終末期患者營養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)評估與方案調(diào)整策略演講人01終末期患者營養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)評估與方案調(diào)整策略02引言：終末期患者營養(yǎng)支持的特殊性與動(dòng)態(tài)管理的必要性03動(dòng)態(tài)評估：終末期患者營養(yǎng)支持的“導(dǎo)航系統(tǒng)”04方案調(diào)整：終末期患者營養(yǎng)支持的“精準(zhǔn)化路徑”05多學(xué)科協(xié)作：終末期營養(yǎng)支持的“團(tuán)隊(duì)保障”06總結(jié)：動(dòng)態(tài)評估與調(diào)整——終末期營養(yǎng)支持的“靈魂”目錄01終末期患者營養(yǎng)支持的動(dòng)態(tài)評估與方案調(diào)整策略02引言：終末期患者營養(yǎng)支持的特殊性與動(dòng)態(tài)管理的必要性引言：終末期患者營養(yǎng)支持的特殊性與動(dòng)態(tài)管理的必要性在臨床實(shí)踐中，終末期患者的營養(yǎng)支持始終是充滿挑戰(zhàn)與人文關(guān)懷的領(lǐng)域。不同于其他疾病狀態(tài)，終末期患者的生理功能逐漸衰退，代謝紊亂加劇，且常合并多器官功能障礙、惡液質(zhì)、心理社會(huì)適應(yīng)障礙等復(fù)雜問題。此時(shí)，營養(yǎng)支持的目標(biāo)已從“糾正營養(yǎng)不良、改善臨床結(jié)局”轉(zhuǎn)向“緩解癥狀、提升生活質(zhì)量、維護(hù)患者尊嚴(yán)”。然而，臨床中常存在兩種極端：部分家屬因“希望延長生命”而過度營養(yǎng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉、誤吸等不良反應(yīng)；另一部分則因“認(rèn)為營養(yǎng)無意義”而過早放棄，使患者在饑餓、虛弱中度過最后時(shí)光。這兩種誤區(qū)均源于對終末期患者營養(yǎng)需求動(dòng)態(tài)變化的認(rèn)識(shí)不足。我曾接診一位晚期胰腺癌患者，入院時(shí)BMI16.5kg/m2，血清白蛋白28g/L，家屬強(qiáng)烈要求“不惜一切代價(jià)補(bǔ)充營養(yǎng)”。初期予以高熱量腸內(nèi)營養(yǎng)，患者卻頻繁嘔吐、腹痛，后結(jié)合癥狀評估與代謝監(jiān)測，調(diào)整為小劑量、緩釋型營養(yǎng)配方，引言：終末期患者營養(yǎng)支持的特殊性與動(dòng)態(tài)管理的必要性并聯(lián)合鎮(zhèn)痛、止吐治療，患者最終能少量經(jīng)口進(jìn)食，生活質(zhì)量評分（QOL）從最初的30分提升至50分，離世前未表現(xiàn)出明顯痛苦。這一案例深刻揭示：終末期患者的營養(yǎng)支持絕非“一成不變的計(jì)劃”，而需基于動(dòng)態(tài)評估的“個(gè)體化、階段化調(diào)整”。本文將從動(dòng)態(tài)評估的核心維度、方案調(diào)整的關(guān)鍵策略及多學(xué)科協(xié)作模式三方面，系統(tǒng)闡述終末期患者營養(yǎng)支持的精細(xì)化實(shí)踐路徑。03動(dòng)態(tài)評估：終末期患者營養(yǎng)支持的“導(dǎo)航系統(tǒng)”動(dòng)態(tài)評估：終末期患者營養(yǎng)支持的“導(dǎo)航系統(tǒng)”動(dòng)態(tài)評估是營養(yǎng)支持方案調(diào)整的基礎(chǔ)，其核心在于“全程監(jiān)測、多維評估、及時(shí)反饋”。終末期患者的病情變化迅速，昨日適用的營養(yǎng)方案可能在今日因新發(fā)癥狀、器官功能惡化而失效。因此，評估需覆蓋生理、心理、社會(huì)及疾病進(jìn)展四大維度，并貫穿從入院到臨終的全過程。評估原則：以“患者為中心”的動(dòng)態(tài)性、個(gè)體化動(dòng)態(tài)性原則終末期患者的營養(yǎng)需求隨疾病進(jìn)展呈“波動(dòng)性變化”：早期可能因腫瘤消耗、消化障礙表現(xiàn)為高分解代謝；中期因食欲減退、治療副作用出現(xiàn)攝入不足；晚期則因多器官衰竭、代謝低下轉(zhuǎn)為“低需求狀態(tài)”。因此，評估需設(shè)定“時(shí)間節(jié)點(diǎn)”：入院初始評估后，每周至少1次常規(guī)評估，當(dāng)出現(xiàn)以下情況需即時(shí)評估：①新發(fā)或加重惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀；②體重1周內(nèi)下降＞2%；③Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS）下降＞20分；④出現(xiàn)感染、出血、器官功能衰竭等急性事件。評估原則：以“患者為中心”的動(dòng)態(tài)性、個(gè)體化個(gè)體化原則評估需結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病、腫瘤類型、既往治療史及個(gè)人意愿。如肺癌晚期伴呼吸衰竭患者，需限制碳水化合物攝入（避免CO?生成過多加重呼吸負(fù)擔(dān)）；肝癌合并肝硬化患者，需調(diào)整支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例；而老年癡呆患者，則需重點(diǎn)評估吞咽功能而非單純實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。評估原則：以“患者為中心”的動(dòng)態(tài)性、個(gè)體化多維度原則營養(yǎng)評估絕非“實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)堆砌”，需整合主觀感受（患者食欲、口味變化）、客觀指標(biāo)（體重、人體測量）、功能狀態(tài)（活動(dòng)能力、吞咽功能）及心理社會(huì)因素（抑郁情緒、家庭支持），形成“全景式評估”。評估內(nèi)容：四大維度的系統(tǒng)性解析1基礎(chǔ)指標(biāo)監(jiān)測-體重與體重變化：是最直觀的營養(yǎng)評估指標(biāo)，需計(jì)算“理想體重百分比”（%）=實(shí)際體重/理想體重×100%。終末期患者若1個(gè)月內(nèi)體重下降＞5%，或3個(gè)月內(nèi)下降＞10%，提示重度營養(yǎng)不良。但需注意，合并腹水、水腫時(shí)體重可能假性正常，需結(jié)合“校正體重”（理想體重+0.25×（實(shí)際體重-理想體重））。-人體測量學(xué)：三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）可反映脂肪儲(chǔ)備與肌肉量。終末期患者因肌肉消耗為主，AMC較TSF更具意義（男性AMC＜22cm、女性＜17cm提示肌肉減少）。-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）是傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)，但終末期患者因肝腎功能不全、炎癥反應(yīng)，常出現(xiàn)“低蛋白血癥”非營養(yǎng)不良（如腫瘤相關(guān)炎癥因子抑制白蛋白合成）。因此，需結(jié)合C反應(yīng)蛋白（CRP）判斷：若CRP＞10mg/L，ALB＜30g/L可能為“炎癥性低蛋白”，而非單純營養(yǎng)缺乏。評估內(nèi)容：四大維度的系統(tǒng)性解析2代謝與功能評估-靜息能量消耗（REE）：終末期患者REE可高于基礎(chǔ)值30%（高代謝狀態(tài)，如晚期腫瘤），或低于基礎(chǔ)值20%（低代謝狀態(tài)，如多器官衰竭）。推薦使用“間接測熱法”精準(zhǔn)測量，若無條件，可采用H-B公式計(jì)算：男性REE=66.47+13.75×體重（kg）+5.00×身高（cm）-6.75×年齡；女性REE=65.51+9.56×體重（kg）+1.85×身高（cm）-4.68×年齡，再根據(jù)疾病活動(dòng)度調(diào)整（高代謝×1.3，低代謝×0.8）。-吞咽功能：采用“洼田飲水試驗(yàn)”評估：患者喝30ml溫水，觀察有無嗆咳、分次吞咽、嗆咳后能否咳嗽排出。Ⅰ級（1次喝完，無嗆咳）可經(jīng)口進(jìn)食；Ⅱ級（分2次以上喝完，有嗆咳）需軟食或糊狀飲食；Ⅲ-Ⅴ級（嗆咳明顯或無法喝完）需管飼或靜脈營養(yǎng)。評估內(nèi)容：四大維度的系統(tǒng)性解析2代謝與功能評估-胃腸功能：評估胃排空時(shí)間（如胃超聲下觀察胃竇收縮頻率）、腸道吸收功能（糞脂測定、D-木糖吸收試驗(yàn)），終末期患者常出現(xiàn)“胃輕癱”“腸道菌群失調(diào)”，影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性。評估內(nèi)容：四大維度的系統(tǒng)性解析1疾病分期與預(yù)后判斷營養(yǎng)支持需結(jié)合患者預(yù)后預(yù)期。若預(yù)期生存期＜1個(gè)月，營養(yǎng)支持目標(biāo)以“舒適”為主，如避免鼻飼管帶來的咽部不適；若預(yù)期生存期1-3個(gè)月，可考慮部分營養(yǎng)支持，維持基本營養(yǎng)儲(chǔ)備；若＞3個(gè)月，則需積極改善營養(yǎng)狀況。常用預(yù)后評估工具：GAP評分（GlasgowPrognosticScore，結(jié)合CRP與ALB）、PPI（PalliativePrognosticIndex，包含KPS、呼吸困難、食欲等）。評估內(nèi)容：四大維度的系統(tǒng)性解析2癥狀負(fù)荷評估終末期患者常因癥狀影響營養(yǎng)攝入，需逐一評估：-消化道癥狀：惡心嘔吐（原因：腸梗阻、腦轉(zhuǎn)移、藥物副作用；頻率、程度、與進(jìn)食時(shí)間關(guān)系）；腹脹（腸麻痹、腹水；腹圍變化、腸鳴音）；便秘（阿片類藥物使用、活動(dòng)減少；排便間隔、糞便性狀）。-非消化道癥狀：疼痛（影響進(jìn)食姿勢與食欲；NRS評分）；呼吸困難（平臥時(shí)加重；端坐呼吸、血氧飽和度）；抑郁焦慮（食欲減退、早飽感；PHQ-9、GAD-7評分）。評估內(nèi)容：四大維度的系統(tǒng)性解析1患者意愿與認(rèn)知部分終末期患者因“害怕插管”“認(rèn)為營養(yǎng)無用”而拒絕營養(yǎng)支持，需通過溝通了解其真實(shí)想法。我曾遇到一位肺癌患者，家屬要求鼻飼，但患者反復(fù)說“我只想吃點(diǎn)粥”，后經(jīng)心理疏導(dǎo)，尊重其意愿改為少量多餐經(jīng)口進(jìn)食，患者臨終前表示“最后的日子沒有遺憾”。評估內(nèi)容：四大維度的系統(tǒng)性解析2家庭支持與照護(hù)能力評估家屬對營養(yǎng)支持的理解程度、經(jīng)濟(jì)條件及照護(hù)技能。如居家腸內(nèi)營養(yǎng)需指導(dǎo)家屬配制無菌飲食、喂養(yǎng)泵使用；若家屬焦慮過度或缺乏照護(hù)能力，可能需考慮短期住院或姑息護(hù)理團(tuán)隊(duì)介入。評估內(nèi)容：四大維度的系統(tǒng)性解析3文化信仰與飲食習(xí)慣部分患者有宗教飲食禁忌（如穆斯林禁食豬肉、印度教禁食牛肉），或口味偏好（如喜酸、喜辣），需在營養(yǎng)方案中體現(xiàn)，以提高依從性。評估內(nèi)容：四大維度的系統(tǒng)性解析營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：早期識(shí)別“高危人群”采用“終末期患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（PNST-PC）”，包含6個(gè)維度：體重下降、進(jìn)食量減少、KPS評分、消化道癥狀、心理狀態(tài)、合并癥，總分0-12分，≥3分提示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需啟動(dòng)營養(yǎng)支持。評估工具：從“經(jīng)驗(yàn)判斷”到“量化評估”的跨越1.主觀全面評定法（SGA）：終末期患者最常用的營養(yǎng)評估工具，包含體重變化、飲食變化、消化道癥狀、功能狀態(tài)、代謝需求、體格檢查（皮下脂肪、肌肉、水腫）7個(gè)維度，分為A（營養(yǎng)良好）、B（營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）、C（重度營養(yǎng)不良）。但SGA依賴評估者經(jīng)驗(yàn)，終末期患者因水腫、腹水可能影響體格檢查準(zhǔn)確性，需結(jié)合其他指標(biāo)。2.MST（MalnutritionScreeningTool）：簡單易行，包含“近期體重是否下降”“是否因食欲減退進(jìn)食減少”2個(gè)問題，任一問題陽性即提示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，適用于快速篩查。3.PG-SGA（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment）：在SGA基礎(chǔ)上增加患者自評，包含體重變化、癥狀、進(jìn)食情況、活動(dòng)狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)、體格檢查，是腫瘤患者特異性評估工具，終末期患者可通過版本簡化（如減少項(xiàng)目、調(diào)整評分標(biāo)準(zhǔn)）提高適用性。04方案調(diào)整：終末期患者營養(yǎng)支持的“精準(zhǔn)化路徑”方案調(diào)整：終末期患者營養(yǎng)支持的“精準(zhǔn)化路徑”動(dòng)態(tài)評估的最終目的是指導(dǎo)營養(yǎng)方案調(diào)整，其核心原則為“階梯式支持、個(gè)體化配方、癥狀導(dǎo)向管理”。根據(jù)患者吞咽功能、胃腸耐受性、代謝需求及個(gè)人意愿，形成“經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充→腸內(nèi)營養(yǎng)→腸外營養(yǎng)”的階梯式支持路徑，并在每個(gè)階段動(dòng)態(tài)優(yōu)化。方案調(diào)整的核心原則1.目標(biāo)導(dǎo)向原則：明確營養(yǎng)支持的首要目標(biāo)。若目標(biāo)是“延長生存期”（如預(yù)期生存＞3個(gè)月，無嚴(yán)重并發(fā)癥），需達(dá)到目標(biāo)能量需求的70%-80%；若目標(biāo)是“緩解癥狀、提升舒適度”（如預(yù)期生存＜1個(gè)月，合并多器官衰竭），則只需提供少量營養(yǎng)（如200-300kcal/d），重點(diǎn)保證水分與電解質(zhì)平衡。2.最小負(fù)擔(dān)原則：避免因營養(yǎng)支持增加患者痛苦。如預(yù)期生存＜2周，鼻飼管可能導(dǎo)致鼻咽部潰瘍、誤吸風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)經(jīng)口少量多餐或靜脈補(bǔ)液更合適；腸外營養(yǎng)雖能提供全面營養(yǎng)，但需中心靜脈置管，增加感染、血栓風(fēng)險(xiǎn)，終末期患者應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證。3.多學(xué)科協(xié)作原則：營養(yǎng)方案的調(diào)整需醫(yī)生、營養(yǎng)師、護(hù)士、藥師、心理師共同參與。如阿片類藥物引起的便秘，需與藥師調(diào)整藥物種類；患者因焦慮拒絕進(jìn)食，需心理師進(jìn)行疏導(dǎo)。階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整第一階梯：經(jīng)口營養(yǎng)支持（優(yōu)先選擇）當(dāng)患者吞咽功能良好（洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ-Ⅱ級），但有進(jìn)食量減少（＜正常需求的60%），首選經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）。階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整1配方選擇-標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方：適用于大多數(shù)患者，如安素、全安素，每100ml含蛋白質(zhì)4g、脂肪3.5g、碳水化合物12.6g，能量約450kcal/L。01-高能量密度配方：適用于需求高但攝入量有限者（如晚期腫瘤惡液質(zhì)），如瑞能（添加ω-3脂肪酸），能量密度1.5kcal/ml，蛋白質(zhì)占比15%。02-特殊配方：糖尿病適用型（緩釋碳水化合物、低GI值，如瑞代）；呼吸衰竭適用型（高脂肪、低碳水化合物，如益力佳）；腎功能適用型（限制蛋白質(zhì)、必需氨基酸，如科躍康）。03階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整2實(shí)施策略-少量多餐：每日6-8餐，每餐200-300ml，避免一次大量進(jìn)食加重胃腸負(fù)擔(dān)。1-口味優(yōu)化：根據(jù)患者喜好調(diào)整食物性狀（如將肉類剁碎、添加調(diào)味料），避免“強(qiáng)制進(jìn)食”引發(fā)反感。2-食欲刺激：餐前30分鐘適當(dāng)活動(dòng)（如床邊坐起15分鐘）、口服甲地孕酮（160mg/d，改善食欲），但需監(jiān)測血栓風(fēng)險(xiǎn)。3階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整3調(diào)整指征若實(shí)施ONS1周后，體重穩(wěn)定或增加＞0.5kg/周，且無腹脹、腹瀉，可繼續(xù)；若仍無法滿足目標(biāo)需求的60%，需啟動(dòng)第二階梯（腸內(nèi)營養(yǎng)）。階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整第二階梯：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）（經(jīng)口攝入不足時(shí)的過渡）當(dāng)吞咽功能障礙（洼田飲水試驗(yàn)Ⅲ-Ⅴ級）或經(jīng)口攝入持續(xù)不足（＜目標(biāo)需求的50%），需通過管飼提供腸內(nèi)營養(yǎng)。階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整1途徑選擇-鼻胃管/鼻腸管：適用于短期支持（＜4周）。鼻腸管（如鼻空腸管）可減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，適用于胃排空障礙、誤吸高?；颊摺?1-經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）/空腸造口（PEJ）：適用于長期支持（＞4周）。PEG經(jīng)腹部穿刺置入，患者耐受性優(yōu)于鼻胃管；PEJ適用于胃食管反流、胃輕癱患者。02-造口護(hù)理：每日造口周圍皮膚消毒，觀察有無紅腫、滲漏；輸注營養(yǎng)液時(shí)抬高床頭30-45，防止誤吸。03階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整2輸注方式與劑量-輸注方式：首選“持續(xù)重力滴注”或“營養(yǎng)泵輸注”，避免一次性大量注入導(dǎo)致腹脹。初始速度20-30ml/h，若耐受良好，每24小時(shí)增加20ml/h，目標(biāo)速度80-100ml/h。-劑量調(diào)整：起始劑量為目標(biāo)能量的50%（如目標(biāo)1500kcal/d，起始750kcal/d），3-5天內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。若出現(xiàn)腹脹、腹瀉（＞3次/日），可降低速度、稀釋營養(yǎng)液（如從1.0kcal/ml稀釋至0.8kcal/ml），或添加益生菌（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌）。階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整3配方優(yōu)化STEP1STEP2STEP3-短肽型配方：適用于腸道吸收功能障礙（如短腸綜合征、放射性腸炎），如百普力（無需消化，直接吸收）。-纖維添加型配方：可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少腹瀉，如能全力添加低聚果糖。-免疫營養(yǎng)配方：含ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸，適用于術(shù)后、感染患者，但終末期免疫抑制患者可能獲益有限，需權(quán)衡。階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整4調(diào)整與終止若EN期間出現(xiàn)腸梗阻、消化道出血、難以控制的腹瀉嘔吐，需暫停EN并評估；若患者吞咽功能恢復(fù)（洼田飲水試驗(yàn)Ⅰ-Ⅱ級），可逐漸過渡至經(jīng)口營養(yǎng)；若預(yù)期生存＜2周，患者仍無法耐受EN，需考慮終止或改為靜脈補(bǔ)液。階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整第三階梯：腸外營養(yǎng)（PN）（嚴(yán)格把握適應(yīng)證）當(dāng)存在腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌（如完全性腸梗阻、短腸綜合征、腸瘺）或EN無法滿足目標(biāo)需求的70%時(shí)，考慮腸外營養(yǎng)。階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整1適應(yīng)證與禁忌證-絕對適應(yīng)證：短腸綜合征（剩余腸道＜50cm）、高輸出腸瘺（＞500ml/d）、頑固性腸梗阻。01-相對適應(yīng)證：EN不耐受＞5天、嚴(yán)重放射性腸炎、預(yù)處理造血干細(xì)胞移植患者。02-禁忌證：臨終前預(yù)期生存＜1周、多器官衰竭（如肝腎功能惡化難以糾正）、嚴(yán)重凝血功能障礙。03階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整2配方組成-能量：葡萄糖（50%-70%）與脂肪乳（30%-50%）聯(lián)合供能，脂肪乳選擇中/長鏈脂肪乳（如力能），避免ω-6脂肪酸過多加重炎癥。01-蛋白質(zhì)：氨基酸溶液（如樂凡命），終末期患者推薦1.0-1.5g/kg/d，避免過量增加肝腎負(fù)擔(dān)。02-電解質(zhì)與微量元素：根據(jù)血生化結(jié)果調(diào)整，如低鉀（氯化鉀）、低磷（甘油磷酸鈉）、低鎂（硫酸鎂）。03階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整3輸注途徑與監(jiān)測-途徑：首選中心靜脈（如PICC、頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管），避免外周靜脈輸注高滲溶液（滲透壓＞600mOsm/L）導(dǎo)致靜脈炎。-監(jiān)測：每日監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、出入量；每周監(jiān)測肝腎功能、前白蛋白；嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）。階梯式營養(yǎng)支持路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整4終止時(shí)機(jī)當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)途徑恢復(fù)（如造口口愈合、吞咽功能改善），或患者出現(xiàn)PN相關(guān)并發(fā)癥（如肝功能損害、導(dǎo)管感染），需及時(shí)過渡至EN或終止。特殊情況下的方案調(diào)整策略-首選“姑息性減壓”：鼻胃管引流、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口引流，減少胃腸壓力。-禁食水，避免加重梗阻；可予以少量靜脈補(bǔ)液（如500ml/d葡萄糖鹽水），維持水電解質(zhì)平衡。-不推薦EN/PN，因腸道黏膜屏障功能受損，易出現(xiàn)細(xì)菌移位；若完全梗阻時(shí)間＞2周，可考慮PN，但需嚴(yán)格評估獲益與風(fēng)險(xiǎn)。1.惡性腸梗阻（BOO）：終末期常見并發(fā)癥，表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、停止排便排氣。此時(shí)營養(yǎng)支持需“以緩解癥狀為主”：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.惡液質(zhì)綜合征：終末期腫瘤患者常見，表現(xiàn)為進(jìn)行性體重下降、肌肉萎縮、厭食。此特殊情況下的方案調(diào)整策略時(shí)營養(yǎng)支持需“聯(lián)合藥物干預(yù)”：-營養(yǎng)支持：ONS或小劑量EN（目標(biāo)能量的50%），避免過度喂養(yǎng)加重代謝負(fù)擔(dān)。-藥物治療：甲地孕酮（160mg/d，改善食欲）；地塞米松（2-4mg/d，短期改善食欲，但需監(jiān)測血糖）；非甾體抗炎藥（如對乙酰氨基酚，緩解疼痛改善進(jìn)食）。3.肝腎功能不全：-肝功能不全：限制蛋白質(zhì)（0.8-1.0g/kg/d），選用支鏈氨基酸為主的配方（如肝安）；避免過多芳香族氨基酸（加重肝性腦病）。-腎功能不全：低蛋白（0.6-0.8g/kg/d）、低磷、低鉀配方；必需氨基酸α-酮酸（如開同）替代部分非必需氨基酸，減輕腎臟負(fù)擔(dān)。特殊情況下的方案調(diào)整策略4.臨終前患者（預(yù)期生存＜7天）：-此階段患者吞咽反射減弱，胃腸蠕動(dòng)停止，EN/PN可能增加誤吸、腹脹風(fēng)險(xiǎn)，建議停止管飼與靜脈營養(yǎng)。-重點(diǎn)保證“舒適護(hù)理”：通過口腔濕潤（棉簽蘸水、冰塊含服）、少量果汁緩解口渴；尊重患者意愿，若家屬要求“強(qiáng)行喂食”，需充分溝通風(fēng)險(xiǎn)（如窒息、痛苦），避免過度醫(yī)療。05多學(xué)科協(xié)作：終末期營養(yǎng)支持的“團(tuán)隊(duì)保障”多學(xué)科協(xié)作：終末期營養(yǎng)支持的“團(tuán)隊(duì)保障”終末期患者的營養(yǎng)支持絕非單一學(xué)科能完成，需構(gòu)建“醫(yī)生-營養(yǎng)師-護(hù)士-藥師-心理師-社工”的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），通過定期病例討論、動(dòng)態(tài)評估會(huì)議，實(shí)現(xiàn)方案的個(gè)體化與精準(zhǔn)化調(diào)整。各團(tuán)隊(duì)的職責(zé)分工1.醫(yī)生：負(fù)責(zé)疾病診斷與分期、營養(yǎng)支持指征把握、方案制定與調(diào)整，處理并發(fā)癥（如腸梗阻、感染）。013.護(hù)士：執(zhí)行營養(yǎng)支持方案（如管飼護(hù)理、靜脈導(dǎo)管維護(hù)），觀察患者反應(yīng)（如腹脹、腹瀉），記錄出入量，進(jìn)行健康教育。035.心理師：評估患者心理狀態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者及家屬接受疾病現(xiàn)實(shí)，制定合理的營養(yǎng)決策。052.營養(yǎng)師：完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查、評估，計(jì)算能量與營養(yǎng)素需求，制定個(gè)體化配方，監(jiān)測營養(yǎng)支持效果。024.藥師：審核藥物與營養(yǎng)液的相互作用（如抗生素與萬古霉素不宜同用），調(diào)整藥