2025年病歷書寫基本規(guī)范及病案首頁填寫測試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.根據2025年《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄中，對于急診留觀患者，首次記錄應在患者到達后多長時間內完成？A.1小時B.2小時C.30分鐘D.4小時答案：C2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時限為患者入院后：A.6小時內B.8小時內C.12小時內D.24小時內答案：B3.搶救記錄需在搶救結束后多長時間內據實補記，并注明補記時間？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C4.電子病歷系統(tǒng)中，修改已歸檔病歷需經醫(yī)療機構指定的管理人員審核，且修改痕跡應：A.完全覆蓋原內容B.以紅色字體標注C.保留原內容并顯示修改時間、修改人D.僅記錄修改人姓名答案：C5.病案首頁中，“出生日期”填寫要求為：A.年/月/日（如2000-01-01）B.僅填寫年份C.月/日/年（如01-01-2000）D.可不填寫答案：A6.手術患者的病案首頁中，“手術及操作名稱”應優(yōu)先填寫：A.非主要治療目的的手術B.風險高、難度大的手術C.術后并發(fā)癥相關操作D.與主要診斷無關的操作答案：B7.病歷中“現病史”書寫時，對患者提供的診斷名稱應：A.直接引用并標注“患者自述”B.忽略不寫C.替換為規(guī)范診斷術語D.僅記錄檢查結果答案：A8.新生兒病案首頁中，“出生體重”應精確到：A.100克B.50克C.10克D.1克答案：B9.死亡患者的病案首頁中，“死亡時間”應填寫至：A.年/月/日B.年/月/日/時C.年/月/日/時/分D.僅填寫日期答案：C10.首次病程記錄中，“初步診斷”應：A.僅寫主要診斷B.按疾病嚴重程度排序C.按英文首字母排序D.僅寫疑似診斷答案：B11.病案首頁中，“入院途徑”不包括以下哪項？A.急診入院B.門診入院C.其他醫(yī)療機構轉入D.體檢發(fā)現答案：D12.病歷書寫中，上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師記錄時，應：A.直接劃掉原內容并簽名B.在原內容旁書寫修改意見并簽名C.覆蓋原內容后簽名D.要求下級醫(yī)師重新抄寫答案：B13.病案首頁中，“離院方式”為“死亡”時，需填寫：A.死亡地點（病房/ICU/手術室等）B.僅填寫“死亡”C.死亡原因編碼D.家屬聯(lián)系方式答案：A14.電子病歷中，“知情同意書”的簽署需滿足：A.僅患者本人簽名B.需經實名認證，留存電子簽名軌跡C.可由實習醫(yī)生代簽D.無需保存簽署時間答案：B15.住院志的完成時限為患者入院后：A.8小時內B.12小時內C.24小時內D.48小時內答案：C16.病案首頁中，“主要診斷”應選擇：A.本次住院對患者健康危害最大的疾病B.入院時懷疑但未確診的疾病C.與手術無關的疾病D.患者最關心的癥狀答案：A17.手術記錄的完成時限為術后：A.2小時內B.6小時內C.12小時內D.24小時內答案：D18.病案首頁中，“病理診斷”應填寫：A.影像學檢查結果B.實驗室檢驗結果C.病理科出具的明確診斷D.臨床醫(yī)生推測的診斷答案：C19.病歷中“既往史”需記錄：A.僅傳染病史B.所有疾病史、手術史、輸血史C.近5年內的疾病史D.患者不愿提及的隱私信息答案：B20.病案首頁中，“住院費用”需分項目填寫，其中“治療費”不包括：A.針灸費B.換藥費C.靜脈注射費D.手術麻醉費答案：D二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫應遵循的原則包括：A.客觀B.真實C.及時D.美觀答案：ABC2.病案首頁中，“其他診斷”需填寫的內容包括：A.合并癥B.并發(fā)癥C.入院前已存在的疾病D.與本次住院無關的輕微疾病答案：ABC3.搶救記錄應包含的內容有：A.搶救時間、地點B.參與搶救人員C.搶救措施及效果D.患者家屬在場情況答案：ABCD4.電子病歷的保存要求包括：A.長期保存B.備份至至少兩個獨立存儲介質C.僅需保存紙質版本D.確?？勺匪菪源鸢福篈BD5.手術同意書中需明確告知患者的內容有：A.手術風險B.替代治療方案C.手術費用D.主刀醫(yī)生職稱答案：AB三、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應使用______墨水鋼筆或符合檔案保存要求的______筆書寫，電子病歷需采用______方式簽名。答案：藍黑；中性；電子2.首次病程記錄應包含______、______、______三部分內容。答案：病例特點；擬診討論（鑒別診斷）；診療計劃3.病案首頁中，“婚姻狀況”分為______、______、______、______四類。答案：未婚；已婚；離異；喪偶4.死亡記錄應在患者死亡后______小時內完成，內容包括死亡時間、______、______、______等。答案：24；入院情況；診療經過；死亡原因5.病歷中“主訴”應簡明扼要，一般不超過______字，用______或______表述。答案：20；癥狀；體征6.病案首頁中，“損傷、中毒的外部原因”需填寫______及______，并編碼至______。答案：致傷因素；具體場景；ICD-10外因編碼四、簡答題（每題5分，共15分）1.簡述病歷修改的規(guī)范要求。答案：①已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改；②確需修改時，需由原書寫人員在電子系統(tǒng)中進行，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名；③上級醫(yī)師可審核修改下級醫(yī)師病歷，修改后需簽名并注明修改時間；④禁止采用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原內容。2.病案首頁中“主要診斷”的選擇原則有哪些？答案：①選擇本次住院的主要治療目的對應的疾??；②選擇對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾??；③手術患者以手術治療的疾病為主要診斷；④產科患者以妊娠、分娩相關的并發(fā)癥為主要診斷；⑤多診斷時，優(yōu)先選擇ICD-10中編碼靠前的嚴重疾病。3.簡述電子病歷與紙質病歷的協(xié)同管理要求。答案：①電子病歷與紙質病歷具有同等法律效力；②已歸檔的電子病歷原則上不轉換為紙質版本，確需打印的需加蓋醫(yī)療機構電子簽章；③紙質病歷需同步掃描為電子文檔，與電子病歷內容一致；④電子病歷系統(tǒng)需具備防篡改功能，紙質病歷修改需符合手寫病歷規(guī)范。五、案例分析題（每題10分，共30分）案例1：患者張某，男，65歲，因“反復胸悶、胸痛3年，加重1天”入院。既往有2型糖尿病史10年，高血壓病史8年。入院后診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”，經藥物治療后癥狀緩解，住院5天出院。問題：該患者病案首頁的“主要診斷”應選擇哪項？說明理由。答案：主要診斷應選擇“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛”。理由：本次住院的主要治療目的是針對不穩(wěn)定型心絞痛的治療，該疾病是本次住院的核心問題，對健康危害最大且占用了主要醫(yī)療資源，符合主要診斷選擇原則中“主要治療目的對應的疾病”和“消耗醫(yī)療資源最多”的要求。案例2：患者李某，女，32歲，因“停經38+2周，規(guī)律性腹痛2小時”入院，診斷為“孕2產138+2周妊娠枕左前位臨產”，行順產分娩，產后出現會陰Ⅰ度裂傷，經縫合后恢復良好，住院3天出院。問題：①主要診斷應選擇哪項？②會陰裂傷是否需作為其他診斷填寫？答案：①主要診斷應選擇“38+2周妊娠枕左前位臨產”（或更規(guī)范的ICD-10編碼對應診斷）。理由：產科患者主要診斷應選擇與妊娠、分娩直接相關的情況，本次住院核心是分娩過程。②會陰Ⅰ度裂傷需作為其他診斷填寫，屬于分娩并發(fā)癥，應在“其他診斷”中記錄。案例3：患者王某，男，45歲，因“突發(fā)意識不清2小時”急診入院，診斷為“腦出血（右側基底節(jié)區(qū)）”，急診行“顱內血腫清除術”，術后轉入ICU，第3天出現肺部感染，經抗感染治療后病情穩(wěn)定，住院20天出院。問題：①主要診斷應選擇哪項？②肺