腹腔鏡脾部分切除術(shù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2024版)微創(chuàng)手術(shù)的規(guī)范與創(chuàng)新目錄第一章第二章第三章LPS概述與背景適應(yīng)證與禁忌證術(shù)前準(zhǔn)備與團(tuán)隊(duì)要求目錄第四章第五章第六章手術(shù)操作核心技術(shù)術(shù)中管理及中轉(zhuǎn)策略術(shù)后管理及專(zhuān)家推薦LPS概述與背景1.技術(shù)演進(jìn)隨著腔鏡設(shè)備改進(jìn)和脾臟解剖研究深入，LPS從單純切除發(fā)展為兼顧功能保留的精準(zhǔn)術(shù)式。微創(chuàng)技術(shù)革新腹腔鏡脾部分切除術(shù)(LPS)是通過(guò)腹腔鏡技術(shù)精準(zhǔn)切除病變脾組織并保留健康脾實(shí)質(zhì)的術(shù)式，實(shí)現(xiàn)了從全脾切除到功能保留的轉(zhuǎn)變。國(guó)際起源1991年由澳大利亞Delaitre團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道腹腔鏡脾切除術(shù)，為L(zhǎng)PS技術(shù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)引進(jìn)1994年胡三元、許紅兵等學(xué)者在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展該技術(shù)，推動(dòng)我國(guó)脾臟微創(chuàng)外科發(fā)展。定義與發(fā)展歷史創(chuàng)傷最小化相比開(kāi)腹手術(shù)，LPS僅需3-4個(gè)5-10mm切口，減少腹壁肌肉和神經(jīng)損傷，術(shù)后疼痛顯著減輕。功能保留選擇性切除病變區(qū)域，保留健康脾組織，維持機(jī)體免疫功能和血小板調(diào)控能力?；謴?fù)加速患者術(shù)后6-8小時(shí)即可下床，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間縮短至1-2天，平均住院日減少3-5天。并發(fā)癥降低高清放大視野使血管處理更精準(zhǔn)，切口感染率<1%，顯著低于開(kāi)腹手術(shù)的3-5%。臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)手術(shù)適應(yīng)癥拓展良性占位病變適用于脾血管瘤、淋巴管瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等良性腫瘤，以及直徑>5cm的單純性囊腫。局限性病變脾梗死、脾膿腫、脾結(jié)核等局限性疾病，病變范圍不超過(guò)脾臟50%者。血液系統(tǒng)疾病遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜等需部分脾保留的血液病。外傷性脾破裂對(duì)于Ⅰ-Ⅲ級(jí)脾外傷，在保證殘脾血供前提下可行LPS。適應(yīng)證與禁忌證2.良性病變適應(yīng)癥脾血管瘤、脾淋巴管瘤等良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢但可能壓迫周?chē)M織，部分切除術(shù)可保留健康脾組織。術(shù)前需通過(guò)增強(qiáng)CT或MRI明確腫瘤邊界，術(shù)中采用超聲刀或射頻止血設(shè)備精細(xì)操作。術(shù)后需監(jiān)測(cè)血小板變化，避免血栓形成。脾良性腫瘤寄生蟲(chóng)性或先天性脾囊腫直徑超過(guò)5厘米時(shí)可能引發(fā)腹脹疼痛，部分切除可避免囊腫復(fù)發(fā)。手術(shù)需完整剝離囊壁，殘留脾組織應(yīng)保留30%以上體積以維持免疫功能。術(shù)后需定期超聲復(fù)查，關(guān)注殘余脾臟代償性增生情況。脾囊腫禁忌證評(píng)估嚴(yán)重凝血功能異?；颊呤中g(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)極高，需先糾正凝血指標(biāo)，可輸注新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑改善凝血功能。術(shù)后需根據(jù)凝血功能調(diào)整抗凝方案，預(yù)防血栓或出血并發(fā)癥。凝血功能障礙存在膿毒血癥或局部化膿性感染時(shí)手術(shù)可能導(dǎo)致感染擴(kuò)散，需先進(jìn)行抗感染治療，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇敏感抗生素控制感染。術(shù)后需加強(qiáng)感染監(jiān)測(cè)，警惕腹腔膿腫形成?；顒?dòng)性感染肝硬化失代償期合并嚴(yán)重門(mén)靜脈高壓患者術(shù)后易發(fā)生肝衰竭，需評(píng)估Child-Pugh分級(jí)，必要時(shí)先行門(mén)體分流術(shù)降低門(mén)脈壓力。術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)肝功能，預(yù)防肝性腦病發(fā)生。終末期肝病由肝膽外科、血液科、影像科及麻醉科組成團(tuán)隊(duì)，共同評(píng)估手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)。血液科需優(yōu)化血小板計(jì)數(shù)，影像科明確病變范圍，麻醉科評(píng)估心肺功能，制定個(gè)體化圍手術(shù)期方案。術(shù)后由營(yíng)養(yǎng)科指導(dǎo)低脂高蛋白飲食，康復(fù)科制定活動(dòng)計(jì)劃，感染科預(yù)防OPSI（脾切除后兇險(xiǎn)性感染）。團(tuán)隊(duì)需定期隨訪(fǎng)血小板、免疫功能及殘余脾臟狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療方案。術(shù)前評(píng)估協(xié)作術(shù)后管理協(xié)作多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作術(shù)前準(zhǔn)備與團(tuán)隊(duì)要求3.核心成員資質(zhì)要求手術(shù)團(tuán)隊(duì)需包含至少1名具備高級(jí)職稱(chēng)的腔鏡外科醫(yī)師，成員應(yīng)常規(guī)開(kāi)展腹腔鏡脾切除及胰腺手術(shù)，累計(jì)完成50例以上腹腔鏡脾臟相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，確保具備處理復(fù)雜血管變異的能力。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立包含血液科、影像科、麻醉科的固定MDT團(tuán)隊(duì)，針對(duì)血液系統(tǒng)疾病患者需術(shù)前聯(lián)合制定個(gè)體化治療方案，確保圍手術(shù)期凝血功能管理與手術(shù)安全。器械護(hù)士專(zhuān)業(yè)化配備2名以上熟練掌握腹腔鏡脾切除專(zhuān)用器械（如超聲刀、切割閉合器）的操作護(hù)士，需完成腹腔鏡器械維護(hù)與應(yīng)急處理專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)組建標(biāo)準(zhǔn)采用增強(qiáng)CT三維重建技術(shù)明確脾臟血管分支類(lèi)型（分散型、集中型或混合型），測(cè)量脾門(mén)部血管直徑及走行變異，預(yù)判手術(shù)難點(diǎn)，制定血管處理策略。影像學(xué)精準(zhǔn)評(píng)估對(duì)血液病患者需完成骨髓穿刺、血小板抗體檢測(cè)及血栓彈力圖等檢查，糾正血小板<50×10?/L或凝血酶原時(shí)間異常（INR>1.5）等凝血功能障礙。血液系統(tǒng)專(zhuān)項(xiàng)檢查通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）測(cè)定VO?max，篩選可耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹（腹壓12-15mmHg）的患者，合并COPD者需術(shù)前進(jìn)行肺功能康復(fù)訓(xùn)練。心肺功能代償評(píng)估通過(guò)锝-99m標(biāo)記熱變性紅細(xì)胞掃描評(píng)估擬保留脾段的吞噬功能，確保殘余脾體積≥原體積30%且血供完整。殘余脾功能預(yù)測(cè)術(shù)前評(píng)估流程分階段手術(shù)準(zhǔn)入初學(xué)者需在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蜕贤瓿?0例脾血管解剖訓(xùn)練后，方可從脾下極部分切除（Ⅰ級(jí)難度）開(kāi)始臨床實(shí)踐，逐步過(guò)渡到脾門(mén)區(qū)復(fù)雜病例（Ⅲ級(jí)難度）。術(shù)中實(shí)時(shí)指導(dǎo)制度前10例手術(shù)需由高級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行雙鏡操作指導(dǎo)，重點(diǎn)培訓(xùn)脾門(mén)血管解剖技巧及出血應(yīng)急處理，建立標(biāo)準(zhǔn)化"三步脾動(dòng)脈控制法"操作流程。質(zhì)量控制指標(biāo)監(jiān)測(cè)記錄前50例手術(shù)的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)中出血量、術(shù)后血小板回升速度等參數(shù)，建立個(gè)人技術(shù)檔案，未達(dá)標(biāo)的病例需重新進(jìn)行模擬器訓(xùn)練。010203學(xué)習(xí)曲線(xiàn)管理手術(shù)操作核心技術(shù)4.優(yōu)先離斷脾結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，保留脾腎韌帶作為支撐，避免脾臟過(guò)度移位導(dǎo)致血管撕裂。選擇性血管離斷技術(shù)采用超聲刀或血管夾逐支處理脾段血管，確保保留脾臟的血供區(qū)域，減少術(shù)后脾梗死風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中實(shí)時(shí)血流監(jiān)測(cè)結(jié)合吲哚菁綠熒光顯像或術(shù)中超聲，動(dòng)態(tài)評(píng)估殘余脾臟血運(yùn)，確保保留脾組織功能完整性。精準(zhǔn)分離脾周韌帶韌帶處理與血供保護(hù)輸入標(biāo)題脾靜脈處理脾動(dòng)脈定位在胰體上緣觸診動(dòng)脈搏動(dòng)，打開(kāi)胰腺被膜后采用"隧道法"游離動(dòng)脈，建議雙重結(jié)扎后離斷（近端結(jié)扎線(xiàn)+遠(yuǎn)端Hem-o-lock夾）。在脾門(mén)后上方常存在2-3支胰尾動(dòng)脈，應(yīng)使用5mm以下鈦夾精準(zhǔn)夾閉，避免大塊結(jié)扎導(dǎo)致胰尾缺血。術(shù)中需實(shí)時(shí)觀(guān)察胰尾顏色變化。該血管常與脾門(mén)血管形成交通支，需在距離胃大彎2cm處離斷，保留胃?jìng)?cè)血管弓完整性。對(duì)于巨脾病例建議預(yù)先栓塞該血管。需在動(dòng)脈離斷后等待5分鐘使脾臟收縮，于胰尾后方分離靜脈，注意保留3mm以上胰尾組織以防胰瘺。使用血管閉合器時(shí)需確保無(wú)胰腺組織夾閉。胰尾血管保護(hù)胃網(wǎng)膜左血管處理血管解剖與離斷技巧實(shí)質(zhì)離斷與止血方法采用"三明治"法逐層處理，先凝固脾被膜后離斷實(shí)質(zhì)，最后處理深部血管。對(duì)于厚實(shí)質(zhì)區(qū)域建議采用60℃低溫凝固模式減少碳化。分層離斷技術(shù)直徑<3mm的出血點(diǎn)首選雙極電凝，較大血管斷端需用4-0血管縫線(xiàn)"8"字縫合。止血材料推薦使用纖維蛋白膠聯(lián)合可吸收止血紗布。創(chuàng)面止血策略常規(guī)于脾窩放置28Fr引流管，尖端需達(dá)膈頂部。對(duì)于肝硬化患者需加置胰尾后方引流，引流液淀粉酶>3倍血清值時(shí)應(yīng)警惕胰瘺。引流管放置原則術(shù)中管理及中轉(zhuǎn)策略5.器械止血優(yōu)先采用雙極電凝或超聲刀精確止血，對(duì)脾實(shí)質(zhì)滲血可采用氬氣刀噴灑止血，確保術(shù)野清晰。處理脾蒂出血時(shí)需快速用血管夾閉鎖血管。藥物輔助靜脈輸注氨甲環(huán)酸等抗纖溶藥物，必要時(shí)局部應(yīng)用止血紗布或生物蛋白膠，尤其適用于凝血功能異?；颊叩膹浬⑿詽B血。緊急中轉(zhuǎn)當(dāng)出血量>800ml或血壓持續(xù)下降時(shí)，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，采用脾蒂鉗夾聯(lián)合脾床填壓止血，優(yōu)先保障患者生命安全。出血控制應(yīng)急預(yù)案血管損傷脾門(mén)主要血管撕裂導(dǎo)致不可控出血，腹腔鏡下難以完成精細(xì)血管修補(bǔ)時(shí)需中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。解剖變異脾動(dòng)脈分支異?；蛎宰哐艽嬖?，術(shù)中意外損傷鄰近器官（如胰尾）需擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)。嚴(yán)重粘連門(mén)靜脈高壓致脾周靜脈曲張粘連，或既往上腹部手術(shù)史導(dǎo)致致密粘連，分離困難易引發(fā)大出血者。設(shè)備限制巨脾（長(zhǎng)徑>20cm）導(dǎo)致操作空間不足，或氣腹維持困難影響手術(shù)視野清晰度的情況。中轉(zhuǎn)全切或開(kāi)放指征無(wú)菌取袋使用專(zhuān)用防滲漏取物袋經(jīng)擴(kuò)大穿刺孔取出標(biāo)本，避免腫瘤細(xì)胞切口種植，尤其適用于脾惡性腫瘤病例。規(guī)范固定離體標(biāo)本應(yīng)立即用10%福爾馬林充分固定，脾門(mén)血管斷端需單獨(dú)標(biāo)記送檢，確保病理評(píng)估準(zhǔn)確性。全面取材對(duì)脾囊腫病例需重點(diǎn)檢查囊壁是否伴有上皮襯里，脾腫瘤需按標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行多象限取材排除隱匿性病變。標(biāo)本處理與病理檢查術(shù)后管理及專(zhuān)家推薦6.引流液性狀觀(guān)察術(shù)后需密切監(jiān)測(cè)引流液的顏色、量和性質(zhì)，正常為淡血性液體，若出現(xiàn)鮮紅色或大量血性液體，提示活動(dòng)性出血可能，需及時(shí)處理。引流管拔除時(shí)機(jī)引流液量<50ml/24小時(shí)且無(wú)感染征象時(shí)可考慮拔管，通常放置3-5天，拔管前需超聲評(píng)估殘脾周?chē)e液情況。感染跡象識(shí)別若引流液渾濁、伴異味或體溫升高，需警惕腹腔感染，應(yīng)送引流液培養(yǎng)并針對(duì)性使用抗生素。腹腔引流監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)防控術(shù)中徹底止血，術(shù)后監(jiān)測(cè)血紅蛋白變化，延遲性出血多因脾實(shí)質(zhì)創(chuàng)面或血管夾脫落，需備血并做好二次手術(shù)準(zhǔn)備。脾切除后血小板升高可能誘發(fā)門(mén)靜脈或下肢靜脈血栓，術(shù)后早期活動(dòng)，必要時(shí)使用低分子肝素抗凝。術(shù)中避免過(guò)度牽拉脾門(mén)，術(shù)后引流液淀粉酶升高提示胰瘺，需保持引流通暢并禁食，生長(zhǎng)抑素輔助治療。通過(guò)術(shù)后影像學(xué)（超聲/CT）評(píng)估殘脾血供，若出現(xiàn)壞死需及時(shí)行全脾切除術(shù)。血栓形成預(yù)防胰尾損傷管理殘脾缺血壞死監(jiān)測(cè)并發(fā)癥預(yù)防措施