一、制定目的與適用范圍為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制操作流程，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)患安全，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)踐制定本規(guī)程。本規(guī)程適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床科室、醫(yī)技部門、后勤保障等所有涉及醫(yī)療服務(wù)的崗位及人員。二、手衛(wèi)生管理（一）手衛(wèi)生時(shí)機(jī)醫(yī)護(hù)人員、保潔員、后勤人員等在以下場(chǎng)景必須執(zhí)行手衛(wèi)生：接觸患者前（如問診、查體）；進(jìn)行清潔/無菌操作前（如輸液、換藥、手術(shù)）；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物后；接觸患者周圍環(huán)境（如床單元、設(shè)備表面）后；摘脫手套后。（二）洗手與衛(wèi)生手消毒操作1.流動(dòng)水洗手：取適量洗手液（皂）于掌心，按“七步洗手法”揉搓：掌心相對(duì)→手指交錯(cuò)→掌心擦手背→兩手互握→拇指旋轉(zhuǎn)→指尖搓掌心→手腕旋轉(zhuǎn)，每步不少于5次，總時(shí)長(zhǎng)≥15秒；流動(dòng)水沖凈后，用一次性干手巾或干手機(jī)干燥雙手，避免重復(fù)使用毛巾。2.衛(wèi)生手消毒：無可見污染物時(shí)，取足量速干手消毒劑（如醇類、復(fù)合季銨鹽類）于掌心，按洗手步驟揉搓至干燥，作用時(shí)間遵循產(chǎn)品說明（通?！?分鐘）。（三）手消毒劑管理選擇符合《消毒產(chǎn)品衛(wèi)生安全評(píng)價(jià)規(guī)定》的手消毒劑，開啟后標(biāo)注啟用日期，小包裝（≤500ml）有效期≤30天，大包裝需分裝后使用；手消液污染或低于刻度線時(shí)，及時(shí)更換，避免不同品牌混用。三、環(huán)境清潔與消毒（一）區(qū)域劃分與清潔原則清潔區(qū)（如辦公室、值班室）：每日濕式清掃1次，保持干燥整潔，禁止放置污染物品；半污染區(qū)（如走廊、治療室）：每日清掃2次，遇污染（如血跡、嘔吐物）立即消毒；污染區(qū)（如病房、處置室）：每日清掃2~3次，垃圾日產(chǎn)日清，清潔工具專區(qū)專用（不同區(qū)域抹布、拖布顏色區(qū)分）。（二）消毒劑使用規(guī)范一般污染（如普通病房環(huán)境）：采用500mg/L含氯消毒劑（或等效消毒劑）擦拭/噴灑，作用30分鐘后清水擦拭；血源性病原體污染（如針刺傷污染、嘔吐物）：先用吸水材料清除污染物，再用2000mg/L含氯消毒劑覆蓋作用30分鐘，最后清水擦拭；終末消毒（患者出院/死亡后）：床單元（床墊、被褥）暴曬/臭氧消毒，床頭柜、設(shè)備表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭，空調(diào)濾網(wǎng)拆卸后清洗消毒。四、醫(yī)療器械與物品管理（一）復(fù)用器械處理流程預(yù)處理：使用后立即去除可見污染物（如血液、組織），用多酶清洗劑浸泡（或保濕），避免干涸；消毒供應(yīng)中心處理：按“回收→分類→清洗→消毒→干燥→檢查包裝→滅菌→儲(chǔ)存→發(fā)放”流程操作，耐高溫器械首選壓力蒸汽滅菌（溫度134℃，時(shí)間4分鐘；或121℃，時(shí)間20分鐘），不耐熱器械采用環(huán)氧乙烷或低溫等離子滅菌；滅菌監(jiān)測(cè)：每鍋監(jiān)測(cè)溫度、壓力、時(shí)間（物理監(jiān)測(cè)），每包放置化學(xué)指示卡（化學(xué)監(jiān)測(cè)），每周開展生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢），植入物滅菌必須生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用。（二）一次性物品管理注射器、輸液器、手套等一次性物品禁止重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物分類（感染性廢物）處置，尖銳廢物放入防刺容器；一次性器械包裝破損、過期或污染時(shí)，禁止使用，立即更換。五、職業(yè)防護(hù)管理（一）防護(hù)用品使用接觸血液、體液時(shí)，戴醫(yī)用手套（檢查無破損）；可能發(fā)生噴濺時(shí)，加戴護(hù)目鏡、醫(yī)用外科口罩、隔離衣；呼吸道傳染病防控（如新冠、結(jié)核）時(shí)，進(jìn)入污染區(qū)需戴N95醫(yī)用防護(hù)口罩，穿防護(hù)服、鞋套，戴雙層手套；防護(hù)用品破損或污染時(shí)，立即更換，脫卸時(shí)避免污染清潔區(qū)。（二）針刺傷與職業(yè)暴露處置針刺傷處理：立即從近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓傷口，流動(dòng)水沖洗5分鐘，75%酒精或碘伏消毒，避免擠壓傷口；報(bào)告與隨訪：24小時(shí)內(nèi)填寫《職業(yè)暴露報(bào)告表》，報(bào)告科室與感控科；評(píng)估暴露源（如患者HBsAg、HIV抗體），必要時(shí)啟動(dòng)暴露后預(yù)防（如乙肝疫苗接種、艾滋病阻斷藥）；隨訪周期：乙肝暴露后1個(gè)月、3個(gè)月檢測(cè)抗體，艾滋病暴露后4周、8周、12周、6個(gè)月檢測(cè)抗原/抗體。六、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與應(yīng)急處置（一）感染病例監(jiān)測(cè)主動(dòng)監(jiān)測(cè)：感控科每周查閱住院病歷、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，統(tǒng)計(jì)感染率、部位分布（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）；被動(dòng)監(jiān)測(cè)：臨床科室每日上報(bào)感染病例，感控科審核后錄入系統(tǒng)，每月分析“三率”（感染率、漏報(bào)率、抗菌藥物使用率）。（二）暴發(fā)處置流程發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染（如同一科室短時(shí)間內(nèi)發(fā)生手術(shù)部位感染），立即啟動(dòng)暴發(fā)預(yù)案：1.隔離與防護(hù)：對(duì)感染患者單間隔離，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)防護(hù)；2.環(huán)境與器械消毒：增加清潔消毒頻次，對(duì)可疑器械、環(huán)境采樣檢測(cè)；3.溯源與控制：分析感染源（患者、器械、環(huán)境）、傳播途徑（接觸、空氣），采取針對(duì)性措施（如暫停手術(shù)、更換消毒劑）；4.效果評(píng)估：連續(xù)3天無新發(fā)病例，評(píng)估控制效果，總結(jié)整改。（三）應(yīng)急預(yù)案管理針對(duì)呼吸道傳染病、血源性病原體暴露、水系統(tǒng)污染等制定專項(xiàng)預(yù)案，每年演練1次；儲(chǔ)備應(yīng)急物資（如N95口罩、防護(hù)服、應(yīng)急消毒劑），定期檢查有效期。七、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)內(nèi)容新員工崗前培訓(xùn)：手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)基礎(chǔ)；在職培訓(xùn)：每年更新感染防控指南（如《WS310醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》）、應(yīng)急預(yù)案、新技術(shù)（如核酸檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室感染控制）；重點(diǎn)科室（ICU、手術(shù)室、血透室）專項(xiàng)培訓(xùn)：復(fù)用器械處理、無菌操作規(guī)范。（二）考核方式理論考核：每半年組織閉卷考試（題型含案例分析，如“某病房發(fā)生2例導(dǎo)管相關(guān)感染，如何溯源？”）；操作考核：手衛(wèi)生、穿脫防護(hù)服、器械清洗消毒等實(shí)操，不合格者補(bǔ)