羊水栓塞復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院徐煥定義由于羊水物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)引起的一系列嚴(yán)重癥狀的綜合癥，典型表現(xiàn)以突然發(fā)作的低血壓、低氧血癥及凝血功能障礙為主，是產(chǎn)科的一種少見而兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，死亡率達(dá)80％。妊娠過敏樣綜合癥典型病例孕1產(chǎn)0，因頭痛，視物不清，BP190/130mmHg擬先兆子癇由外院轉(zhuǎn)入，經(jīng)解痙、擴(kuò)容、降壓治療，BP降至140/90mmHg，但尿蛋白持續(xù)＋＋～＋＋＋，要求終止妊娠。孕33周10：30催產(chǎn)素引產(chǎn)14:00自然破膜，羊水清，量不多；因無規(guī)則宮縮停止點(diǎn)滴；17：40自然臨產(chǎn)宮縮30－40秒/2～3分，宮口2cm。19：20突然寒顫，發(fā)抖、呼吸困難，血壓100/50mmHg,P92次/分，R24次/分，神智清醒，即刻診斷為羊水栓塞，予面罩加壓給氧，肌注地塞米松10mg，兩條靜脈給予罌粟堿30mg，地米20mg，阿托品1mg，安茶堿250mg肝素25mg，并予多巴胺40mg，19：25血壓0/0mmHg，P96～120次/分，19：40宮口開全胎心消失，20：00胎吸助產(chǎn)一死男嬰，5分鐘后胎盤自然娩出，陰道流出暗紅色血液，無血凝塊、血壓90／60mmHg。再開放第三條靜脈通道，快速滴入林格氏液，脈搏140次／分，予西地蘭0．4mg入小壺，呼吸仍困難26--35次／分，肺底未聞啰音；20：20因血不凝，考慮已進(jìn)入纖溶亢進(jìn)階段，予六氨基己酸4g加入點(diǎn)滴；陰道出血多，不凝。予催產(chǎn)素10U入小壺，10U加點(diǎn)滴內(nèi)。此時(shí)凝血結(jié)果已出，凝血酶原時(shí)間35秒，對照20秒，纖維蛋白原<100mg／dL，3P試驗(yàn)陽性，血小板70×109／L。至21：00出血已達(dá)1500ml，輸血200ml，纖維蛋白原1．5g；21：35血壓30／0mmHg；21：45血壓0／0mmHz，加入阿拉明與多巴胺一起升壓，并予20mg654-2靜點(diǎn)，繼續(xù)輸血輸液。征得家屬同意后，23：00在產(chǎn)房于局麻加靜脈麻醉下行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中血壓一直為0／0mmHg。23：15瞳孔散大，對光反應(yīng)差，一直加壓輸血中。至23：25子宮動(dòng)脈結(jié)扎時(shí)血壓上升至120／80mmHg，脈搏130次／分，從此手術(shù)過程中血壓一直在(120～140)／(80～100)mmHg間波動(dòng)。

4月15日0：15手術(shù)結(jié)束，術(shù)前加術(shù)中共出血3500ml，到手術(shù)結(jié)束時(shí)共輸液2250ml，輸血1400ml，尿量120ml。分娩前Hbl40g／L，HCT42．5％，血小板165×109／L，手術(shù)前Hb60g／L，HCT26％。子宮切除前肝腎功能、電解質(zhì)均正常，心電圖竇性心動(dòng)過速。手術(shù)后血壓平穩(wěn)，脈搏100～110次／分，術(shù)后當(dāng)天繼續(xù)輸血400ml，4月16日Hb101g/L，HCT29％，RBC3．25×1012／L，血小板88×109／L，纖維蛋白原3．40g／L。術(shù)后三天傷口左側(cè)緣壓痛，且捫及界限不清楚之包塊約12cm×8cm×4cm大小，懷疑筋膜下血腫，切開引流放出陳舊性凝血塊50＋ml，術(shù)后58天痊愈出院。出院時(shí)血壓120／80mmHg，尿蛋白+，Hb135g／L，HCT42％，心肺功能正常，腹壁切口已愈合。討論羊水栓塞的病因?qū)W及病理生理羊水栓塞的預(yù)防措施羊水栓塞的處理原則病因外力作用損傷某些病理妊娠胎膜早破羊水進(jìn)入母血循環(huán)的途徑宮頸內(nèi)靜脈子宮胎盤床胎盤邊緣處血管羊膜滲透病理生理肺動(dòng)脈高壓——急性呼吸循環(huán)衰竭急性彌漫性血管內(nèi)凝血（急性DIC）多臟器損傷臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀呼吸循環(huán)衰竭凝血功能障礙多臟器損傷輔助檢查血涂片凝血功能障礙檢查血液生化X線胸片心電圖預(yù)防措施合理使用催產(chǎn)素防止不恰當(dāng)?shù)膶m腔操作及子宮產(chǎn)道損傷避免在娩出胎兒過程中強(qiáng)力按壓腹部及子宮嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，在手術(shù)切開后先吸出羊水后娩出胎兒中孕鉗刮術(shù)時(shí)先破膜，羊水流盡后再鉗刮處理抗過敏糾正缺氧糾正肺動(dòng)脈高壓抗休克防治DIC保護(hù)心肌和預(yù)防心衰防治腎功能衰竭產(chǎn)科處理產(chǎn)后出血復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院徐煥定義產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)出血量>500ml發(fā)生率12.84％典型病例病例一：32歲，產(chǎn)前檢查10次均無異常，BP100/60mmHg左右。于孕41周時(shí)臨產(chǎn)入院，3：10分自然分娩，總產(chǎn)程6時(shí)50分。新生兒3400g，Apgar評(píng)分9分，胎盤自行剝離后排出，產(chǎn)后用小酒杯放在會(huì)陰處收集失血，4：30分發(fā)現(xiàn)面色蒼白，BP70/50mmHg，當(dāng)時(shí)估計(jì)失血量250ml,報(bào)告上級(jí)醫(yī)生作陰道檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸撕裂，裂口長2cm，預(yù)縫合，術(shù)中失血100ml，縫合后出血不止，輸血400ml血壓未上升，6：10分死亡，估計(jì)失血1100ml，輸血1400ml。病例二：29歲，孕3產(chǎn)1，一女孩4歲健存，因發(fā)現(xiàn)少量陰道流血于8－23上午入院，血壓130/90mmHg，水腫＋＋，用硫酸鎂治療。8月24日6：00開始宮縮；8：00宮縮弱，宮口開大3cm，高位－1；8：30人工破膜，羊水50ml，色清；9：20宮縮弱，用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮2.5u/500mlIvgtt；10：05胸悶，口唇麻木，煩躁不安，給安定10mgIV胎心92/分；10：15宮縮強(qiáng)直，停滴催產(chǎn)素；10：20胎心消失；11：20低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)一死女嬰3500g，出血多，人工剝離胎盤；12：15血壓112/90心率120/分，出血多，血凝試驗(yàn)試管法30分鐘不凝；14：50估計(jì)出血1700ml，輸庫血800ml；16：00死亡

思考問題產(chǎn)后出血的防治產(chǎn)后出血的病因病因子宮收縮乏力50％軟產(chǎn)道撕裂20％胎盤殘留或滯留10％凝血功能障礙診斷特點(diǎn)早期發(fā)現(xiàn)休克（正確估計(jì)失血量）非孕婦3035ml正常孕婦4425ml失血量：15％（<1000ml）－Bp,HR正常20－25％（1000-1500ml）－Bp,HR正常，但已超負(fù)荷>25%（>1500ml）－Bp下降至收縮壓70－80心率加快至100次/分預(yù)防措施產(chǎn)前：糾正貧血，定血型產(chǎn)時(shí)：防止軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后：正確計(jì)測出血量，備儲(chǔ)血及時(shí)輸血處理REACTResuscitation(R):Eva