腹腔鏡脾部分切除術(shù)中國專家共識(shí)（2024版）解讀微創(chuàng)手術(shù)的規(guī)范化操作指南目錄第一章第二章第三章背景與概述適應(yīng)癥與禁忌癥術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備目錄第四章第五章第六章手術(shù)步驟與技術(shù)詳解術(shù)后管理與康復(fù)指導(dǎo)共識(shí)總結(jié)與臨床應(yīng)用背景與概述1.腹腔鏡脾部分切除術(shù)定義與基本原理腹腔鏡脾部分切除術(shù)是在腹腔鏡技術(shù)支持下，通過腹壁小切口（通常5-10mm）置入攝像系統(tǒng)及操作器械，利用二氧化碳?xì)飧菇⑹中g(shù)空間，精準(zhǔn)切除病變脾段或脾葉的微創(chuàng)術(shù)式。微創(chuàng)技術(shù)核心手術(shù)關(guān)鍵依賴于脾臟分段解剖理論（如Couinaud分段法），通過選擇性離斷目標(biāo)脾段的動(dòng)靜脈分支，實(shí)現(xiàn)功能性脾單位保留，同時(shí)徹底切除病灶。血管解剖基礎(chǔ)需配備高清腹腔鏡成像系統(tǒng)、超聲刀或雙極電凝等止血器械，部分復(fù)雜病例需聯(lián)合術(shù)中超聲定位或熒光導(dǎo)航技術(shù)輔助辨識(shí)脾段邊界。技術(shù)設(shè)備要求多學(xué)科協(xié)作模式需聯(lián)合影像科、麻醉科及血液科團(tuán)隊(duì)，對(duì)凝血功能異常、門脈高壓等特殊病例進(jìn)行術(shù)前優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)評(píng)估-手術(shù)-康復(fù)閉環(huán)管理。個(gè)體化手術(shù)規(guī)劃基于術(shù)前三維重建影像評(píng)估脾臟血管變異及病灶范圍，制定個(gè)性化切除方案，最大限度保留健康脾組織（通常保留30%以上功能性脾實(shí)質(zhì)）。加速康復(fù)整合圍術(shù)期貫徹ERAS理念，包括術(shù)前碳水化合物負(fù)荷、限制性液體管理、多模式鎮(zhèn)痛及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，顯著降低術(shù)后胰島素抵抗和感染風(fēng)險(xiǎn)。微創(chuàng)與功能保護(hù)通過精細(xì)解剖技術(shù)減少脾門血管損傷，保留脾臟免疫功能，尤其適用于兒童及免疫缺陷患者，術(shù)后肺炎球菌感染率較全脾切除降低50%以上。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與ERAS原則應(yīng)用臨床需求驅(qū)動(dòng)2010年后脾臟良性病變檢出率上升（如血管瘤、囊腫占60%以上），傳統(tǒng)全脾切除導(dǎo)致過度治療問題凸顯，促使保留脾功能術(shù)式探索。技術(shù)迭代支撐2015年首例國內(nèi)腹腔鏡脾部分切除成功報(bào)道后，隨著熒光腹腔鏡、機(jī)器人輔助等技術(shù)普及，手術(shù)適應(yīng)癥逐步擴(kuò)展至脾門型腫瘤及外傷性脾破裂。規(guī)范化進(jìn)程2020年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)啟動(dòng)多中心研究，基于全國23家醫(yī)療中心1568例手術(shù)數(shù)據(jù)，首次提出脾部分切除的量化評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)。共識(shí)形成背景與發(fā)展歷程適應(yīng)癥與禁忌癥2.脾血管瘤脾血管瘤是最常見的脾臟良性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢且邊界清晰，適合行腹腔鏡脾部分切除術(shù)。手術(shù)可完整切除病灶同時(shí)保留健康脾組織，術(shù)后需定期超聲監(jiān)測(cè)殘余脾臟狀態(tài)，復(fù)發(fā)率較低。脾淋巴管瘤脾淋巴管瘤為淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常導(dǎo)致的良性病變，多呈囊性結(jié)構(gòu)。部分切除可有效消除占位效應(yīng)，保留脾臟免疫功能，術(shù)后需關(guān)注創(chuàng)面愈合情況。脾囊腫單純性脾囊腫或寄生蟲性囊腫（如包蟲囊腫）若局限于一極，可行部分切除。術(shù)中需完整剝除囊壁防止復(fù)發(fā)，殘余脾臟需保證至少30%體積以維持功能。良性脾臟病變適應(yīng)癥遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥部分脾切除可減少異常紅細(xì)胞在脾臟的破壞，改善溶血癥狀，同時(shí)保留基礎(chǔ)免疫功能。術(shù)前需評(píng)估骨髓代償能力，術(shù)后需預(yù)防性使用抗生素并監(jiān)測(cè)血小板水平。地中海貧血部分患者通過脾部分切除可減少輸血依賴，但需綜合評(píng)估鐵過載程度及脾臟腫大情況。術(shù)后需加強(qiáng)感染預(yù)防，尤其兒童患者需接種肺炎球菌疫苗。自身免疫性溶血性貧血選擇性切除病變嚴(yán)重的脾區(qū)可降低抗體介導(dǎo)的紅細(xì)胞破壞，術(shù)后需聯(lián)合免疫抑制劑治療，并定期監(jiān)測(cè)溶血指標(biāo)及殘脾功能。原發(fā)性血小板減少性紫癜對(duì)于藥物治療無效的病例，部分脾切除可緩解血小板過度破壞，保留脾臟抗感染功能。手術(shù)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，殘余脾臟體積建議控制在原體積的1/3。特定血液疾病適應(yīng)癥禁忌癥（如心肺功能障礙等）嚴(yán)重心肺功能不全：無法耐受氣腹及長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，術(shù)中二氧化碳?xì)飧箍赡軐?dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭。此類患者建議選擇保守治療或開腹手術(shù)縮短操作時(shí)間。凝血功能障礙：包括先天性凝血因子缺乏或獲得性抗凝治療中患者，術(shù)中創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)極高。需術(shù)前糾正凝血指標(biāo)至接近正常水平方可考慮手術(shù)。門靜脈高壓伴重度脾亢：脾門靜脈壓力顯著增高者，部分切除后殘脾易發(fā)生梗死或門靜脈血栓。此類患者通常需聯(lián)合門奇斷流術(shù)或選擇全脾切除。術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備3.患者教育與心理支持通過詳細(xì)講解手術(shù)流程、麻醉方式及術(shù)后恢復(fù)路徑，幫助患者建立合理預(yù)期，降低因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的恐懼感。采用可視化工具（如3D動(dòng)畫、手術(shù)示意圖）輔助說明，增強(qiáng)理解效果。減輕術(shù)前焦慮強(qiáng)調(diào)術(shù)后感染預(yù)防、活動(dòng)限制等關(guān)鍵注意事項(xiàng)，確?；颊咧鲃?dòng)配合圍手術(shù)期管理?？山Y(jié)合成功案例分享，提升患者信心。增強(qiáng)治療依從性對(duì)存在明顯焦慮或抑郁情緒的患者，建議術(shù)前由心理醫(yī)師介入，采用認(rèn)知行為療法或放松訓(xùn)練進(jìn)行疏導(dǎo)，必要時(shí)記錄情緒變化量表以評(píng)估干預(yù)效果。心理干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查項(xiàng)目全面評(píng)估患者生理狀態(tài)及脾臟病變特征，為手術(shù)方案制定提供精準(zhǔn)依據(jù)，同時(shí)排除潛在禁忌證。必查實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目：血常規(guī)（重點(diǎn)關(guān)注血小板計(jì)數(shù)及白細(xì)胞分類）、凝血功能（PT、APTT、FIB）、肝功能（ALT、AST、ALB）、腎功能（BUN、Cr）。免疫學(xué)檢查（如IgG4、自身抗體譜）以鑒別自身免疫性疾病相關(guān)脾腫大。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查項(xiàng)目影像學(xué)選擇策略：腹部增強(qiáng)CT：明確脾臟大小、血管走行、病灶范圍及與周圍器官的解剖關(guān)系，推薦層厚≤3mm。超聲造影：適用于碘對(duì)比劑過敏患者，可動(dòng)態(tài)觀察脾臟血流灌注情況。PET-CT（疑似惡性腫瘤時(shí)）：評(píng)估全身轉(zhuǎn)移灶及代謝活性。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查項(xiàng)目空氣潔凈度需達(dá)萬級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，溫度控制在22-24℃，濕度40-60%，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)懸浮粒子數(shù)。配備腹腔鏡專用吊塔系統(tǒng)，確保氣腹機(jī)、電凝設(shè)備等處于備用狀態(tài)，術(shù)前驗(yàn)證器械絕緣性能。腹腔鏡器械采用低溫等離子滅菌（如過氧化氫滅菌器），禁止使用甲醛熏蒸。光學(xué)鏡頭需單獨(dú)存放于防震盒內(nèi)。建立器械追溯系統(tǒng)，記錄滅菌日期、操作人員及生物監(jiān)測(cè)結(jié)果，確保每個(gè)環(huán)節(jié)可核查。術(shù)前30分鐘預(yù)防性靜脈輸注廣譜抗生素（如頭孢三代），若手術(shù)超3小時(shí)需追加劑量。使用含碘伏的切口保護(hù)套，減少trocar穿刺部位污染風(fēng)險(xiǎn)；脾窩引流管需選擇抗菌涂層材質(zhì)。手術(shù)室環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)器械滅菌與管理術(shù)中感染防控手術(shù)室及器械消毒要求手術(shù)步驟與技術(shù)詳解4.體位選擇與腹腔鏡入口建立優(yōu)化手術(shù)視野與操作空間：根據(jù)患者體型和脾臟位置選擇平臥位、右側(cè)臥位或45°傾斜體位，通過重力作用暴露脾臟區(qū)域，減少器械干擾，提高手術(shù)精準(zhǔn)度。降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：合理體位可避免過度牽拉周圍器官（如胰腺、結(jié)腸），減少術(shù)中出血和術(shù)后膈肌損傷的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)兒童或老年患者更為關(guān)鍵。適配多入路需求：仰臥位便于前入路處理胃短血管和脾動(dòng)脈；側(cè)臥位利于后入路游離脾臟，結(jié)合術(shù)中調(diào)整手術(shù)床角度可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)暴露。脾臟游離與血管結(jié)扎技巧優(yōu)先處理脾結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，顯露脾門；膈脾韌帶最后分離，防止脾臟過早移位導(dǎo)致撕裂。韌帶分步離斷先鈍性分離脾動(dòng)脈并結(jié)扎（降低脾臟張力），再處理脾靜脈；使用血管夾或切割閉合器確保閉合牢固，門脈高壓患者需警惕靜脈壁脆弱性。血管雙重控制在脾門處理時(shí)遠(yuǎn)離胰尾1-2cm操作，避免電熱損傷引發(fā)胰瘺，必要時(shí)以鈍性分離結(jié)合“花生米”紗布推擋保護(hù)。保留胰尾技術(shù)術(shù)前影像評(píng)估結(jié)合術(shù)中探查確定缺血線，使用超聲刀或雙極電凝標(biāo)記擬切除區(qū)域，確保剩余脾組織血供完整（至少保留30%功能性脾臟）。針對(duì)脾臟良性病變（如囊腫、血管瘤），沿病灶邊緣5mm外切除；惡性腫瘤需擴(kuò)大范圍并快速病理確認(rèn)切緣陰性。采用氬氣刀或射頻止血系統(tǒng)分層凝固斷面血管，較大血管需單獨(dú)縫扎，避免術(shù)后遲發(fā)性出血。生物蛋白膠或可吸收止血材料覆蓋創(chuàng)面，減少滲出并促進(jìn)殘余脾組織再生，兒童患者優(yōu)先選擇生物相容性材料。切除組織裝入防漏取物袋后經(jīng)擴(kuò)大穿刺孔取出，避免污染腹腔；巨大標(biāo)本可分塊取出，但需確保袋體完整性。術(shù)后24小時(shí)密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板及腹腔引流液性狀，早期發(fā)現(xiàn)出血或胰瘺跡象并干預(yù)。精準(zhǔn)切除范圍規(guī)劃斷面止血與創(chuàng)面處理標(biāo)本取出與術(shù)后監(jiān)測(cè)部分切除操作關(guān)鍵點(diǎn)術(shù)后管理與康復(fù)指導(dǎo)5.目標(biāo)導(dǎo)向液體管理嚴(yán)格控制輸液量及速度，避免容量負(fù)荷過重，結(jié)合患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整方案，減少心肺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。早期經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)后應(yīng)盡早拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食可擴(kuò)張胃部，縮小脾窩間隙，有利于局部止血。初始選擇清淡流質(zhì)飲食，逐步過渡至半流質(zhì)。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用非甾體抗炎藥、局部神經(jīng)阻滯及低劑量阿片類藥物，減少單一鎮(zhèn)痛方式副作用，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。ERAS原則下的術(shù)后護(hù)理階梯式鎮(zhèn)痛策略術(shù)后24小時(shí)內(nèi)采用靜脈鎮(zhèn)痛泵，48小時(shí)后改為口服非甾體藥物，疼痛評(píng)分>4時(shí)需重新評(píng)估方案，避免過度依賴阿片類藥物。漸進(jìn)式下床計(jì)劃術(shù)后6小時(shí)在協(xié)助下床旁坐立，24小時(shí)后短距離行走（5-10分鐘/次），48小時(shí)延長(zhǎng)至走廊活動(dòng)，每日遞增步數(shù)并記錄疲勞度。床上主動(dòng)活動(dòng)麻醉清醒后即開始踝泵運(yùn)動(dòng)（每日3組，每組10次）及翻身訓(xùn)練，預(yù)防下肢深靜脈血栓和肺不張。呼吸功能訓(xùn)練每小時(shí)進(jìn)行10次深呼吸及有效咳嗽，必要時(shí)使用激勵(lì)式肺量計(jì)，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。疼痛控制與早期活動(dòng)方案出血?jiǎng)討B(tài)評(píng)估術(shù)后24-48小時(shí)為重點(diǎn)觀察期，監(jiān)測(cè)腹腔引流液性質(zhì)（鮮紅色提示活動(dòng)性出血）及引流量（>100mL/h需緊急處理），結(jié)合血紅蛋白趨勢(shì)判斷。感染預(yù)警指標(biāo)每日檢查切口有無紅腫、滲液，體溫≥38℃或白細(xì)胞升高時(shí)需排查切口感染、膈下膿腫，必要時(shí)行CT引導(dǎo)穿刺引流。血栓篩查流程臥床期間穿戴梯度彈力襪，出現(xiàn)小腿不對(duì)稱腫脹或疼痛時(shí)立即行下肢靜脈超聲，D-二聚體異常升高需啟動(dòng)抗凝治療。010203常見并發(fā)癥監(jiān)測(cè)方法共識(shí)總結(jié)與臨床應(yīng)用6.核心優(yōu)勢(shì)與功能保存價(jià)值微創(chuàng)性與快速康復(fù)：腹腔鏡脾部分切除術(shù)（LPS）通過3-4個(gè)微小切口完成手術(shù)，顯著減少腹壁損傷和術(shù)中出血（50-100ml），患者術(shù)后6-8小時(shí)即可下床活動(dòng)，住院時(shí)間縮短至3-5天，符合ERAS理念。脾功能保留的臨床意義：LPS精準(zhǔn)切除病變脾組織，保留健康脾實(shí)質(zhì)，維持脾臟的免疫、儲(chǔ)血及濾血功能，尤其對(duì)兒童、血液病患者及輕度脾外傷患者至關(guān)重要。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低：高清放大視野下精準(zhǔn)處理脾門血管，切口感染率<1%，術(shù)后腸粘連、肺部感染等發(fā)生率較開腹手術(shù)顯著減少。臨床案例分析（如脾外傷處理）適用于Ⅰ-Ⅱ級(jí)脾外傷（如包膜下血腫、淺表裂傷），術(shù)前需通過增強(qiáng)CT評(píng)估損傷范圍及血流灌注情況，排除活動(dòng)性大出血或脾門撕裂。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)采用雙極電凝或超聲刀離斷脾實(shí)質(zhì)，生物膠或止血材料覆蓋創(chuàng)面，必要時(shí)聯(lián)合脾動(dòng)脈分支結(jié)扎以減少出血，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血小板變化。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)某14歲胰腺腫瘤合并脾外傷患者，LPS術(shù)后3天恢復(fù)飲食，血小板7天內(nèi)恢復(fù)正常，隨訪6個(gè)月無感染或脾功能異常。典型病例效果技術(shù)優(yōu)化與標(biāo)準(zhǔn)化開發(fā)更精細(xì)的腔鏡器械（如3D腹腔鏡