（2025年版）中國成人驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)診治指南癲癇診療的精準(zhǔn)化方案目錄第一章第二章第三章定義與分期病因診斷策略分層治療體系目錄第四章第五章第六章一線治療詳細(xì)推薦二線治療詳細(xì)推薦難治性與超級難治性管理定義與分期1.整合性定義框架癲癇持續(xù)狀態(tài)（SE）是由于癲癇發(fā)作終止機(jī)制失效或異常持續(xù)性發(fā)作機(jī)制激活所導(dǎo)致的急性臨床綜合征，強(qiáng)調(diào)病理生理學(xué)基礎(chǔ)而非單純時(shí)間維度。機(jī)制失效定義驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（CSE）作為最危重亞型，明確其特征為持續(xù)的全身性驚厥發(fā)作且發(fā)作間期意識無法恢復(fù)，需與其他非驚厥性持續(xù)狀態(tài)嚴(yán)格區(qū)分。亞型特異性采用國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）2015年框架，將臨床表型與神經(jīng)損傷機(jī)制結(jié)合，定義需滿足發(fā)作持續(xù)時(shí)間閾值及神經(jīng)功能未恢復(fù)兩大核心要素。操作性標(biāo)準(zhǔn)雙時(shí)間節(jié)點(diǎn)革新：T1(5分鐘)標(biāo)志終止機(jī)制失效，T2(30分鐘)預(yù)示神經(jīng)元損傷，時(shí)間窗劃分使干預(yù)更精準(zhǔn)。病理機(jī)制遞進(jìn)：從GABA能抑制不足到線粒體衰竭，分期對應(yīng)不同分子靶點(diǎn)，指導(dǎo)藥物選擇。治療策略升級：勞拉西泮→丙戊酸鈉→咪達(dá)唑侖→異丙酚的階梯方案，反映從受體調(diào)節(jié)到膜穩(wěn)定性的遞進(jìn)。預(yù)后關(guān)聯(lián)性：早期干預(yù)可降死亡率至3%，延誤至Super-RSE階段病死率超40%，凸顯時(shí)間窗價(jià)值。監(jiān)測技術(shù)需求：RSE階段需持續(xù)腦電圖監(jiān)測，爆發(fā)-抑制比(60-70%)為治療有效關(guān)鍵指標(biāo)。分期名稱時(shí)間節(jié)點(diǎn)關(guān)鍵病理機(jī)制首選治療藥物臨床干預(yù)目標(biāo)早期/臨界期(T1)5分鐘神經(jīng)元異常放電未終止勞拉西泮靜脈注射阻斷發(fā)作鏈?zhǔn)椒磻?yīng)已明確的CSE(T2)30分鐘谷氨酸興奮毒性累積丙戊酸鈉/苯妥英鈉防止海馬神經(jīng)元壞死難治性CSE(RSE)1小時(shí)GABA受體下調(diào)+NMDA受體激活咪達(dá)唑侖持續(xù)輸注控制腦電圖癇樣放電超級難治性CSE(Super-RSE)24小時(shí)線粒體功能障礙+炎癥風(fēng)暴異丙酚/氯胺酮維持爆發(fā)-抑制腦電模式T1-T2雙時(shí)間節(jié)點(diǎn)詳解早期/臨界期（T1內(nèi)）病理特征為γ-氨基丁酸（GABA）能抑制系統(tǒng)代償性增強(qiáng)，此階段苯二氮?類藥物仍可有效終止發(fā)作，是逆轉(zhuǎn)病程的關(guān)鍵窗口。確立期（T1-T2間）谷氨酸興奮毒性主導(dǎo)，NMDA受體過度激活導(dǎo)致鈣內(nèi)流，出現(xiàn)線粒體功能障礙和氧化應(yīng)激，需二線抗癲癇藥物聯(lián)合治療。難治期（超T2未控）血腦屏障破壞引發(fā)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，伴有微循環(huán)障礙和腦水腫形成，需麻醉藥物聯(lián)合神經(jīng)保護(hù)劑進(jìn)行多靶點(diǎn)干預(yù)。超級難治期（持續(xù)>24h）神經(jīng)元凋亡通路激活伴膠質(zhì)細(xì)胞增生，出現(xiàn)耐藥性離子通道重構(gòu)，需考慮免疫調(diào)節(jié)、低溫療法等非常規(guī)手段。四期病理劃分標(biāo)準(zhǔn)病因診斷策略2.生命體征評估立即監(jiān)測心率、血壓、血氧及呼吸頻率，識別呼吸衰竭或循環(huán)衰竭等危及生命的并發(fā)癥，優(yōu)先穩(wěn)定患者狀態(tài)。快速血糖檢測排除低血糖（<2.8mmol/L）或高血糖（>20mmol/L）誘發(fā)的癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈推注50%葡萄糖或胰島素對癥處理。電解質(zhì)與血?dú)夥治鲋攸c(diǎn)排查低鈉血癥（<120mmol/L）、低鈣血癥或代謝性酸中毒（pH<7.2），糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。緊急篩查流程要點(diǎn)神經(jīng)影像學(xué)檢查頭顱CT優(yōu)先排查急性腦出血、腦梗死或占位性病變；若CT陰性但高度懷疑結(jié)構(gòu)性異常，需進(jìn)一步行MRI（尤其DWI序列）檢測微小病灶。腰椎穿刺排除化膿性腦膜炎、病毒性腦炎或自身免疫性腦炎，檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、蛋白及糖含量，必要時(shí)送檢病原體PCR或抗體檢測。針對可疑中毒患者（如酒精、藥物濫用），進(jìn)行血/尿毒理學(xué)檢測，明確苯二氮?類、重金屬或農(nóng)藥等中毒因素。對不明原因反復(fù)發(fā)作患者，檢測血氨、乳酸、氨基酸及尿有機(jī)酸，排除線粒體腦病或尿素循環(huán)障礙等遺傳代謝異常。腦脊液檢查毒物篩查遺傳代謝病評估系統(tǒng)篩查進(jìn)階方案長程視頻腦電圖監(jiān)測捕捉發(fā)作間期或亞臨床癲癇樣放電，定位致癇灶，鑒別非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)或假性發(fā)作。針對疑似自身免疫性腦炎（如抗NMDA受體腦炎），檢測血清/腦脊液中特異性抗體（抗LGI1、抗GABABR等）。對家族性癲癇或難治性病例，采用全外顯子測序或癲癇基因panel分析，明確SCN1A、PCDH19等致病基因變異。自身免疫抗體檢測基因測序技術(shù)特定病因檢測技術(shù)分層治療體系3.一線治療原則與藥物快速終止發(fā)作：首選苯二氮?類藥物（如地西泮、咪達(dá)唑侖），因其可通過增強(qiáng)GABA受體活性迅速抑制異常放電，5-10分鐘內(nèi)未控制需重復(fù)給藥（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。多途徑給藥適應(yīng)不同場景：靜脈通路未建立時(shí)優(yōu)先肌注咪達(dá)唑侖（10mg），院外急救可選用地西泮鼻噴霧劑（10mg/次，24小時(shí)內(nèi)≤2次），確保治療及時(shí)性（Ⅳ級推薦，C/D級證據(jù)）。后續(xù)維持治療銜接：靜脈控制后立即肌注苯巴比妥（100mgq8h）維持1周，并同步啟動(dòng)口服新型抗癲癇藥物（如左乙拉西坦、丙戊酸鈉），減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。苯巴比妥靜脈注射01負(fù)荷量15-20mg/kg（50-100mg/min），適用于傳統(tǒng)苯二氮?類無效病例，但需警惕呼吸抑制（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。丙戊酸鈉與拉考沙胺02丙戊酸鈉（15-45mg/kg負(fù)荷，20-25mg/kg/d維持）廣譜性強(qiáng)，拉考沙胺（200-400mg推注）藥物相互作用少，安全性更優(yōu)（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。左乙拉西坦與磷苯妥英鈉03左乙拉西坦（1000-3000mg推注）不良事件率低，磷苯妥英鈉（15-20mgPE/kg）療效相當(dāng)?shù)璞O(jiān)測心律失常（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。二線治療藥物選擇難治性CSE的麻醉藥物干預(yù)丙泊酚與咪達(dá)唑侖持續(xù)輸注：丙泊酚（1-2mg/kg負(fù)荷后1-10mg/kg/h維持）起效快，咪達(dá)唑侖（0.2mg/kg負(fù)荷后0.05-0.4mg/kg/h維持）需腦電監(jiān)測調(diào)整劑量（Ⅰ級推薦，C級證據(jù)）。氯胺酮的輔助應(yīng)用：適用于傳統(tǒng)麻醉藥無效者（1-3mg/kg負(fù)荷后1.5-10mg/kg/h維持），通過NMDA受體拮抗作用縮短發(fā)作時(shí)間（Ⅳ級推薦，C級證據(jù)）。超級難治性CSE的綜合管理多模式治療策略：聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)（如激素沖擊）、低溫療法或生酮飲食，針對特定病因（如自身免疫性腦炎）制定個(gè)體化方案。長期預(yù)后評估：控制發(fā)作后需持續(xù)腦電監(jiān)測72小時(shí)以上，逐步減停麻醉藥物并過渡至口服抗癲癇方案，預(yù)防認(rèn)知功能損害。三線治療適用場景一線治療詳細(xì)推薦4.基礎(chǔ)生命支持措施立即將患者置于側(cè)臥位，清除口腔分泌物或嘔吐物，防止誤吸。持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，出現(xiàn)呼吸困難或發(fā)紺時(shí)準(zhǔn)備氣管插管，避免強(qiáng)行約束肢體造成二次傷害。氣道管理建立雙靜脈通道維持水電解質(zhì)平衡，心電監(jiān)護(hù)重點(diǎn)關(guān)注QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)。血壓不穩(wěn)定時(shí)使用去甲腎上腺素注射液，代謝性酸中毒給予碳酸氫鈉注射液糾正。循環(huán)支持針對高熱采用物理降溫聯(lián)合布洛芬混懸液，維持體溫在37℃以下。留置導(dǎo)尿監(jiān)測出入量，預(yù)防橫紋肌溶解導(dǎo)致的腎功能損害。體溫調(diào)控靜脈推注首選地西泮注射液10-20mg（2-5mg/min），5-10分鐘未控制可重復(fù)給藥。兒童需緩慢推注避免呼吸抑制，靜脈通路建立困難時(shí)可改用咪達(dá)唑侖肌注。肌內(nèi)注射無靜脈通路時(shí)優(yōu)先選擇咪達(dá)唑侖10mg肌注，起效時(shí)間較靜脈稍延遲但生物利用度高，特別適合院前急救場景。鼻腔給藥地西泮鼻噴霧劑適用于家庭急救，首次1-2支（10mg/支），4-12小時(shí)未控制可追加1次，24小時(shí)內(nèi)不超過2次以減少呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。直腸給藥兒童患者可考慮地西泮直腸凝膠，通過直腸黏膜快速吸收，劑量按0.5mg/kg計(jì)算，適用于無法建立其他給藥途徑的緊急情況。01020304苯二氮?類給藥途徑過渡用藥發(fā)作控制后立即肌注苯巴比妥100mg（每8小時(shí)1次）維持1周，同步啟動(dòng)口服抗癲癇藥如左乙拉西坦或奧卡西平，優(yōu)先選擇藥物相互作用少的新型制劑。腦電監(jiān)測持續(xù)腦電圖監(jiān)測亞臨床發(fā)作，尤其難治性病例需調(diào)整麻醉藥物劑量。出院前進(jìn)行神經(jīng)心理評估，海馬硬化患者需關(guān)注認(rèn)知功能下降風(fēng)險(xiǎn)。長期管理建立癲癇發(fā)作日記記錄觸發(fā)因素，每3個(gè)月復(fù)查腦電圖。育齡女性用藥期間嚴(yán)格避孕，避免卡馬西平等藥物的致畸風(fēng)險(xiǎn)，社區(qū)醫(yī)院建立專病檔案長期隨訪。后續(xù)維持管理策略二線治療詳細(xì)推薦5.丙戊酸鈉負(fù)荷量方案初始負(fù)荷量為15~45mg/kg，維持劑量為20~25mg·kg-1·d-1，輸注速度需控制在<6mg·kg-1·min-1，以避免心血管不良反應(yīng)（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。苯巴比妥靜脈注射推薦劑量為15~20mg/kg，給藥速度為50~100mg/min，可有效終止CSE發(fā)作，需在嚴(yán)密監(jiān)測下快速達(dá)到治療濃度（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。拉考沙胺推注要求單次劑量200~400mg，需緩慢推注（≥15分鐘），尤其適用于對傳統(tǒng)藥物不耐受或療效不佳的患者（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。藥物劑量與給藥方式兩者在CSE治療中均表現(xiàn)出較低的不良反應(yīng)發(fā)生率，尤其對肝功能影響較小，適合長期使用或合并代謝性疾病患者（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。丙戊酸鈉與拉考沙胺優(yōu)勢左乙拉西坦（1000~3000mg，推注≥15分鐘）療效與磷苯妥英鈉相當(dāng)，但前者嚴(yán)重不良事件（如心律失常、低血壓）發(fā)生率顯著更低（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。左乙拉西坦與磷苯妥英鈉比較靜脈注射布立西坦（50~200mg，推注≥15分鐘）在控制發(fā)作的同時(shí)，其嗜睡、頭暈等副作用發(fā)生率低于左乙拉西坦（Ⅱ級推薦，C級證據(jù)）。布立西坦的耐受性優(yōu)勢雖然苯巴比妥終止發(fā)作效果明確，但需警惕其劑量相關(guān)性呼吸抑制，需備好氣管插管等急救措施（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。苯巴比妥的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)安全性及療效對比適應(yīng)癥與禁忌證苯巴比妥適用場景：主要用于一線苯二氮?類治療失敗后的二線選擇，禁用于嚴(yán)重呼吸功能不全或卟啉癥患者（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。丙戊酸鈉的禁忌證：禁用于線粒體疾病、尿素循環(huán)障礙及活動(dòng)性肝病患者，妊娠期女性需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)后使用（Ⅱ級推薦，A級證據(jù)）。新型ASMs的廣譜適用性：拉考沙胺、左乙拉西坦等新型藥物適用于多種病因?qū)е碌腃SE，但對吡咯烷酮衍生物過敏者禁用左乙拉西坦（Ⅱ級推薦，B/C級證據(jù)）。難治性與超級難治性管理6.010203咪達(dá)唑侖持續(xù)輸注：作為難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（RSE）的首選麻醉藥物，推薦初始負(fù)荷劑量0.2mg/kg靜脈注射，隨后以0.05~0.4mg/kg/h持續(xù)泵入，需結(jié)合腦電圖（EEG）監(jiān)測調(diào)整劑量至爆發(fā)-抑制模式。丙泊酚滴定策略：適用于對苯二氮?類無效的超級難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（SRSE），初始劑量1~2mg/kg靜脈推注，維持輸注速率1~15mg/kg/h，需警惕丙泊酚輸注綜合征（PRIS）風(fēng)險(xiǎn)，監(jiān)測肌酸激酶及乳酸水平。巴比妥類藥物替代方案：當(dāng)咪達(dá)唑侖或丙泊酚無效時(shí)，可選用硫噴妥鈉或戊巴比妥，負(fù)荷劑量5~10mg/kg，維持劑量0.5~5mg/kg/h，需嚴(yán)密監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)及呼吸功能，必要時(shí)行機(jī)械通氣支持。麻醉藥物應(yīng)用方案01所有難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者應(yīng)在麻醉藥物啟用前啟動(dòng)連續(xù)腦電圖（cEEG）監(jiān)測，以鑒別非驚厥性發(fā)作或亞臨床發(fā)作，避免誤判臨床療效。初始監(jiān)測時(shí)機(jī)02麻醉藥物調(diào)整需以EEG顯示爆發(fā)-抑制（burst-suppression）或電靜息（electrocerebralsilence）為目標(biāo)，維持時(shí)間至少24~48小時(shí)，隨后逐步減量觀察是否復(fù)發(fā)。目標(biāo)腦電模式03采用至少16導(dǎo)聯(lián)EEG設(shè)備，確保覆蓋全腦區(qū)域，重點(diǎn)關(guān)注顳葉及額葉異常放電，結(jié)合定量腦電圖（qEEG）分析發(fā)作頻率與強(qiáng)度變化。多導(dǎo)聯(lián)配置要求04排除肌電、心電或呼吸運(yùn)動(dòng)等偽差干擾，必要時(shí)聯(lián)合視頻同步記錄，由專業(yè)神經(jīng)電生理醫(yī)師實(shí)時(shí)解讀，指導(dǎo)治療調(diào)整。偽差識別與處理全程腦電監(jiān)測要點(diǎn)臨床