住院患者跌倒墜床壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及管理第1頁一、住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及管理住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)原因評(píng)定住院患者跌倒危險(xiǎn)原因評(píng)分跌倒/墜床管理高危病人通知內(nèi)容第2頁住院患者跌倒危險(xiǎn)原因評(píng)定跌倒是老年人易發(fā)生意外事件，在醫(yī)院是突發(fā)事件內(nèi)容之一。跌倒后常致傷、致殘，它不但影響醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量、引發(fā)醫(yī)療糾紛，還給患者、家庭和社會(huì)帶來不良影響。有文件統(tǒng)計(jì)每年有33.3%65歲以上老年人、50%80歲以上老年人都經(jīng)歷過跌倒事件，許多國(guó)家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒作為臨床護(hù)理質(zhì)控顯性指標(biāo)。評(píng)定住院患者跌倒危險(xiǎn)性已被公認(rèn)為是有效和必要防范對(duì)策。到當(dāng)前為止研發(fā)跌倒評(píng)定量表很多，我們醫(yī)院引入是武漢市中心醫(yī)院內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)夏文君于設(shè)計(jì)住院患者跌倒危險(xiǎn)原因評(píng)定量表，第3頁共包含8個(gè)項(xiàng)目：生活自理能力、肢體活動(dòng)能力、表示能力、睡眠、視力、輔助用具、跌倒史、藥品。評(píng)定項(xiàng)目以是、否或有、無分別給予各項(xiàng)目0分及1分，總分為0～8分，分?jǐn)?shù)越高，表明跌倒危險(xiǎn)原因越大。第4頁住院患者跌倒危險(xiǎn)原因評(píng)定量表第5頁住院患者跌倒墜床危險(xiǎn)原因評(píng)分生活自理能力：生活能部份自理，白天過半時(shí)間要臥床或坐椅。肢體活動(dòng)能力：活動(dòng)障礙、肢體截癱。視力障礙：?jiǎn)蚊?、雙盲、弱視、白內(nèi)障、青光眼、眼底病、復(fù)視。輔助工具：拐杖、手杖、輪椅、平車。跌倒史：最近一年內(nèi)有不明原因跌倒經(jīng)歷。服用影響意識(shí)和活動(dòng)藥品：散瞳劑、鎮(zhèn)靜安眠藥、降壓利尿劑、麻醉止痛藥、陣攣抗癲藥。第6頁住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理辦法表與評(píng)定量表同時(shí)使用還有住院患者跌倒危險(xiǎn)護(hù)理辦法表，依據(jù)評(píng)定結(jié)果采取對(duì)應(yīng)護(hù)理辦法，并以畫“√”形式按是、不需來反應(yīng)護(hù)理項(xiàng)目標(biāo)落實(shí)情況，護(hù)理辦法表上項(xiàng)目可分階段落實(shí)，注明各項(xiàng)目落實(shí)日期，已落實(shí)項(xiàng)目請(qǐng)患者或家眷在表上簽字確認(rèn)。住院病人跌倒危險(xiǎn)護(hù)理辦法表第7頁跌倒墜床管理評(píng)定方法：用跌倒墜床危險(xiǎn)原因評(píng)定表進(jìn)行評(píng)定評(píng)定步驟：入院時(shí)、轉(zhuǎn)入時(shí)、病情發(fā)生改變、特殊用藥/治

療。評(píng)定頻次：病情穩(wěn)定者入院/轉(zhuǎn)入時(shí)評(píng)定一次即可；病情發(fā)生改變或接收特殊用藥/治療需每七天評(píng)定二次；首次評(píng)定病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)總分≥4分，需每七天評(píng)定二次，待病情穩(wěn)定，總分﹤4分，不再評(píng)定。第8頁高危人群管理跌倒/墜床評(píng)分總分≥4分，床尾掛謹(jǐn)防跌倒標(biāo)識(shí)；護(hù)理統(tǒng)計(jì)上需有統(tǒng)計(jì)，提醒病人有跌倒危險(xiǎn)性；留陪同，并宣傳教育相關(guān)注意事項(xiàng)；病床高度要適中，床、椅輪子要固定；生活所需用物放在病人易拿取處，幫助大小便；病室光線充分，地面保持干燥。使用氣墊床病人床面距扶欄頂部需最少保持20CM以上必要時(shí)取掉床基。第9頁

加護(hù)床欄，以下病人需常規(guī)使用床欄，以防墜床：---任何原因造成視覺障礙病人；---任何意識(shí)改變病人；---入院診療“藥品過量或藥品中毒”病人；---鎮(zhèn)靜或麻醉恢復(fù)階段病人；---軀體/肢體移動(dòng)障礙病人；---活動(dòng)不便老年病人。---小兒外科病人。第10頁發(fā)生跌倒/墜床后怎么辦？一旦患者不慎跌倒/墜床時(shí)，護(hù)士應(yīng)馬上到患者身邊，通知醫(yī)生檢驗(yàn)患者跌倒/墜床時(shí)著力點(diǎn)，快速查看全身情況和局部受傷情況，初步判定有沒有危及生命癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。配合醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行檢驗(yàn)，依據(jù)傷情采取必要搶救辦法。加強(qiáng)巡視至病情穩(wěn)定。及時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，做好交接班。馬上向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)須向護(hù)理部上報(bào)警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析，整改辦法。第11頁高危病人通知內(nèi)容行動(dòng)不便、無法自我照料、不能獨(dú)立下床病人，請(qǐng)家眷左右陪同，幫助活動(dòng)。下床時(shí)請(qǐng)慢慢起身，尤其是在服用一些特殊藥品時(shí)，如降壓、安眠藥等。當(dāng)您需要幫助時(shí)，請(qǐng)按呼叫鈴，護(hù)士會(huì)來到您身邊。保持地面干燥，如地面弄濕，及時(shí)按呼叫鈴請(qǐng)相關(guān)人員處理。臥床時(shí)請(qǐng)拉起床欄，尤其是病人煩燥不安、意識(shí)不清時(shí)。將您物品收納于柜中，保持走道通暢。第12頁高危病人通知內(nèi)容請(qǐng)穿適當(dāng)尺碼鞋和衣褲，以免伴倒。將您生活用具放在您輕易取到地方。病房保持燈光明亮，使你行動(dòng)方便。上廁所時(shí)如您有需要，請(qǐng)按呼叫鈴。第13頁二、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定及管理壓瘡預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題,其發(fā)生率并沒有伴隨醫(yī)學(xué)進(jìn)步而顯著控制。國(guó)內(nèi)外將壓瘡發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)之一。國(guó)內(nèi)以前觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全能夠預(yù)防,提出壓瘡標(biāo)準(zhǔn)為0,帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國(guó)外護(hù)理觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡部分是能夠預(yù)防,但并非全部,有些患者禁止翻身,不然有生命危險(xiǎn).護(hù)理不妥確實(shí)能發(fā)生壓瘡。第14頁壓瘡定義：是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)久過分受壓，由壓力、剪切力或摩擦力而造成皮膚和深部組織潰瘍。在長(zhǎng)久臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見，尤其是癱瘓患者。第15頁壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外相關(guān)資料統(tǒng)計(jì))

住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。搶救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。普通醫(yī)院發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%在美國(guó)23.7%到39.5%接收康復(fù)治療截癱患者最少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡。壓瘡病人護(hù)理量增加50%.第16頁壓瘡—轉(zhuǎn)變率假如事先做一個(gè)壓瘡（PU）發(fā)生危險(xiǎn)原因評(píng)定，凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)原因而不采取辦法病人100%會(huì)發(fā)生PU。采取辦法病人只有38.2%會(huì)發(fā)生PU。經(jīng)過培訓(xùn)病人體位擺放、減壓設(shè)施應(yīng)用、增加護(hù)理人力、新制度指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，PU發(fā)生率可降至11.5%。有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查:已發(fā)生PU中95%是能夠預(yù)防，而只有5%是屬于不可防止。第17頁壓瘡發(fā)生原因內(nèi)源性原因外源性原因第18頁壓瘡發(fā)生內(nèi)源性原因感覺:

感覺缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功效喪失造成局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。營(yíng)養(yǎng):

常見于年老體弱、水腫、長(zhǎng)久發(fā)燒、昏迷、癱瘓等病人。血清白蛋白每下降1g壓瘡發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時(shí)壓瘡死亡率增加6倍

3.組織灌注狀態(tài)：各種疾病引發(fā)灌注不足。第19頁壓瘡發(fā)生內(nèi)源性原因4.年紀(jì)：老年人>70歲老年病人5.體重：肥胖者、消瘦者、營(yíng)養(yǎng)不佳者6.體溫：發(fā)燒病人7.精神心理原因

：精神壓抑、情緒打擊可引發(fā)淋巴管阻塞，造成無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。第20頁壓瘡---外源性原因當(dāng)前公認(rèn)四種原因

壓力

剪切力

摩擦力

潮濕第21頁壓力引發(fā)壓瘡機(jī)制正常毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12～30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織灌流。當(dāng)局部壓力>30～35mmHg，連續(xù)2～4h,即可引發(fā)壓瘡。第22頁垂直壓力造成皮膚損害特點(diǎn)1.與連續(xù)時(shí)間、壓力強(qiáng)度相關(guān)表皮壓強(qiáng)到達(dá)60mmHg時(shí)，皮膚內(nèi)血流降至正常33%；承受69mmHg壓力連續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí)。

——手術(shù)病人連續(xù)壓力超出4小時(shí)將不可防止壓瘡！第23頁垂直壓力造成皮膚損害特點(diǎn)2.機(jī)體組織壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成損害是由深至淺；長(zhǎng)時(shí)間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見皮膚損害?！植繅杭t或淺表破潰處理后可能形成更大更深創(chuàng)面；第24頁剪切力引發(fā)壓瘡機(jī)制剪切力：是由兩層組織相臨表面間滑行而產(chǎn)生進(jìn)行性相對(duì)移位所引發(fā)相反方向進(jìn)行性平行滑動(dòng)力量，由壓力和摩擦力相加而成。剪切力作用于深層，引發(fā)組織相對(duì)位移，能切斷較大區(qū)域小血液供給，造成組織氧張力下降,因此它比垂直方面壓力更具危害。

第25頁摩擦力引發(fā)壓瘡機(jī)制摩擦力：是一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上運(yùn)動(dòng)或有作相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)時(shí)，在兩個(gè)接觸面上就會(huì)產(chǎn)生阻礙物體運(yùn)動(dòng)力。第26頁

怎樣預(yù)防？

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全方面評(píng)定成為預(yù)防壓瘡關(guān)鍵。

長(zhǎng)久以來，壓瘡預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決議階段,無科學(xué)設(shè)計(jì)量化研究和循證護(hù)理,預(yù)防護(hù)理辦法也無嚴(yán)格模式。只有在壓瘡發(fā)病后,依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期,以判斷壓瘡嚴(yán)重程度,再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及對(duì)應(yīng)護(hù)理干預(yù),整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng),針對(duì)性差。伴隨對(duì)壓瘡全方面認(rèn)識(shí)，對(duì)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)原因進(jìn)行全方面評(píng)定成為預(yù)防壓瘡關(guān)鍵。第27頁壓瘡的預(yù)防評(píng)定1.易患人群評(píng)定2.危險(xiǎn)原因評(píng)定3.易患部位評(píng)定護(hù)理目標(biāo)患者無壓瘡發(fā)生患者及家眷取得預(yù)防壓瘡知識(shí)和辦法標(biāo)準(zhǔn)1、明確引發(fā)壓瘡原因。2、排除或降低引發(fā)壓瘡危險(xiǎn)原因。3、依據(jù)整體病情或預(yù)后，評(píng)定臨床目標(biāo)，確定治療方案。第28頁1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動(dòng)受限，長(zhǎng)久臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓；2.老年人>70歲;3.肥胖者：加大了承受部位壓力。4.身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護(hù)。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力。易患人群的評(píng)估第29頁6.疼痛病人：處于強(qiáng)迫體位，活動(dòng)降低。7.石膏固定病人：翻身活動(dòng)受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕刺激。9.發(fā)燒病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑病人：本身活動(dòng)降低。11.強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身。易患人群的評(píng)估第30頁壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定

—引入壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)定量表NortonScale：諾頓評(píng)定表BradenScale：Braden評(píng)定表WaterlowScale：Waterlow評(píng)定表AndersonScale：安德森評(píng)定表JacksonScale：杰克遜評(píng)定表CubbinScale：卡賓評(píng)定表第31頁我們醫(yī)院當(dāng)前用是：Braden評(píng)定量表Braden評(píng)定量表是美國(guó)兩位博士于1987年制訂，已在世界范圍內(nèi)廣泛使用，它包含了6大部份內(nèi)容。從感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪刀力6個(gè)部分對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)原因評(píng)定?？偡种?～23分，分值越少，提醒發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)性越高，當(dāng)前臨床上認(rèn)為：19～23分無危險(xiǎn)，15～18分為低度危險(xiǎn)，13～14分為中度危險(xiǎn)，10～12分為高度危險(xiǎn)，≤9分為極度危險(xiǎn)。第32頁Braden評(píng)定表第33頁第34頁第35頁第36頁第37頁對(duì)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不熟悉：如營(yíng)養(yǎng)，指是食物攝入模式，但很多護(hù)士了解為病人胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水病人營(yíng)養(yǎng)經(jīng)常評(píng)為良好或適當(dāng)。昏迷病人移動(dòng)能力評(píng)為嚴(yán)重受限（應(yīng)是完全受限)。經(jīng)常步行病人移動(dòng)能力評(píng)為輕度受限(前后矛盾）。前面幾項(xiàng)評(píng)分全是滿分，而摩擦力和剪刀力有潛在問題(前后矛盾）。護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題第38頁沒認(rèn)真問詢病史或檢驗(yàn)病人：如昏迷病人入院評(píng)定：睡眠—入睡困難、自理能力—自理、肢體活動(dòng)—自如；意識(shí)含糊病人，自理能力—自理、意識(shí)狀態(tài)—清醒、感覺：不受損害、活動(dòng)度：經(jīng)常步行、剪刀力和摩擦力無顯著問題。對(duì)病人沒有進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)定：如病人病情發(fā)生改變或手術(shù)后未從新評(píng)定護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題第39頁沒認(rèn)真問詢病史或檢驗(yàn)病人：如昏迷病人入院評(píng)定：睡眠—入睡困難、自理能力—自理、肢體活動(dòng)—自如；意識(shí)含糊病人，自理能力—自理、意識(shí)狀態(tài)—清醒、感覺：不受損害、活動(dòng)度：經(jīng)常步行、剪刀力和摩擦力無顯著問題。護(hù)理質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題第40頁壓力所致壓瘡多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪切力及有骨性突起部位。壓瘡常見部位為：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第41頁評(píng)定步驟

入院時(shí)

轉(zhuǎn)入時(shí)

病情發(fā)生改變時(shí)第42頁評(píng)定頻次評(píng)分＞18分者，住院期間評(píng)定一次即可；評(píng)分15～18分者，須每七天評(píng)定一次；評(píng)分13～14分者，須每七天評(píng)定二次；評(píng)分10～12分者，須每日進(jìn)行評(píng)定一次。＜9分者，須每班評(píng)定。第43頁危險(xiǎn)人群管理

Braden評(píng)分13～18分

按要求時(shí)間按時(shí)評(píng)定；病情改變時(shí)隨時(shí)評(píng)定；床頭掛警示標(biāo)識(shí)；

督促或幫助病人翻身；由責(zé)任組長(zhǎng)和科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行監(jiān)控。

第44頁高危人群管理

Braden評(píng)分≦12分；

須進(jìn)行翻身Q2h，掛警示標(biāo)識(shí)，皮膚情況嚴(yán)格交接班并統(tǒng)計(jì)；使用壓瘡預(yù)防用具，如翻身墊，氣墊床等；保持皮膚清潔與干燥；

注意全身營(yíng)養(yǎng)；

向護(hù)理部/壓瘡管理小組上報(bào)難免壓瘡申請(qǐng)單；

發(fā)生壓瘡后須向護(hù)理部上報(bào)警訊事件，填寫事件經(jīng)過，原因分析、整改措施。第45頁做到六勤定時(shí)翻身,減輕受壓部位壓力是預(yù)防壓瘡最主要辦法-----減壓防止潮濕、摩擦及排泄物刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝入、主動(dòng)治療原發(fā)病健康教育壓瘡發(fā)生前預(yù)防辦法比發(fā)生之后外用治療更為主要預(yù)防措施第46頁六勤勤觀察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更換第47頁減壓解除局部壓力是傷口走向愈合第一步。使用特殊保護(hù)器具支持身體:氣墊床、海綿墊、減壓枕等，以氣墊床效果最好，海綿墊最差。擺放適當(dāng)體位。經(jīng)常更換體位：Q2h翻身一次。第48頁防止潮濕、摩擦及排泄物刺激

保持皮膚清潔干燥，定時(shí)用熱毛巾擦身，洗手洗腳，促進(jìn)皮膚血液循環(huán)。

保持床鋪清潔干燥、平整無碎屑，皮膚保持干燥、被服污染要及時(shí)更換。不可使用破損便盆，以防擦傷皮膚。第49頁防止潮濕、摩擦及排泄