新生兒呼吸窘迫綜合征教學(xué)查房

濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院兒科

劉雪杰

今天我們安排的是1例新生兒呼吸窘迫綜合征的教學(xué)查房，目的是讓大家對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征診斷、鑒別診斷、如何治療有一個(gè)系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，重點(diǎn)培養(yǎng)大家對(duì)新生兒呼吸窘迫綜合征診斷思維能力。教學(xué)查房目的第一階段規(guī)培生匯報(bào)病例（示教室）第二階段核對(duì)病史及體格檢查（床旁）第三階段修改規(guī)培生病歷（示教室）總結(jié)臨床特點(diǎn)（示教室）病例分析討論（示教室）如何匯報(bào)病例？臨床資料病史采集、體格檢查、必要實(shí)驗(yàn)室和其他檢查以及診療操作、治療經(jīng)過、臨床轉(zhuǎn)歸等第一階段：示教室規(guī)培生匯報(bào)病歷第二階段：病房老師核對(duì)病史，補(bǔ)充問診規(guī)培生體格檢查，老師規(guī)范手法第二階段：病房核對(duì)病史，補(bǔ)充問診規(guī)培生體格檢查，老師規(guī)范

問診核心：主訴原則：規(guī)范順序規(guī)范內(nèi)容規(guī)范手法作好全身體格檢查Social；Legal；Environment；Education；Psychiatry第三階段：示教室

修改規(guī)培生病歷總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論符合2014版《病歷書寫基本規(guī)范詳解》1.患者基本情況,

2.主訴及簡(jiǎn)明扼要現(xiàn)病史3.陽(yáng)性體格檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查

原則：指南與教材為基礎(chǔ)增加實(shí)用性新進(jìn)展1.此住院醫(yī)師書寫病歷存在什么問題？新生兒呼吸窘迫綜合征的特點(diǎn)？2.有意義的陰性鑒別診斷？母親妊娠情況，患兒胎齡，發(fā)病時(shí)間3.個(gè)人史描述：

病例匯報(bào)重要病史的特征1.個(gè)人史：胎齡33+1周2.臨床表現(xiàn)：主要癥狀為生后即出現(xiàn)呼吸不規(guī)則，呻吟、口吐泡沫，四肢末端青紫。問診思路培養(yǎng)患兒，女，21分鐘主訴：胎齡33+1周，早產(chǎn)出生21分鐘。體格檢查：T：35.0℃P：130次/分R：40次/分

W：1.22Kg

早產(chǎn)兒貌，反應(yīng)欠佳，呼吸不規(guī)則，可見輕度三凹征，呻吟、口吐泡沫。全身皮膚薄嫩，四肢末端青紫，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心臟聽診無異常。腹軟。肌張力低，新生兒反射未引出。

查體方面書寫存在什么問題？病例匯報(bào)呻吟口吐泡沫呼吸不規(guī)則三凹征陽(yáng)性四肢末端青紫重要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)1.入院后急查血?dú)夥治鲅醴謮?7mmHg。2.胸片示：雙肺透亮度降低。病例匯報(bào)輔助檢查：還需完善什么檢查？輔助檢查分析第三階段：示教室

修改規(guī)培生病歷總結(jié)臨床特點(diǎn)病例分析討論符合2014版《病歷書寫基本規(guī)范詳解》1患者基本情況2主訴及簡(jiǎn)明扼要現(xiàn)病史3陽(yáng)性體格檢查4實(shí)驗(yàn)室檢查

原則：指南與教材為基礎(chǔ)增加實(shí)用性新進(jìn)展1.患兒，男，21分鐘2主訴：胎齡33+1周，早產(chǎn)出生21分鐘。3.查體：早產(chǎn)兒貌，反應(yīng)欠佳，呼吸不規(guī)則，可見輕度三凹征，呻吟、口吐泡沫。全身皮膚薄嫩，四肢末端青紫，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心臟聽診無異常。腹軟。肌張力低，新生兒反射未引出。4.血?dú)夥治鍪荆貉醴謮?7mmHg。5.胸片：雙肺透亮度降低。病例小結(jié)診斷1.新生兒呼吸窘迫綜合征2.新生兒呼吸衰竭3.早產(chǎn)兒4.極低出生體重兒病例討論目錄新生兒呼吸窘迫綜合征概述新生兒呼吸窘迫綜合征診斷新生兒呼吸窘迫綜合征治療新生兒呼吸窘迫綜合癥定義新生兒呼吸窘迫綜合癥（neonatalrespiratorydistresssyndrome,NRDS)又稱新生兒肺透明膜?。℉MD)。多見于早產(chǎn)兒，由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所致，臨床表現(xiàn)為出生后不久出現(xiàn)進(jìn)行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。肺病理特征為外觀暗紅，肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜和肺不張。概述新生兒呼吸窘迫綜合征臨床表現(xiàn)癥狀

出生時(shí)多正常出生后2~6h時(shí)出現(xiàn)（嚴(yán)重者生后即刻）呼吸急促（>60次/分）呼氣呻吟進(jìn)行性加重

臨床表現(xiàn)

青紫體征鼻扇三凹征胸廓塌陷呼吸音減弱、細(xì)濕羅音體征輔助檢查血?dú)夥治鯬H↓PO2↓PCO2↑BE↑呈代謝性酸中毒。輔助檢查Ⅰ級(jí)：肺野普遍透亮度降低（充氣減少）；Ⅱ級(jí)：Ⅰ級(jí)+支氣管充氣征；Ⅲ級(jí)：Ⅱ級(jí)+心膈輪廓不清；Ⅳ級(jí)：白肺X線檢查

雙肺呈普遍性透明度降低可見彌漫性均勻一致細(xì)顆粒網(wǎng)狀陰影

肺野顆粒狀陰影和支氣管充氣征白肺輔助檢查胃泡沫振蕩實(shí)驗(yàn)方法：胃液（主要成分為吞咽的羊水）1ml加95％酒精1ml，振蕩15秒后靜置15分鐘觀察試管液面泡沫環(huán)。結(jié)果判斷：若無泡沫為（-）表示PS缺乏，肺發(fā)育不成熟易發(fā)生NRDS；管壁周圍有泡沫>1/3或成雙層沫泡沫為（+++）表示肺已成熟。胃泡沫振蕩實(shí)驗(yàn)病史臨床表現(xiàn)胸片泡沫試驗(yàn)新生兒呼吸窘迫綜合征的診斷濕肺B組鏈球菌肺炎膈疝新生兒吸入綜合征鑒別診斷怎么治療？一般治療氧療和輔助通氣PS替代療法治療治療要點(diǎn)糾正缺氧治療要點(diǎn)替代治療治療要點(diǎn)維持酸堿平衡呼吸性酸中毒以改善通氣為主，代謝性酸中毒用5%碳酸氫鈉治療。支持治療保證液體和營(yíng)養(yǎng)供給，但補(bǔ)液不宜過多，以防止動(dòng)脈導(dǎo)管開放。預(yù)防一、產(chǎn)前預(yù)防：推薦：1.應(yīng)將存在極早早產(chǎn)高危風(fēng)險(xiǎn)的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到具有診治RDS經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)中心（C）2.對(duì)所有孕23-24周存在早產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)的孕婦應(yīng)給予單療程產(chǎn)前激素治療。（A）3.再次出現(xiàn)早產(chǎn)征象時(shí)，如果距第1個(gè)療程產(chǎn)前激素治療超過2-3周且胎齡〈33周可給予第2個(gè)療程治療。（A）4.對(duì)未足月接受剖宮產(chǎn)的孕婦也應(yīng)考慮產(chǎn)前激素治療。（A）5.對(duì)未足月胎膜早破的孕婦應(yīng)給予抗生素治療以降低早產(chǎn)兒風(fēng)險(xiǎn)。（A）6.對(duì)可能早產(chǎn)兒孕婦應(yīng)考慮短期保胎藥治療，以爭(zhēng)取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前激素治療和或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心。小結(jié)新生兒呼吸窘迫綜合征多發(fā)于早產(chǎn)兒治療預(yù)