腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，48歲，已婚，建筑工人，因“腰痛伴雙下肢麻木、無力1月余，加重伴排尿困難3天”于2025年3月10日急診入院?；颊咦允鲩L期從事重體力勞動，既往有“腰椎間盤突出癥”病史5年，曾行保守治療（牽引、理療、藥物）后癥狀緩解。本次入院前1個月，無明顯誘因出現(xiàn)腰痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴雙側(cè)臀部及大腿后側(cè)麻木感，行走時雙下肢無力，休息后癥狀可稍緩解，未予重視。3天前彎腰搬重物后癥狀突然加重，腰痛加劇，呈刀割樣疼痛，雙下肢麻木感蔓延至小腿及足部，伴足下垂，無法自主站立行走，同時出現(xiàn)排尿困難、尿潴留，大便失禁，遂急診來院。（二）入院評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，身高175cm，體重78kg。神志清楚，精神萎靡，急性病容，強(qiáng)迫臥位（仰臥位，腰部墊軟枕），查體合作。2.?？茩z查：腰椎生理曲度變直，L4-L5、L5-S1棘突及椎旁肌肉壓痛（+）、叩擊痛（+），并向雙側(cè)下肢放射。雙側(cè)直腿抬高試驗（Lasegue征）：左側(cè)30°（+），右側(cè)25°（+），加強(qiáng)試驗（+）。雙側(cè)股四頭肌肌力3級，脛前肌肌力2級，腓腸肌肌力2級，足拇背伸肌力1級，足跖屈肌力1級。雙側(cè)小腿前外側(cè)、足背及足底皮膚感覺減退（左側(cè)較右側(cè)明顯），雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱。鞍區(qū)感覺減退，肛門括約肌收縮力減弱，球海綿體反射存在。3.輔助檢查：腰椎MRI（2025年3月10日，我院）示：腰椎序列整齊，生理曲度變直；L4-L5椎間盤向后突出約6.5mm，壓迫硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根；L5-S1椎間盤向后突出約5.8mm，壓迫硬膜囊及馬尾神經(jīng)，馬尾神經(jīng)走行迂曲，信號減低；腰椎椎體邊緣骨質(zhì)增生，黃韌帶未見明顯增厚。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。血生化：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L，均正常。4.既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒少量，否認(rèn)粉塵、毒物接觸史。家族史：無遺傳性疾病及傳染病史。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴腰痛呈刀割樣疼痛，VAS疼痛評分8分；L4-L5、L5-S1棘突及椎旁肌肉壓痛（+）、叩擊痛（+），雙側(cè)直腿抬高試驗陽性。（二）感覺紊亂：雙側(cè)下肢及鞍區(qū)感覺減退，與馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根受壓有關(guān)依據(jù)：雙側(cè)小腿前外側(cè)、足背及足底皮膚感覺減退，鞍區(qū)感覺減退，專科檢查證實感覺異常區(qū)域存在。（三）軀體活動障礙：與下肢肌力減退、疼痛有關(guān)依據(jù)：雙側(cè)股四頭肌肌力3級，脛前肌、腓腸肌肌力2級，足拇背伸及跖屈肌力1級，患者無法自主站立行走，強(qiáng)迫臥位。（四）排尿排便功能障礙：尿潴留、大便失禁，與馬尾神經(jīng)受壓有關(guān)依據(jù)：患者入院時出現(xiàn)排尿困難、尿潴留，需留置導(dǎo)尿；大便失禁，無法自主控制排便。（五）焦慮：與病情突然加重、擔(dān)心預(yù)后及生活自理能力有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，急性病容，主動詢問病情“我這病能治好嗎？以后還能干活嗎？”，情緒略顯煩躁。（六）知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識、手術(shù)前后注意事項及康復(fù)鍛煉知識依據(jù)：患者既往雖有腰椎間盤突出癥病史，但未系統(tǒng)了解疾病進(jìn)展風(fēng)險；對本次合并馬尾神經(jīng)綜合征的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，入院時詢問“為什么突然不能走路了還尿不出來？”，對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識無了解。（七）潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、壓瘡、泌尿系感染、切口感染、神經(jīng)損傷加重依據(jù)：患者長期臥床，下肢活動減少，靜脈回流減慢，易發(fā)生深靜脈血栓；強(qiáng)迫臥位，局部皮膚受壓，易發(fā)生壓瘡；留置導(dǎo)尿，增加泌尿系感染風(fēng)險；手術(shù)創(chuàng)傷存在切口感染可能；手術(shù)操作可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷加重。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院至術(shù)前）1.患者疼痛得到緩解，VAS疼痛評分降至4分以下。2.患者感覺異常區(qū)域得到密切觀察，未出現(xiàn)感覺完全喪失。3.患者臥床期間舒適，未發(fā)生壓瘡及皮膚損傷。4.患者尿潴留得到有效引流，泌尿系感染預(yù)防措施落實。5.患者焦慮情緒有所緩解，能配合各項檢查及治療。（二）中期目標(biāo)（術(shù)后至出院）1.患者術(shù)后疼痛逐漸減輕，VAS疼痛評分降至2分以下。2.患者雙側(cè)下肢感覺、肌力逐漸恢復(fù)，術(shù)后1周股四頭肌肌力達(dá)4級，脛前肌、腓腸肌肌力達(dá)3級。3.患者排尿功能逐漸恢復(fù)，術(shù)后2周內(nèi)拔除導(dǎo)尿管，能自主排尿，殘余尿量＜50ml；排便功能恢復(fù)，能自主控制排便。4.患者掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，能在床上進(jìn)行直腿抬高、腰背肌功能鍛煉等。5.未發(fā)生下肢深靜脈血栓、壓瘡、泌尿系感染、切口感染等并發(fā)癥。（三）長期目標(biāo)（出院后3個月）1.患者腰痛及下肢麻木、無力癥狀基本消失，能獨立行走，生活自理。2.患者排尿排便功能完全恢復(fù)正常。3.患者掌握長期腰背肌保健知識，能正確進(jìn)行日?；顒?，避免病情復(fù)發(fā)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理：①體位護(hù)理：協(xié)助患者采取仰臥位，腰部墊軟枕，維持腰椎生理前凸，減輕椎間盤對神經(jīng)的壓迫；避免彎腰、扭轉(zhuǎn)腰部等動作，移動患者時采用軸線翻身法，防止腰部扭曲加重疼痛。②藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注甘露醇250mlq8h脫水消腫，地塞米松10mgivqd減輕神經(jīng)水腫；口服塞來昔布膠囊200mgbid止痛。用藥后密切觀察患者疼痛變化，記錄VAS評分，觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、頭暈等。③物理療法：給予腰部冷敷（入院48小時內(nèi)），每次15-20分鐘，每日3次，減輕局部炎癥反應(yīng)；48小時后改為熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。④心理干預(yù)：與患者溝通交流，傾聽其疼痛感受，給予心理支持，指導(dǎo)患者采用深呼吸、放松訓(xùn)練等方法緩解疼痛焦慮。經(jīng)過護(hù)理，入院3天后患者VAS疼痛評分降至3分。2.感覺與運(yùn)動功能護(hù)理：①密切觀察患者雙側(cè)下肢感覺、肌力變化，每4小時評估1次，記錄感覺減退區(qū)域范圍、肌力分級，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。②保持下肢功能位，防止足下垂，在患者踝關(guān)節(jié)處墊軟枕，使踝關(guān)節(jié)保持中立位。③指導(dǎo)患者進(jìn)行主動與被動下肢活動，如踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動，每2小時1次，每次10-15分鐘，防止肌肉萎縮。3.排尿排便功能護(hù)理：①尿潴留護(hù)理：遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇14F硅膠導(dǎo)尿管，妥善固定，保持尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及會陰部2次，每周更換導(dǎo)尿管及集尿袋1次，觀察尿液顏色、性狀、量，記錄24小時出入量。定時夾閉導(dǎo)尿管，每3-4小時開放1次，訓(xùn)練膀胱功能。②大便失禁護(hù)理：及時清理患者大便，用溫水清潔肛周皮膚，保持皮膚干燥，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，防止肛周皮膚潮紅、糜爛。指導(dǎo)患者進(jìn)食高纖維飲食，如芹菜、菠菜、香蕉等，促進(jìn)腸道蠕動，觀察排便情況。4.心理護(hù)理：①主動與患者及家屬溝通，向其講解疾病的病因、發(fā)展過程、治療方案及手術(shù)的必要性，展示成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。②耐心解答患者及家屬的疑問，減輕其對手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂。③鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予情感支持，幫助患者保持積極樂觀的心態(tài)。經(jīng)過心理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合各項檢查及治療。5.術(shù)前準(zhǔn)備：①完善各項術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（腰椎后路手術(shù)，范圍上至肩胛骨下角，下至臀部，兩側(cè)至腋后線），用肥皂水清潔皮膚，再用0.5%聚維酮碘消毒，并用無菌敷料覆蓋。③胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，術(shù)前晚給予開塞露40ml納肛通便，防止術(shù)后腹脹及排便污染切口。④術(shù)前訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便、排尿訓(xùn)練，練習(xí)軸線翻身法，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。⑤物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好術(shù)后所需的氣墊床、軟枕、翻身墊等物品。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：①生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘記錄1次，平穩(wěn)后改為每1-2小時記錄1次。②切口護(hù)理：觀察切口敷料有無滲血、滲液，滲液的顏色、量、性狀，若滲血滲液較多，及時報告醫(yī)生更換敷料。保持切口引流管通暢，妥善固定，記錄引流液的顏色、量、性狀，術(shù)后24-48小時根據(jù)引流情況拔除引流管。③神經(jīng)功能觀察：每2小時評估患者雙側(cè)下肢感覺、肌力變化，與術(shù)前對比，觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況，若出現(xiàn)感覺、肌力減退加重，及時報告醫(yī)生處理。2.疼痛護(hù)理：①體位護(hù)理：術(shù)后6小時內(nèi)去枕平臥，6小時后協(xié)助患者軸線翻身，采取仰臥位與側(cè)臥位交替，每2小時翻身1次，避免長時間壓迫同一部位。腰部墊軟枕，維持腰椎生理曲度，減輕切口張力。②藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈滴注氟比洛芬酯注射液100mgbid止痛，口服氨酚羥考酮片5mgprn（q6h）。用藥后觀察疼痛緩解情況，記錄VAS評分，觀察藥物不良反應(yīng)。③非藥物止痛：指導(dǎo)患者聽輕音樂、聊天等轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。術(shù)后3天患者VAS疼痛評分降至2分。3.感覺與運(yùn)動功能康復(fù)護(hù)理：①感覺功能護(hù)理：繼續(xù)密切觀察患者下肢感覺變化，鼓勵患者主動描述感覺恢復(fù)情況，如麻木感減輕、出現(xiàn)刺痛感等，及時給予肯定和鼓勵。②運(yùn)動功能鍛煉：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動，每次10-15分鐘，每日3次；術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，從30°開始，逐漸增加角度，每次10-15分鐘，每日3次，防止神經(jīng)根粘連；術(shù)后第3天指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，每次收縮維持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3組；術(shù)后1周指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法（仰臥位，雙肘、雙足、頭部支撐床面，抬起臀部），每次維持5-10秒，每組10次，每日3組，逐漸過渡到三點支撐法、飛燕式。鍛煉過程中密切觀察患者有無不適，如腰痛加重等，及時調(diào)整鍛煉強(qiáng)度和頻率。4.排尿排便功能護(hù)理：①排尿功能護(hù)理：術(shù)后繼續(xù)留置導(dǎo)尿，按術(shù)前方法進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。術(shù)后3天開始夾閉導(dǎo)尿管，每2-3小時開放1次，觀察患者有無尿意，記錄排尿量及殘余尿量（排尿后用B超測量）。術(shù)后7天患者有明顯尿意，拔除導(dǎo)尿管后能自主排尿，殘余尿量35ml。②排便功能護(hù)理：鼓勵患者進(jìn)食高纖維、高蛋白飲食，多飲水，每日飲水量2000-2500ml。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩，順時針方向按摩腹部，每次10-15分鐘，每日2次，促進(jìn)腸道蠕動。術(shù)后5天患者能自主控制排便，大便成形。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理：①下肢深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動、直腿抬高訓(xùn)練等，促進(jìn)下肢靜脈回流；給予下肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，預(yù)防血栓形成。密切觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮溫升高，每日測量雙下肢腿圍（髕骨上緣15cm、髕骨下緣10cm處），若出現(xiàn)腿圍差＞2cm，及時報告醫(yī)生。②壓瘡預(yù)防：給予患者使用氣墊床，每2小時軸線翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。保持床單位清潔、干燥、平整，觀察受壓部位皮膚情況，如骶尾部、足跟等，發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅及時處理。③泌尿系感染預(yù)防：保持尿道口清潔，每日用0.5%聚維酮碘棉球消毒尿道口及會陰部2次，鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，以稀釋尿液，沖洗尿道。定期更換導(dǎo)尿管及集尿袋，觀察尿液顏色、性狀，若出現(xiàn)尿液渾濁、異味，及時送檢尿常規(guī)。④切口感染預(yù)防：保持切口敷料清潔干燥，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉注射液1.5givbid抗感染治療，術(shù)后5天停用。觀察患者體溫變化，若出現(xiàn)體溫＞38.5℃，切口紅腫、疼痛加劇，及時報告醫(yī)生。6.健康指導(dǎo)：①疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項，強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性。②飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維、富含維生素的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜、水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物，保持大便通暢。③活動指導(dǎo)：術(shù)后3個月內(nèi)避免彎腰、久坐、久站、搬重物等動作，避免腰部過度負(fù)重。起床時先側(cè)臥，用手臂支撐身體坐起，再站立；臥床時采取仰臥位與側(cè)臥位交替，避免長時間仰臥。④康復(fù)鍛煉指導(dǎo)：詳細(xì)指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練等，告知鍛煉的方法、頻率、強(qiáng)度及注意事項，鼓勵患者堅持鍛煉。⑤復(fù)診指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月來院復(fù)診，若出現(xiàn)腰痛加重、下肢麻木無力、排尿排便功能異常等情況，及時來院就診。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.疼痛管理及時有效：術(shù)前采用體位護(hù)理、藥物治療、物理療法相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的急性疼痛，VAS評分從8分降至3分；術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)疼痛護(hù)理，使患者疼痛評分進(jìn)一步降至2分，提高了患者的舒適度，為術(shù)后康復(fù)鍛煉奠定了基礎(chǔ)。2.神經(jīng)功能觀察細(xì)致：術(shù)后每2小時評估患者下肢感覺、肌力變化，及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能恢復(fù)情況，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。通過早期康復(fù)鍛煉，患者下肢肌力逐漸恢復(fù)，術(shù)后1周股四頭肌肌力達(dá)4級，脛前肌、腓腸肌肌力達(dá)3級。3.排尿排便功能護(hù)理規(guī)范：針對患者尿潴留、大便失禁情況，采取留置導(dǎo)尿、膀胱功能訓(xùn)練、肛周皮膚護(hù)理等措施，術(shù)后7天患者排尿功能恢復(fù)，術(shù)后5天排便功能恢復(fù)，未發(fā)生泌尿系感染及肛周皮膚損傷。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過下肢功能鍛煉、氣壓治療、抗凝藥物應(yīng)用等措施，有效預(yù)防了下肢深靜脈血栓；使用氣墊床、定時翻身等措施，預(yù)防了壓瘡的發(fā)生；嚴(yán)格的無菌操作和抗感染治療，避免了切口感染及泌尿系感染。（二）護(hù)理不足1.心理護(hù)理深度不夠：雖然患者焦慮情緒有所緩解，但在護(hù)理過程中，對患者內(nèi)心深處的擔(dān)憂（如術(shù)后能否恢復(fù)正常工作、生活）關(guān)注不夠，未能針對性地進(jìn)行更深入的心理疏導(dǎo)。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)的個體化不足：術(shù)后康復(fù)鍛煉方案雖按常規(guī)制定，但未充分考慮患者的個體差異，如患者體重較大，腰背肌力量較弱，在進(jìn)行五點支撐法鍛煉時難度較大，未能及時調(diào)整鍛煉方法和強(qiáng)度。3.出院指導(dǎo)的延續(xù)性有待加強(qiáng)：出院時