漸進，適應(yīng)個體活動量，以病人能耐受為主。護理措施----有皮膚完整性受損的危險護理目標：皮膚、粘膜無破損、感染，瘙癢減輕或消失。護理措施：長期臥床病人因皮膚受壓，抵抗力弱，如伴腹水更易發(fā)生皮膚破損，繼發(fā)感染和褥瘡，故應(yīng)加強皮膚護理：1、保持皮膚清潔，每日用溫水擦浴，避免用力搓拭，擦浴時避免水溫過高或使用有刺激性的肥皂或沐浴液，注意全身皮膚、粘膜的保護，女病人注意會陰部的清潔，男病人如果陰囊水腫明顯時用紗布托起，防破潰。2、協(xié)助病人晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者做好口腔護理，口唇干燥者涂石蠟油保護。3、保持床單及衣服整潔。4、對嚴重瘙癢病人要及時修剪指甲，以防搔傷皮膚。5、遵醫(yī)囑補充人血白蛋白。護理措施----現(xiàn)存及潛在并發(fā)癥護理目標：患者出血停止，無其他并發(fā)癥發(fā)生。護理措施:1、上消化道出血是導致患者死亡的重要原因之一，上消化道大出血期間患者要絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，清除口腔內(nèi)積血，預(yù)防口腔感染；做好皮膚護理，保持皮膚清潔、干燥，經(jīng)常更換臥位，應(yīng)按時為患者翻身，最長不超過4小時，對大小便失禁者尤應(yīng)注意保持皮膚及床褥干燥，按摩骨突出部位，促進局部血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡的發(fā)生，出現(xiàn)嘔血、黑便時，應(yīng)禁食24-72小時，待病情穩(wěn)定、少量出血且無嘔血癥狀可給予溫涼流質(zhì)飲食，逐漸改為低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白易消化的半流質(zhì)飲食。飲食宜少量多餐，不宜過飽。護理措施----現(xiàn)存及潛在并發(fā)癥2、遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神智，監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容等指標。準確記錄出入量，保持尿量大于30ml/h。注意癥狀體征的觀察，如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚及四肢濕冷提示微循環(huán)血液灌注不足。3、密切觀察病人嘔吐物及排泄物的情況，如出現(xiàn)下列跡象，提示有活動性出血或再次出血：①反復嘔血、甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色·。②黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進。③紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。④在補液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑤周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓下降。遇到這種情況最好有專人陪護，做好安全防護措施，做好消毒隔離防止交叉感染。護理措施----現(xiàn)存及潛在并發(fā)癥4、配合醫(yī)師迅速、準確地實施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。5、肝性腦病是肝硬化腹水最嚴重的并發(fā)癥，死亡率極高?；颊邞?yīng)保持大便通暢，遵醫(yī)囑使用導瀉藥，如開塞露，減少腸內(nèi)毒素的吸收。護理措施----焦慮護理目標：患者情緒穩(wěn)定，能正確面對疾病，積極配合治療。護理措施：1、耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵患者，消除患者心里顧慮，保持心情舒暢，將使病情進展緩慢甚至病變趨于靜止，從而幫助病人戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。2、經(jīng)常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，增加與病人交談時間，一起討論其可能面對的問