十八項(xiàng)關(guān)鍵制度

目錄

(1)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

⑵三級(jí)醫(yī)師查房制度。

⑶疑難病例討論制度。

⑷會(huì)診制度。

(5)急危重患者急救制度。

⑹手術(shù)分級(jí)分類管理制度。

⑺術(shù)前討論制度。

(8)死亡病例討論制度。

⑼查對(duì)制度。

(10)病歷書寫與管理制度。

(11)值班與交接班制度。

(12)分級(jí)護(hù)理制度。

(13)新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度。

(14)危急值匯報(bào)制度。

(15)抗菌藥物分級(jí)管理制度。

(16)手術(shù)安全核查制度。

(17)臨床用血審核制度。

(18)信息安全管理制度。

首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者n勺

檢查、診斷、治療、急救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)問詢病史，進(jìn)行體格檢查、必要日勺輔助檢查和處理,

并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確日勺患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未

明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療日勺同步，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診；

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的J病情及需注意日勺

事項(xiàng)交待清晰，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施急救。如為非

所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織有關(guān)科室會(huì)診或匯報(bào)醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。

危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或安排醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)

送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)絡(luò)安排后再予

轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，尤其是急、危、重患者時(shí)，有組織有關(guān)人員會(huì)

診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為日勺決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何

理由推諉或拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

查房實(shí)行正（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)查房。危重者入院

后當(dāng)日要有上級(jí)醫(yī)師查房；夜間病重者入院后，次日要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄,

二級(jí)醫(yī)師書寫三級(jí)醫(yī)師查房記錄，一級(jí)醫(yī)師書寫二級(jí)醫(yī)師查房記錄，查房前各

級(jí)醫(yī)師對(duì)需要進(jìn)行討論診斷和治療的病例，事前應(yīng)查閱有關(guān)文獻(xiàn)資料，作好充

分準(zhǔn)備，以提高查房質(zhì)量。

1、三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）每周查房1-2次，應(yīng)由二級(jí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、護(hù)士長和有

關(guān)人員參加。

（2）處理疑難病例，審查新入院及危重病人的診斷計(jì)劃，決定大手術(shù)及特

殊檢查，新的治療方案及參加全科會(huì)診。

（3）抽查醫(yī)囑、病歷（尤其檢查是哪級(jí)醫(yī)師查房，記錄書寫的質(zhì)量）、護(hù)

理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯(cuò)誤、指導(dǎo)實(shí)踐、不停提高醫(yī)療水平。

（4）運(yùn)用經(jīng)典、特殊病例，進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。

（5）聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作及管理方面日勺意見，提出處理問題時(shí)

措施或提議，以提高管理水平。

2、二級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二級(jí)醫(yī)師初次查房不得超過

48小時(shí)。應(yīng)有本病房住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加。

（2）對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查

措施，了解病情變化以及療效鑒定。

（3）對(duì)危重病人應(yīng)每日隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，提出有效和切實(shí)可行

處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

（4）對(duì)新入院病人，如一周后仍診斷不明或治療效果不好日勺病例，應(yīng)進(jìn)行重

點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

（5）疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排上級(jí)醫(yī)師查房。

（6）對(duì)常見病、多發(fā)病和其他經(jīng)典病例進(jìn)行每周一次日勺教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際,

系統(tǒng)講解，不停提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

（7）負(fù)責(zé)修改和指導(dǎo)一級(jí)醫(yī)師書寫日勺多種醫(yī)療記錄，以提高書寫水平。檢查

病歷、各項(xiàng)醫(yī)療記錄、診斷進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行狀況、治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正

錯(cuò)誤。

（8）檢查指導(dǎo)住院醫(yī)師工作，防止和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故W、J發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診，

特殊檢查申請(qǐng)單，審查特殊藥物處方及病歷首頁并簽字。

（9）協(xié)助科主任決定病人的入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題。

（10）注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方面

意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

3、一級(jí)醫(yī)師查房規(guī)定

（1）對(duì)所管H勺病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各

巡視一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)

新H勺病情變化及時(shí)處理。

（2）對(duì)危急、疑難出J新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。

（3）及時(shí)修改被帶教醫(yī)師書寫日勺病歷和多種醫(yī)療記錄、醫(yī)療文件等。

（4）向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢措施、治療原則、療效鑒定、診斷操作

要點(diǎn)、手術(shù)步驟及分析檢查成果的臨床意義。

（5）檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行狀況，病人飲食及生活狀況，并主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、

護(hù)理和管理方面的意見。

（6）作好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，簡介病情或匯報(bào)病歷。

疑難病例討論制度

疑難病例：入院二周診斷不明確；住院期間試驗(yàn)室或其他輔助檢查有重要

發(fā)現(xiàn)，將導(dǎo)致診斷、治療的變更；治療效果不佳；院內(nèi)感染者；疑難重大手術(shù)。

重危病例：病情危重或病情忽然發(fā)生變化者。

1、科室進(jìn)行討論，討論會(huì)由科主任或副主任主持，病區(qū)醫(yī)師均參加。

2、討論前，主管出J住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師負(fù)責(zé)搜集病例資料，住院醫(yī)師匯報(bào)

病史，簡介病情和診斷過程；主治醫(yī)師應(yīng)補(bǔ)充匯報(bào)病史、分析病情、提出討論

目的及觀點(diǎn)：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師結(jié)合診斷規(guī)范、國內(nèi)外資料分析制定診治

措施。

3、如科室討論后診斷仍不明確，需將患者病情匯報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)

詳細(xì)狀況組織全院進(jìn)行討論。

4、全院討論時(shí)，患者所在科室將患者病情摘要送至擬參加討論日勺有關(guān)科室

專家和醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知并組織討論。

5、認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。討論通過由經(jīng)治醫(yī)師記

錄整頓，經(jīng)主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師審查后，分別記入病程記錄和

疑難危重討論記錄本。

會(huì)診制度

會(huì)診制度，是為了加強(qiáng)各科室間KJ醫(yī)療協(xié)作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安

全；在臨床工作中，凡遇疑難、危重病例或診斷不明確、疑與其他學(xué)科有關(guān)日勺

病例，須及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

1、會(huì)診醫(yī)師須做到：

（1）詳細(xì)閱讀病歷，了解患者日勺病情，親自診察患者，補(bǔ)充、完善必要的

檢查；

（2）會(huì)診醫(yī)師須詳細(xì)記錄會(huì)診意見，提出詳細(xì)診斷意見并開出本科醫(yī)囑，

會(huì)診記錄包拈會(huì)診意見和提議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等;

（3）必須充分尊重病人出J知情權(quán)，對(duì)患者需要自費(fèi)或部分自費(fèi)的J藥物或醫(yī)

用材料以及特殊使用方法須在會(huì)診意見記錄中注明，并告知患者和患者授權(quán)代

理人履行簽字手續(xù)；

（4）對(duì)疑難病例、診斷不明確或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)

助會(huì)診；

（5）會(huì)診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診斷規(guī)范；

（6）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診。

2、院內(nèi)會(huì)診：分為科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診（包括門診會(huì)診與病房會(huì)診（一般））、

急診會(huì)診、全院會(huì)診、清院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診。

（1）科內(nèi)會(huì)診：對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)故意義的所有病例，都可

由主治醫(yī)師主動(dòng)提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)及技術(shù)人員參加，

進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診斷意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病例

并分析診斷狀況，同步精確，完整地做好會(huì)診記錄。

（2）科間會(huì)診：門診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，

經(jīng)治醫(yī)師必須在門診病歷上記錄患者的病史及體征，初步診斷，會(huì)診目的等。

會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在門診病歷上，并同步簽訂全名；屬本科疾病

由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬于本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

病房會(huì)診（一般）：邀請(qǐng)會(huì)診科室必須嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，申請(qǐng)科室必須提供簡

要病史、體查、必要日勺輔助檢查成果，以明確會(huì)診目H勺及規(guī)定，在會(huì)診時(shí)必須

由經(jīng)治醫(yī)師陪伴進(jìn)行，以便隨時(shí)簡介病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案,

同步表達(dá)對(duì)被邀請(qǐng)醫(yī)師日勺尊敬。被邀請(qǐng)會(huì)診科室按申請(qǐng)科日勺規(guī)定，指定有一定

臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)科專業(yè)理論及技術(shù)操作有一定能力，工作責(zé)任心強(qiáng)，態(tài)度認(rèn)真H勺

主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或高年資總住院醫(yī)師）根據(jù)病情在48小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診,

為保證會(huì)診質(zhì)量，以達(dá)預(yù)期會(huì)診目的及醫(yī)療安全，科室不得派住院醫(yī)師承擔(dān)會(huì)

診任務(wù)（急會(huì)診例外）。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)病人完全負(fù)責(zé)口勺精神和實(shí)事求是的科

學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診并進(jìn)行隨訪，如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師

協(xié)助會(huì)診，盡快提出詳細(xì)意見，并寫會(huì)診記錄。看待病人不得敷衍了事，更不

容許推諉扯皮延誤治療。

（3）急診會(huì)診：對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治時(shí)急、危、重癥的

病人，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出急會(huì)診申請(qǐng)，并同步上報(bào)本科室上級(jí)醫(yī)師，

并在申請(qǐng)單上注明“急”字。在特殊狀況下，可電話邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)迅速（10

分鐘內(nèi)）到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診和到達(dá)會(huì)診時(shí)間均應(yīng)記錄到分鐘。

如遇疑難問題或病情復(fù)雜病例，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，以及時(shí)做出診治

意見。申請(qǐng)醫(yī)師必須在場，配合會(huì)診及急救工作。

（4）院內(nèi)大會(huì)診：對(duì)危、重癥及疑難病例、特殊病例需院內(nèi)大會(huì)診的，科

室向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)通知專家和主持討論，科室負(fù)責(zé)將病歷摘要

送達(dá)參加會(huì)診討論的專家；邀請(qǐng)會(huì)診科室的主任或副主任須參加會(huì)診討論。

急危重患者急救制度

1、急危重患者的急救工作，一般由科主任或正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并

主持急救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持急

救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師，特殊病人或需多學(xué)科協(xié)

同急救的病人，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和主管院長，以便組織有關(guān)科室共

同進(jìn)行急救工作。

2、對(duì)急危重患者嚴(yán)珞執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲急救，必須全

力以赴，分秒必爭，多種記錄及時(shí)全面，對(duì)有他科病情由主診科負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)

科室參加急救。

3、參加危重患者急救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)

守崗位，要無條件服從主持急救人員的指揮及醫(yī)囑，但對(duì)急救病人有益的提議,

可提請(qǐng)主持急救人員認(rèn)定后用于急救病人。

4、參加急救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持急救人員的醫(yī)囑,

并嚴(yán)密觀測病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變化匯報(bào)主持急救者：執(zhí)行

口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)頌一遍，并與醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。

5、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，各班應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情急救通過

及多種用藥要詳細(xì)交班，所用藥物出J空安培經(jīng)二人查對(duì)方可離開，多種急救藥

物，器械用后應(yīng)及時(shí)清理，清毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。

6、需多學(xué)科協(xié)作急救口勺危重患者，原則上由醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療副院長等組織急

救工作，并指定主持急救人員、參加多學(xué)科急救病人口勺各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科專

業(yè)專長，團(tuán)結(jié)協(xié)作致力于病人的急救工作。

7、病危、病重病人要填寫病危通知單，一式兩份，一份放入病歷中，一份

交病人家眷。要及時(shí)、認(rèn)真向病人家眷講明病情及預(yù)后，填寫病情告知書，以

期獲得家眷H勺配合。

8、因糾紛、毆斗、交通或生產(chǎn)事故、自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡

可疑的傷病員，除應(yīng)積極進(jìn)行急救工作外，同步執(zhí)行特殊狀況匯報(bào)制度，在正

常工作日應(yīng)向醫(yī)務(wù)科和俁衛(wèi)科匯報(bào)，非工作日向醫(yī)院總值班匯報(bào)，必要時(shí)匯報(bào)

公安部門。

9、不參加急救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入急救現(xiàn)場，但須做好急救W、J后勤

工作。

10、急救工作中，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他輔科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨

床急救工作的需要，要予以充分的支持和保證。

手術(shù)分級(jí)管理制度

1、根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理措施》規(guī)定,

根據(jù)醫(yī)院功能制度手術(shù)分級(jí)管理制度。

2、各科室要認(rèn)真組織全科人員進(jìn)行討論，根據(jù)科室各級(jí)人員技術(shù)狀況，科

學(xué)界定各級(jí)人員手術(shù)范圍。

3、科室根據(jù)科內(nèi)人員晉升及個(gè)人技術(shù)水平提高狀況，定期申報(bào)調(diào)整其手術(shù)

范圍申請(qǐng)，由院學(xué)術(shù)委員會(huì)組織專家評(píng)議后確認(rèn)。所稱“手術(shù)范圍”，系指衛(wèi)

生行政部門核準(zhǔn)的診斷科目內(nèi)開展H勺手術(shù)。

4、科室應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督貫徹《各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍》規(guī)定，任何科室和個(gè)人不得

私自開展超過對(duì)應(yīng)范圍的手術(shù)治療活動(dòng)。

5、若遇特殊狀況（例如：急診、病情不容許、危及生命等），醫(yī)師可超范

圍開展與其職、級(jí)不相稱日勺手術(shù)，但應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師，予以指導(dǎo)或協(xié)助診

治。

手術(shù)分級(jí)管理措施：根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院

分級(jí)管理措施》及《醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際狀況，

特制定《手術(shù)分級(jí)管理措施（試行）》。（見附件）

一、手術(shù)分類手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)：手術(shù)指多種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)

及麻醉措施（如下統(tǒng)稱手術(shù)）。根據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為

四級(jí):

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡樸、風(fēng)險(xiǎn)度較小的多種手術(shù)。

二級(jí)手術(shù)；技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的多種手術(shù)。

三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大口勺多種手術(shù)。

四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的多種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師級(jí)別根據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事對(duì)應(yīng)技術(shù)崗

位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師H勺級(jí)別。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師

資格。

1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，

或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)

師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得碩士學(xué)位、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、

并曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上者。

2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或

獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師:

從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工

作2年以上者。

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位，作3年以

內(nèi)，或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以上者。（2）高年資副主

任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上者。

4、主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在高年資住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手

術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)

下可逐漸開展二級(jí)手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐漸開展

三級(jí)手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐漸開

展四級(jí)手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)

際狀況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門

同意的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

（八）對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得

對(duì)應(yīng)專題手術(shù)H勺準(zhǔn)入資格者。

（九）考慮到我院人才梯隊(duì)建設(shè)和后備力量培養(yǎng)問題，高年資醫(yī)師（獲得

既有職稱3年以上）可在上級(jí)醫(yī)師日勺指導(dǎo)下完成高一類手術(shù)。對(duì)無主任醫(yī)師的

專業(yè)，醫(yī)院將根據(jù)副主任醫(yī)師技術(shù)水平狀況，選擇一位可以完成主任醫(yī)師手術(shù)

范圍的副主任醫(yī)師承擔(dān)主任醫(yī)師工作，若選擇不出，不可超范圍開展此類手術(shù)。

四、手術(shù)審批程序

1.手術(shù)科室主任必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長由主治醫(yī)

師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組組長按醫(yī)師級(jí)別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手

名單。需要全科會(huì)診W、J,至少提前1天交科主任組織全科會(huì)診并審批。

2.科主任審批全科各醫(yī)療組每例手術(shù)KJ術(shù)者和助手名單，保證醫(yī)師級(jí)別與

手術(shù)分類相對(duì)應(yīng)，簽字生效。原則上，不一樣意越級(jí)手術(shù)。特殊狀況下可以同

意，但必須保證有上級(jí)醫(yī)師在場指導(dǎo)。

3.患者選擇醫(yī)生時(shí)應(yīng)以醫(yī)療組為單位，執(zhí)行醫(yī)師分級(jí)手術(shù)制度為前提。

五、常規(guī)手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不一樣級(jí)別手術(shù)

以及不一樣狀況、不一樣類別手術(shù)日勺審批權(quán)限。我院施行手寫通知單報(bào)送，科

主任必須審核通過后簽字方可報(bào)送。

一級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

二級(jí)手術(shù)：科主任審批，住院醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

三級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

四級(jí)手術(shù)：科主任審批，由主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師報(bào)手術(shù)通知單。

六、特殊手術(shù)審批權(quán)限

1、資格準(zhǔn)入手術(shù)資格準(zhǔn)入手術(shù)是指按市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部

門的規(guī)定，需要專題手術(shù)資格認(rèn)證或授權(quán)的手術(shù)。由市級(jí)或市級(jí)以上衛(wèi)生行政

主管部門或其承認(rèn)日勺專業(yè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)向醫(yī)院以及手術(shù)醫(yī)師頒發(fā)專題手術(shù)資格準(zhǔn)入

證書或授權(quán)證明。已獲得對(duì)應(yīng)類別手術(shù)資格準(zhǔn)入的手術(shù)醫(yī)師才具有主持資格準(zhǔn)

入手術(shù)的權(quán)限。

2、高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的

任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，按照《重

大、疑難、特殊病例手術(shù)匯報(bào)審批制度》或《重大、疑難、新開展、特殊病例

全院會(huì)診及手術(shù)匯報(bào)審批管理措施（補(bǔ)充）》有關(guān)規(guī)定，由醫(yī)務(wù)科負(fù)貢人決定組

織院內(nèi)多學(xué)科專家小組會(huì)診后提交業(yè)務(wù)副院長審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任

負(fù)責(zé)安排手術(shù)。

3、急診手術(shù)預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行手術(shù)。

若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超過自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急匯報(bào)醫(yī)療組組長

審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。但在需緊急急救生命的狀況下，在上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)

不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違反上級(jí)醫(yī)生口頭指示日勺前提下，有權(quán)、

也必須按詳細(xì)狀況主持其認(rèn)為合理日勺急救手術(shù)，不得延誤急救時(shí)機(jī)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

（1）一般日勺新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，科

主任在已填寫的多種特殊手術(shù)審批單上簽訂同意意見后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)

科立案并審批。

（2）高風(fēng)險(xiǎn)日勺新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)省衛(wèi)生廳審批。必要

時(shí)由省衛(wèi)生廳委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)

院實(shí)施。

5、需要向醫(yī)務(wù)科匯艱或?qū)徟氖中g(shù)需填寫《重大、疑難、特殊病例手術(shù)匯

報(bào)審批單》。

（1）該學(xué)科新開展或高難度日勺重大手術(shù)。

（2）邀請(qǐng)?jiān)和狻鴥?nèi)有關(guān)專家參加H勺手術(shù)。

（3）預(yù)知預(yù)后不良或危險(xiǎn)性很大的手術(shù)。

（4）可能引起醫(yī)療糾紛的手術(shù)或存在醫(yī)療糾紛日勺再次手術(shù)。

（5）干部病人（省、市、校領(lǐng)導(dǎo)，省內(nèi)外著名人士）的手術(shù)。

（6）可能導(dǎo)致毀容或致殘H勺手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字

同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科立案，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)審批。

6、外出會(huì)診手術(shù)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到外單位或外地手術(shù)，必須按《執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》口勺規(guī)定辦理有關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)

師所主持的手術(shù)不得超過其在本細(xì)則規(guī)定的對(duì)應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

七、行政管理

1、為了保證醫(yī)療安全，根據(jù)醫(yī)師職稱承擔(dān)的責(zé)任，實(shí)行各級(jí)醫(yī)師分級(jí)手術(shù)

制度。各手術(shù)科室應(yīng)執(zhí)行各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍的規(guī)定，醫(yī)療組組長或科室主任根

據(jù)規(guī)定審批參加手術(shù)H勺術(shù)者和助手名單。手術(shù)醫(yī)師在提高手術(shù)級(jí)別時(shí)，必須由

科主任及醫(yī)療組組長實(shí)行詳細(xì)考核，并以“分級(jí)手術(shù)變更申請(qǐng)表”上報(bào)醫(yī)務(wù)科,

經(jīng)學(xué)術(shù)委員會(huì)專家審核討論，主管院長審批后，簽字蓋章生效。一般每年進(jìn)行

一次變更，變更后由醫(yī)務(wù)部及時(shí)下發(fā)變更通知及各類醫(yī)師手術(shù)范圍。

2、手術(shù)按照已確定的手術(shù)人員分工進(jìn)行，不得越級(jí)手術(shù)。手術(shù)中根據(jù)病情

需要擴(kuò)大手術(shù)范圍，或變化預(yù)定術(shù)式，需請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，按照醫(yī)師分級(jí)手術(shù)范

圍規(guī)定進(jìn)行手術(shù)。如施行越級(jí)手術(shù)時(shí)，需經(jīng)科主任同意并必須有上級(jí)醫(yī)師在場

指導(dǎo)。

3、除正在進(jìn)行日勺手術(shù)術(shù)者向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示外，上級(jí)醫(yī)師不得未經(jīng)給病人會(huì)

診，未參加術(shù)前討論，未辦理手術(shù)手續(xù)，而直接參加手術(shù)。

4、新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)必須征得患者或直系家眷的知情同意，并簽

訂知情同意告知書。對(duì)違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的科室和負(fù)責(zé)人，一經(jīng)查實(shí)，將

追究科室和負(fù)責(zé)人日勺責(zé)任；對(duì)由此而導(dǎo)致醫(yī)療事故日勺，追究科主任及對(duì)應(yīng)人員

責(zé)任。明確各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)病人利

益H勺有力措施，各手術(shù)科室及各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。

術(shù)前討論制度

一、所有住院手術(shù)病例（急診入院手術(shù)除外）均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，特殊病

例應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科立案或醫(yī)務(wù)科派人參加討論。

二、術(shù)前討論由科主任或副主任醫(yī)師以上人員組織（主持），手術(shù)醫(yī)師、護(hù)

士及有關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員參加。重大疑難、新開展的、特殊狀況的手術(shù)需上報(bào)醫(yī)

務(wù)科組織多學(xué)科專家進(jìn)行討論。

三、討論內(nèi)容：診斷和診斷根據(jù)；手術(shù)指征和手術(shù)禁忌癥；術(shù)前準(zhǔn)備，如

特殊檢查、血源等；重新開展手術(shù)應(yīng)訂出手術(shù)方案；術(shù)中可能發(fā)生的困難與意

外，以及防備措施；麻醉選擇；術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥日勺防止和處理；手術(shù)人

員、麻醉人員及有關(guān)人員日勺組織和安排。一般手術(shù)也要進(jìn)行對(duì)應(yīng)討論。

四、術(shù)前討論要做好記錄，并隨同病歷歸檔。

死亡病例討論制度

1、各科對(duì)每例死亡病例必須進(jìn)行詳細(xì)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)、提高臨

床診斷水平。

2、死亡病例討論必須在病人死亡后一周內(nèi)完成，尸檢病例在有病理匯報(bào)后

二周內(nèi)進(jìn)行。

3、死亡病例討論必須由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，全體醫(yī)

師和護(hù)士長參加。

4、主管醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)急救日勺經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)急救通過，陳說死因；主

治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死囚，指出可能存在日勺問題；副主任、主任醫(yī)師重

點(diǎn)對(duì)診斷、治療、死因和存在W、J局限性進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改善措施。

5、討論狀況記入專設(shè)的《死亡病例討論本》中，規(guī)定有完整W、J死亡討論記

錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

查對(duì)制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門

診號(hào)）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)?床號(hào)、

姓名、藥名、劑量、時(shí)間、使用方法、濃度。

3、清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符

合規(guī)定，不得使用。

4、給藥前，注意問詢有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要通過反復(fù)查

對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意

配伍禁忌。

5、輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度，保證輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手

術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

2、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血匯報(bào)、術(shù)前用藥、藥物

過敏試驗(yàn)成果、麻醉措施及麻醉用藥。

3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器

械數(shù)。

4、手術(shù)取下的J標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者查對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。

三、藥房

1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、使用方法與處方內(nèi)容與否相符；查對(duì)

標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符；查對(duì)藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期；查對(duì)姓

名、年齡，并交代使用方法及注意事項(xiàng)。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重

做一次。

2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配

血試驗(yàn)成果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2、搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本與否相符。

4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、成果。

5、發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、病房。

六、病理科

1、搜集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。

2、制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)單位。

七、放射線科

1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的I。

2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3、發(fā)匯報(bào)時(shí)，查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、多種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2、低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、基礎(chǔ)代謝等部門）

1、檢查時(shí)，查對(duì)科另I、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)咳丈住?/p>

2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查成果。

3、發(fā)匯報(bào)時(shí)查對(duì)科別、病房。

十、供應(yīng)室

1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處埋狀況。

4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡與否達(dá)標(biāo)。

病歷書寫與管理制度

一、病歷書寫日勺一般規(guī)定；

（一）病歷書寫要認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，應(yīng)當(dāng)客觀、

真實(shí)、精確、及時(shí)、完整。

（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫KJ病歷資料可以使用

藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。力爭文字工整，字跡清晰，表述精確，語句通順，標(biāo)

點(diǎn)對(duì)日勺。（電腦打印病歷或電子病歷按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）

（三）多種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、

體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用根據(jù)有關(guān)原則、規(guī)范執(zhí)行。

診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（五）度量衡均使用方法定計(jì)量單位,書寫時(shí)一律采用國際符號(hào)。一律采用中

華人民共和國法定計(jì)量單位，如米（m）、厘米（cm）、升（（L）、毫升（ml）、千

克（Kg）、克（g）、毫克（mg）等書寫。

（六）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。

（七）病歷日勺每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號(hào)和頁碼。多種檢查單、記錄單

均應(yīng)清晰填寫姓名、性別、住院號(hào)及日期。

（八）、因急救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救

結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（九）、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需獲得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊

檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、自費(fèi)藥的使用及試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患

者本人簽訂同意書?；颊卟痪哂型耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽

字；患者因無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽

宇；為急救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的狀況下，可

由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不適宜向患

者闡明狀況的J,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況通知患者近親屬，由患者近親屬簽訂同意書，

并及時(shí)記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽訂同意書的I,由患者口勺法

定代理人或者關(guān)系人簽訂同意書。

（十）、按規(guī)定真實(shí)、客觀地完成患者評(píng)估制度有關(guān)內(nèi)容。

二、門診病歷書寫規(guī)定

（一）、門診病人一律建立門診病歷，患者俁管。

（二）、病歷應(yīng)使用藍(lán)色（黑色）鋼筆、圓珠筆書寫。

（三）、病歷一律用中文填寫，力爭通順、精確、簡潔、完整，字跡清晰工

整、不潦草，重要字段不得有涂改。

（四）、醫(yī)師簽字要簽全名。

（五）、初診病歷書寫規(guī)定：⑴認(rèn)真逐項(xiàng)書寫初次病歷，不可漏項(xiàng)；⑵有

就診日期；⑶有患者主訴、病史、查體；⑷有檢查、初步診斷、處置；⑸有

醫(yī)師簽名。

（六）、復(fù)診病歷書寫規(guī)定：⑴有就診日期；⑵有患者治療后自覺癥狀的

主訴（簡要扼要、重點(diǎn)突出）、治療效果、重要檢查成果；⑶有病情變化后的

查體；有初診陽性體征日勺復(fù)查；⑷有處置、復(fù)診時(shí)間；⑸有醫(yī)師簽名。

（七）、有藥物過敏史者，應(yīng)在門診病歷首頁用紅筆注明過敏約物名稱。

（八）、病歷中詳細(xì)記錄治療方案，應(yīng)有藥名、劑量、使用方法、數(shù)量。

（九人開具診斷證明、休假證明和重要病情交待，病歷中要有記錄。

（十）、診斷書寫要規(guī)范，待查病例要有印象診斷，不能確診口勺病例要有鑒

別診斷，跨科開藥要有對(duì)應(yīng)日勺疾病診斷。

三、急診病歷書寫規(guī)定：原則上與門診病歷相似，但應(yīng)突出如下幾點(diǎn)：

（一）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)詳細(xì)到分鐘。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命體征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)

接等內(nèi)容。

（四）急救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫急救記錄。對(duì)需要即刻急救日勺患者，應(yīng)先

急救后補(bǔ)寫病歷，或邊急救邊觀測記錄，以不延誤急救為前提。

四、住院病歷書寫規(guī)定：

（一）書寫時(shí)間和審閱規(guī)定：

1、新入院患者由見習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師或值班醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷

（或表格病歷）。患者因同一種疾病再次或多次入住本院，應(yīng)寫再次或多次入院

記錄，規(guī)定及特點(diǎn)按《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的規(guī)定。

2、對(duì)入院局限性24小時(shí)即出院的患者，可只書寫24小時(shí)入出院記錄。記

錄應(yīng)詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)狀況、查體、入院診斷、診治通過、出院的理由以

及患者或家眷日勺簽字；入院時(shí)間超過8小時(shí)的應(yīng)書寫初次病程記錄；24小時(shí)入

出院記錄應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完。

3、入院局限性24小時(shí)死亡日勺患者，可只書寫24小時(shí)入院死亡記錄，必須

詳細(xì)記錄主訴、入院時(shí)狀況、查體、入院診斷、急救通過、死亡時(shí)間、死亡原

因、死亡診斷，24小時(shí)入院死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書寫初次病程記錄，在不阻礙

急救的前提下，盡快完成住院病歷。

5、實(shí)習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師等（未獲得我院注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的病歷，

必須由本院獲得注冊(cè)執(zhí)業(yè)資格的J住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。病區(qū)無住

院醫(yī)師時(shí)，則由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)修改、補(bǔ)充和審閱簽字。上級(jí)醫(yī)師修改正多或書

寫不合格者應(yīng)重寫。病歷書寫完畢其真實(shí)性必須由患者或家眷簽字確認(rèn)。

6、住院時(shí)間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。階段小結(jié)原則上由住院

醫(yī)師按有關(guān)格式書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審閱簽字。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可

替代階段小結(jié)。主治醫(yī)師按《住院時(shí)間超過3（）天的患者管理與評(píng)價(jià)制度》規(guī)定

完成有關(guān)表格填寫。

7、醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄：接班后，由接班醫(yī)師

及時(shí)完成接班記錄。

8、患者轉(zhuǎn)科時(shí)，由轉(zhuǎn)出病區(qū)醫(yī)師及時(shí)書寫轉(zhuǎn)科記錄，接受病區(qū)醫(yī)師于患者

轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成接受記錄。轉(zhuǎn)科患者屬危重患者，應(yīng)及時(shí)完成接受記錄。

書寫文件必須符合我院轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科規(guī)定。

（二）病程記錄書寫規(guī)定：

1、初次病程記錄由本院注冊(cè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，在病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。書

寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷根據(jù)及必要的鑒別診斷以及診斷意見等。

2、平常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書寫；書寫時(shí)首先書寫

“病程記錄”為標(biāo)題，另起一行標(biāo)明記錄日期，再另起一行記錄詳細(xì)內(nèi)容。對(duì)

病危、病重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少2次。

3、平常病程記錄內(nèi)容包括：（1）上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷和鑒別診斷的分析，目

前診治措施、療效的分析以及下一步診斷意見。（2）患者病情發(fā)展或變化（重

要癥狀和體征日勺鑒定，處理狀況及治療效果）。（3）與治療和預(yù)后有關(guān)重要化

驗(yàn)成果和特檢匯報(bào)，應(yīng)有確切的記錄。（4）重要治療日勺名稱、措施、療效及

反應(yīng)和重要醫(yī)囑W、J修改及理由。（5）凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時(shí);

應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修正并記錄修正診斷W、J根據(jù)和理由。（6）胸腔穿刺、腹腔穿刺、

骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺和床旁靜脈切開等多種有創(chuàng)診斷操作

通過均按統(tǒng)一格式記錄書寫。術(shù)前一定要有告知同意書。（7）胃鏡、纖支鏡、

膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后狀況記錄。術(shù)前一定要有

患者同意書。（8）患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應(yīng)有有關(guān)

的記錄，并闡明拒絕日勺理由以及患者或其委托人（代理人）日勺簽字。（9）患

者死亡后，其委托人（代理人）簽訂死亡通知書后與否同意尸解，應(yīng)有有關(guān)記

錄。（10）與患者委托人（代理人）溝通日勺重要內(nèi)容以及對(duì)其交待日勺特殊事

項(xiàng)應(yīng)有記錄；手術(shù)患者應(yīng)有與患者或其委托人談話重要內(nèi)容出J記錄。（11）手

術(shù)患者術(shù)中變化麻醉方式、手術(shù)方式和臨時(shí)決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意

的記錄和簽字。（12）輸血病人輸血當(dāng)日要有病程記錄，記錄病員有無輸血反應(yīng)。

（13）患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)口勺狀況。自動(dòng)出院者，應(yīng)

記錄注明，并有患者或其代理人（委托人）的簽名。

4、新入院患者48小時(shí)內(nèi)，主治醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行初次查房。急診危重入院病人，

24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員或科主任日勺查房記錄。初次查房記錄重點(diǎn)記

錄主治醫(yī)師對(duì)病史、查體日勺補(bǔ)充以及診斷的分析根據(jù)和治療用藥的根據(jù)，凡記

錄上級(jí)醫(yī)師查房內(nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的全名及職稱，若系（副）主任醫(yī)

師代理主治醫(yī)師查房時(shí)要有注明。

5、上級(jí)醫(yī)師查房后1—2天內(nèi)，應(yīng)檢查審閱查房記錄與否完整、精確并簽字。

6、住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時(shí)，按《會(huì)診制度》規(guī)定進(jìn)行會(huì)診，同步,

分別由申清醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診記錄。

7、患者入院時(shí)間不小于一周未確診時(shí)，應(yīng)組織全科討論。入院診斷為待查、

患者入院時(shí)間不小于兩周未確診時(shí)，應(yīng)組織多科多專業(yè)討論。大查房和多科會(huì)

診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式規(guī)定書寫大查房記錄和多科會(huì)診記錄。在科

室危重疑難病人討論記錄本中記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析。病歷記錄中，一律不

記錄每個(gè)發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診斷措施意見。

8、凡危重、急癥患者日勺病程記錄中，必須有三級(jí)醫(yī)師日勺查房記錄。記錄時(shí),

應(yīng)寫出查房醫(yī)師的全名和對(duì)應(yīng)職稱。

9、危重患者急救記錄必須反應(yīng)出整個(gè)急救過程，包括：上級(jí)醫(yī)師H勺指示、

急救治療使用的I藥物、急救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸以及參加急救人員的姓名和

職稱等。

10、在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理

人意見后，決定與否告之患者本人。其決定意見應(yīng)當(dāng)及時(shí)記錄，并有患方委托

代理人簽名承認(rèn)。

（三）專題記錄書寫規(guī)定：

1、手術(shù)患者的病歷必須書寫術(shù)前小結(jié)；患者病情較重、難度較大的中型以

上手術(shù)應(yīng)書寫術(shù)前討論，術(shù)前討論由中級(jí)職稱以上日勺醫(yī)師主持，內(nèi)容包括術(shù)前

準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防備措施、參加討論者日勺

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期；急診手術(shù)患者可只寫術(shù)前小結(jié)，但必須有中級(jí)職稱

以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示日勺記錄。

2、外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同步應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽

名。

4、患者死亡后，由經(jīng)治醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在

一周內(nèi)完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成書寫出院記錄。

6、病歷首頁應(yīng)按《衛(wèi)生部有關(guān)修訂下發(fā)住院病歷首頁的通知》口勺規(guī)定認(rèn)真

填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。

7、病歷首頁疾病日勺治愈、好轉(zhuǎn)鑒定原則，一律按照衛(wèi)生部《病種質(zhì)量評(píng)定

原則》填寫，危重患者急救成功原則按照《急癥急救原則和急救成功原則》填

寫。

（四）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（五）醫(yī)患協(xié)議書寫規(guī)定：

1、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等，應(yīng)由患者本人簽訂同

意書，患者不具有完全民事能力行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字。

2、在簽訂多種醫(yī)患協(xié)議步，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人

告之簽訂該種醫(yī)患協(xié)議的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)口勺風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患

方進(jìn)行溝通。

3、多種醫(yī)患協(xié)議中，凡需患者填寫的內(nèi)容必須由患者簽訂；需其法定代理

人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽訂。

4、具有完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽加者，可由他

人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

5、不具有完全民事行為能力日勺患者，則由其法定代理人或近親屬簽訂有關(guān)

醫(yī)患協(xié)議。

6、患方拒絕簽訂醫(yī)患協(xié)設(shè)步，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)日病程記錄中，如實(shí)記錄柜

簽時(shí)間、協(xié)議名稱及其理由。

7、多種醫(yī)患協(xié)議中各項(xiàng)內(nèi)容，必須填寫完整、精確。

（六）檢驗(yàn)和檢查匯報(bào)單書寫規(guī)定：

1、多種檢驗(yàn)和檢查匯報(bào)單的內(nèi)容包括受檢人的姓名、性別、年齡、病室、

床號(hào)、住院號(hào)、檢查項(xiàng)E名稱、檢驗(yàn)成果、匯報(bào)日期以及匯報(bào)單編號(hào)。

2、匯報(bào)項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。

3、檢驗(yàn)匯報(bào)單要填寫詳細(xì)的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同步應(yīng)有正常范圍參

照值。

4、檢驗(yàn)匯報(bào)單除有匯報(bào)人簽名外，應(yīng)有審核人簽名或印章。

5、多種匯報(bào)單字跡要清晰，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學(xué)和病理學(xué)匯報(bào)成果如證據(jù)局限性，原則上不匯報(bào)疾病診斷，但影

像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。

7、所有檢查資料和匯報(bào)成果應(yīng)有存檔，并妥善保留。

8、進(jìn)修醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師不能單獨(dú)出匯報(bào)，其簽訂匯報(bào)成果必須有本院執(zhí)業(yè)

醫(yī)師的復(fù)核簽字。

9、凡計(jì)算機(jī)打印的多種匯報(bào)單，必須有匯報(bào)人親筆簽字。

醫(yī)師值班交接班制度

1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室大小和床位

多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班。

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦日勺醫(yī)療工作，交接班

時(shí)，應(yīng)巡視病房，對(duì)危重病人應(yīng)做好床旁交接。

3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院病人狀況，危重病人的病情及處理事項(xiàng)，

手術(shù)病人狀況及需要特殊觀測W、J患者狀況記入交班本，并做好口頭交班工作。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病人病情變化的臨時(shí)處理，對(duì)急診

入院口勺病人及時(shí)檢查，書寫病歷，予以必要的醫(yī)療處理，參加急診手術(shù)。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得私自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)查看病

人時(shí)，應(yīng)立即前去巡視。如因公必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士闡明去向及聯(lián)絡(luò)

方式。

7、值班醫(yī)師在每日病房交接班晨會(huì)上，應(yīng)將病人狀況重點(diǎn)向主治醫(yī)師和病

房全體工作人員匯報(bào)，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病人狀況及尚待處理出J工作。

8、值班醫(yī)師每日需要填寫交接班記錄，重點(diǎn)記錄危重患者W、J病情和治療措

施，以及新入院病人狀況、急診入院病人檢查及處理，手術(shù)病人狀況，死亡病

人急救和交班醫(yī)生交班的所有事項(xiàng)。

9、藥房、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電學(xué)科等科室，須根據(jù)狀況安排

好值班，堅(jiān)守鹵位，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好記錄。

分級(jí)護(hù)理制度

住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)埋等級(jí)并卜達(dá)醫(yī)囑，分為I、n、m級(jí)護(hù)

理及尤其護(hù)理四種。

一、尤其護(hù)理

（一）病情根據(jù)：1.病情危重、隨時(shí)需要急救和監(jiān)護(hù)的病人。2.病情復(fù)雜

的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.多種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。

（二）護(hù)理規(guī)定：1.嚴(yán)密觀測患者病情變化，監(jiān)測生命體征。2.根據(jù)醫(yī)囑，

對(duì)日勺實(shí)施治療、給藥措施。3.根據(jù)醫(yī)囑，精確測量出入量。4.根據(jù)患者病情,

對(duì)口勺實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理

等，實(shí)施安全措施。5.保持患者的舒適和功能體位。6.實(shí)施床旁交接。

二、一級(jí)護(hù)理

（一）病情根據(jù)：L重病、病危、多種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活

不能自理者。2.多種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度

衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。

（二）護(hù)理規(guī)定：1?每小時(shí)巡視患者，觀測患者病情變化，2.根據(jù)患者病情,

測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)H勺實(shí)施治療、給藥措施。4.根據(jù)患者病情，對(duì)

的實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等,

實(shí)施安全措施。5.提供護(hù)理有關(guān)日勺健康指導(dǎo)。

三、二級(jí)護(hù)理

（一）病情根據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)

定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性

病不適宜過多活動(dòng)者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。

（二）護(hù)理規(guī)定：1.每2小時(shí)巡視患者，觀測患者病情變化，2.根據(jù)患者病

情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)的實(shí)施治療、給約措施。4.根據(jù)患者病情,

對(duì)日勺實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5.提供護(hù)理有關(guān)日勺健康指導(dǎo)。

四、三級(jí)護(hù)理

（一）病情根據(jù)：1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。

2.多種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可如下床活動(dòng)，生活可以自理。

（二）護(hù)理規(guī)定：1,每3小時(shí)巡視患者，觀測患者病情變化，2.根據(jù)患者病

情，測量生命體征。3.根據(jù)醫(yī)囑，對(duì)W、J實(shí)施治療、給藥措施。4.提供護(hù)理有關(guān)

的健康指導(dǎo)。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理有關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。

二、實(shí)施者提出書面申請(qǐng)，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請(qǐng)表》，提供理論

根據(jù)和詳細(xì)實(shí)施細(xì)則、成果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對(duì)策，科主任審閱并簽字同意后報(bào)醫(yī)

務(wù)科。

三、醫(yī)務(wù)科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長同意后

方可開展實(shí)施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)W、J實(shí)施須同患者簽訂對(duì)應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行對(duì)應(yīng)告知

義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，

及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，處理實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)口勺某些較大的技術(shù)問題。平常

管理工作由對(duì)應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)務(wù)科提

交總結(jié)匯報(bào)，醫(yī)務(wù)科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的與否在

臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新

技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，親密關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的多種意外狀況，

積極妥善處理，做好記錄。

臨床“危急值”匯報(bào)制度

為加強(qiáng)對(duì)臨床“危急值”H勺管理，保證將“危急值”及時(shí)匯報(bào)臨床醫(yī)師，

以便臨床醫(yī)師采取及時(shí)、有效的治療措施，保證病人H勺醫(yī)療安全，杜絕病人意

外發(fā)生，特制定本制度。

一、“危急值”是指檢驗(yàn)、檢查成果與正常預(yù)期偏離較大，當(dāng)出現(xiàn)這種檢驗(yàn)、

檢查成果時(shí)，表明患者可能正處在危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生如不及時(shí)處理，有可能

危及患者安全甚至生命，這種可能危及患者安全或生命的檢查數(shù)值稱為危急值,

危急值也稱為緊急值或警告值。

二、各醫(yī)技科室（醫(yī)學(xué)影像科、B超、心電圖、內(nèi)窺鏡等）全體工作人員應(yīng)

純熟掌握多種危急值項(xiàng)目日勺“危急值”范圍及其臨床意義，檢查出的成果為“危

急值”，在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話匯報(bào)臨

床科室，不得瞞報(bào)、漏報(bào)或延遲匯報(bào)，并在《危急值成果登記本》中詳細(xì)做好

有關(guān)記錄。

三、臨床科室接到“危急值”匯報(bào)后，應(yīng)立即采取對(duì)應(yīng)措施，急救病人生

命，保證醫(yī)療安全。

四、詳細(xì)操作程序:

1、當(dāng)檢查成果出現(xiàn)“危急值”時(shí)，檢查者首先要確認(rèn)儀器和檢查過程與否

正常，在確認(rèn)儀器及檢查過程各環(huán)節(jié)無異常的狀況下，立即復(fù)查，復(fù)查成果與

第一次成果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值班

醫(yī)護(hù)人員，并在《檢查危急值成果登記本》上詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者

姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查成果、復(fù)查成果、臨床聯(lián)

絡(luò)人、聯(lián)絡(luò)電話、聯(lián)絡(luò)時(shí)間、匯報(bào)人、備注等項(xiàng)目，并將檢查成果發(fā)出。檢驗(yàn)

科對(duì)原標(biāo)本妥善處理后冷藏保留一天以上，以便復(fù)查。

2、臨床科室接到“危急值”匯報(bào)后，須緊急通知主管醫(yī)師、值班醫(yī)師或科

主任，臨床醫(yī)師需立即對(duì)患者采取對(duì)應(yīng)診治措施，并于6小時(shí)內(nèi)在病程記錄中

記錄接受到的“危急值”檢查匯報(bào)成果和采取的診治措施。

3、臨床醫(yī)師和護(hù)士在接到“危急值”匯報(bào)后，假如認(rèn)為該成果與患者的臨

床病情不相符或標(biāo)本日勺采集有問題，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查成

果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，檢查科室應(yīng)重新向臨床科室匯報(bào)“危急值”,

并在匯報(bào)單上注明“已復(fù)查”。匯報(bào)與接受均遵照“誰匯報(bào)（接受），誰記錄”

的原則。

五、“危急值”匯報(bào)波及所有門、急診及病區(qū)病人，重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手

術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門區(qū)I急危重癥患者。

六、“危急值”匯報(bào)科室包括：檢驗(yàn)科、放射科、CT室、超聲科、心電圖

室等醫(yī)技科室。

七、為了保證該制度可以得到嚴(yán)格執(zhí)行，有關(guān)職能部門定期對(duì)所有與危急

值匯報(bào)有關(guān)的科室工作人員，包括臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括危急值數(shù)

值及匯報(bào)、處理流程。

八、“危急值”匯報(bào)作為科室管埋評(píng)價(jià)I的一項(xiàng)重要考核內(nèi)容。醫(yī)務(wù)科對(duì)科室

的危急值匯報(bào)工作定期檢查并總結(jié)。重點(diǎn)追蹤了解患者病情的變化，或與否由

于有了危急值日勺匯報(bào)而有所改善，提出“危急值”匯報(bào)時(shí)持續(xù)改善措施。

抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)狀況、藥

物價(jià)格等原因，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分

級(jí)管理。

（一）分級(jí)原則

1.非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,

價(jià)格相對(duì)較低n勺抗菌藥物。

2,限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，此類藥物在療效、安全性、

對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥物價(jià)格等某方面存在局限性，不適宜作為非限制藥物使

用。

3.特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不適宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)

菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果日勺抗菌藥物；新上市日勺抗菌藥物；其療效或安

全性任何首先的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥物價(jià)格昂貴。

（二）分級(jí)管理

1.“限制使用”的抗菌藥物，須由主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的

醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

2.“特殊使用”的抗菌藥物，須經(jīng)抗感染或醫(yī)院藥事管理委員會(huì)認(rèn)定的專

家會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開具處方（醫(yī)囑）。

3.臨床選用抗菌約物應(yīng)遵照《抗菌為物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部

位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥狀況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格

等原因加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則”，一般對(duì)輕度與

局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能

低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌

藥物治療；特殊使用抗菌藥物W、J選用應(yīng)從嚴(yán)控制。

4.緊急狀況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限H勺抗菌藥物，但僅限于1天

用量，并做好有關(guān)病歷記錄。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士

三方（如下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，

共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度合用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫

《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查H勺內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次查對(duì)患者身份（姓名、

性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意狀況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全

檢查、皮膚與否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、抗菌

藥物皮試成果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方

式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備狀況的核查由手

術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉