腰椎間盤突出癥個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，45歲，漢族，初中文化，建筑行業(yè)架子工，已婚，育有1子1女，家庭經濟狀況中等。于202X年10月5日因“反復腰痛3年，加重伴左下肢放射痛1周”入院，入院時由家屬陪同，意識清楚，語言表達流暢，對疾病預后存在擔憂。既往有慢性腰肌勞損病史5年，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史，吸煙史20年（每日10支），偶爾飲酒（每周1-2次，每次約250ml啤酒），飲食不規(guī)律，長期久坐、久站且彎腰作業(yè)頻繁，缺乏運動。（二）主訴與現病史患者3年前無明顯誘因出現腰部酸痛，勞累后加重，休息后可緩解，未予系統(tǒng)診治，僅自行外用“活血止痛膏”緩解。1周前因搬運鋼筋（約50kg）后出現腰痛加劇，呈持續(xù)性鈍痛，伴左下肢放射痛（從左側臀部沿大腿后側、小腿外側放射至足背），咳嗽、打噴嚏時疼痛加重，夜間難以平臥，需側臥位屈膝緩解，日常行走距離不足50米即需休息。自行口服“布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每日2次）”3天，疼痛無明顯緩解，為進一步治療就診于我院，門診完善腰椎MRI后以“腰椎間盤突出癥（L4-L5）”收入骨科病房。（三）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，體重78kg，身高175cm，BMI25.4kg/m2（超重）。?？圃u估：腰部形態(tài)：腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間隙處壓痛（+）、叩擊痛（+），左側骶棘肌緊張，無明顯腫脹或畸形。疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，入院時腰痛VAS評分8分，左下肢放射痛VAS評分7分?；顒幽芰Γ貉登扒芟蓿ㄗ畲笄扒嵌燃s20°），后伸、左右側屈均受限（后伸約5°，側屈約10°）；直腿抬高試驗：左側30°時出現左下肢放射痛（+），右側80°無不適；加強試驗（左側+）；“4”字試驗（-）；左足背皮膚感覺稍減退（較右側遲鈍），左踇背伸肌力4級（右側5級），左踝跖屈肌力4級（右側5級），雙側膝反射、跟腱反射對稱存在（++），病理反射未引出。全身評估：神志清楚，精神萎靡，睡眠差（近1周每日睡眠時間約4小時），飲食量較前減少（每日約500g主食），二便正常，皮膚黏膜完整，無壓瘡或破損，下肢無水腫。（四）輔助檢查腰椎MRI（202X年10月4日，門診）：腰椎序列整齊，生理曲度變直；L4-L5椎間盤向左后方突出約4mm，壓迫左側神經根及硬脊膜囊，相應水平椎管有效矢狀徑約10mm（正常≥12mm）；L5-S1椎間盤輕度膨出，硬膜囊無明顯受壓；腰椎椎體邊緣可見輕度骨質增生，T2WI示L4-L5椎間盤信號減低（提示椎間盤退變）；余腰椎間盤未見明顯突出或膨出。腰椎X線片（202X年10月5日，入院后）：腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間隙輕度變窄，椎體前緣可見骨贅形成，未見椎體骨折或滑脫征象。血常規(guī)、生化指標（202X年10月5日）：白細胞計數6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），紅細胞計數4.5×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白135g/L（正常130-175g/L）；肝腎功能、電解質、血糖、血脂均在正常范圍；C反應蛋白（CRP）8mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）12mm/h（正常0-20mm/h），排除感染或炎癥急性發(fā)作。下肢血管超聲（202X年10月6日）：雙側下肢動脈、靜脈血流通暢，未見血栓形成或狹窄，排除下肢血管病變所致疼痛。二、護理問題與診斷依據患者評估結果，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）急性疼痛：腰痛伴左下肢放射痛與L4-L5椎間盤向左后方突出壓迫左側神經根、神經根水腫及骶棘肌痙攣有關；證據：患者主訴腰痛VAS評分8分、左下肢放射痛VAS評分7分，腰椎壓痛叩擊痛陽性，直腿抬高試驗陽性，夜間因疼痛影響睡眠。（二）軀體活動障礙與腰椎疼痛、肌肉痙攣導致腰椎活動受限有關；證據：患者腰椎前屈、后伸、側屈均受限（前屈約20°、后伸約5°、側屈約10°），行走距離不足50米需休息，無法獨立完成翻身、坐起等日常動作。（三）知識缺乏：缺乏腰椎間盤突出癥的病因、治療及康復鍛煉知識與患者文化程度較低（初中）、既往未接受系統(tǒng)疾病教育及長期從事體力勞動忽視健康管理有關；證據：患者長期彎腰搬運重物、久坐，發(fā)病后自行濫用止痛藥，不清楚正確的體位姿勢與康復鍛煉方法，詢問“為什么搬東西后會突然痛得這么厲害”“以后還能不能干體力活”。（四）焦慮與疼痛持續(xù)不緩解、擔心疾病預后及影響家庭經濟收入有關；證據：患者精神萎靡，入院時反復向醫(yī)護人員詢問“能不能治好”“會不會癱瘓”，夜間失眠，飲食量減少，SAS（焦慮自評量表）評分58分（中度焦慮，正常＜50分）。（五）潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、壓瘡、肌肉萎縮下肢深靜脈血栓：與患者長期臥床、活動減少導致下肢靜脈血流緩慢有關；壓瘡：與患者因疼痛不敢翻身、局部皮膚長期受壓有關；肌肉萎縮：與患者因疼痛避免肢體活動、腰背肌及下肢肌肉得不到鍛煉有關。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)化護理干預，緩解患者疼痛，改善軀體活動能力，提高疾病認知水平，減輕焦慮情緒，預防并發(fā)癥發(fā)生，幫助患者順利康復并回歸正常生活與工作。（二）具體目標疼痛控制：入院3天內，患者腰痛VAS評分降至4分以下，左下肢放射痛VAS評分降至3分以下；出院時，疼痛VAS評分維持在2分以下，無夜間痛。軀體活動：入院1周內，患者腰椎前屈角度達40°，后伸達10°，側屈達15°，直腿抬高試驗左側達60°；出院時，可獨立完成行走（連續(xù)行走300米無不適）、上下樓梯，能完成床上翻身、坐起、站立等日常動作，無需他人協助。知識掌握：出院前，患者能準確復述腰椎間盤突出癥的常見病因、誘發(fā)因素、正確體位姿勢（坐、站、臥）及3種以上康復鍛煉方法，知曉藥物服用注意事項。心理狀態(tài)：入院2周內，患者SAS評分降至50分以下（無焦慮），睡眠質量改善（每日睡眠時間達6-7小時），飲食量恢復至發(fā)病前水平。并發(fā)癥預防：住院期間及出院后1個月內，患者無下肢深靜脈血栓、壓瘡、肌肉萎縮發(fā)生，下肢肌力維持在5級，腰背肌力量正常。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理體位護理：指導患者采取疼痛緩解體位，仰臥位時在膝下墊厚度約10cm的軟枕，使膝關節(jié)微屈，減輕腰椎前凸，放松腰背肌；側臥位時采用“屈膝屈髖”位（雙側膝關節(jié)、髖關節(jié)均屈約30°），兩膝之間夾軟枕，避免腰部扭轉。每2小時協助患者軸線翻身1次（翻身時保持頭、頸、軀干呈一條直線，避免腰部用力），翻身前先評估患者疼痛情況，動作輕柔緩慢，翻身后詢問患者舒適度，調整軟枕位置。藥物護理：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥緩解疼痛，具體方案為：塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次（餐后服用，減少胃腸道刺激）；甘露醇注射液125ml靜脈滴注，每日1次（快速滴注，促進神經根水腫消退）。用藥后密切觀察藥物療效與不良反應：①療效評估：服藥后1-2小時復查VAS評分，記錄疼痛變化（如10月5日10:00服用塞來昔布后，12:00評估腰痛VAS降至6分，左下肢放射痛降至5分）；②不良反應監(jiān)測：觀察患者有無腹痛、惡心、反酸等胃腸道反應，有無頭暈、皮疹等，告知患者不可自行增減藥量或停藥（如患者曾詢問“痛得厲害能不能多吃一片”，及時解釋藥物劑量規(guī)范的重要性）。用藥3天后，患者疼痛緩解，遵醫(yī)囑逐漸減少甘露醇用量，1周后停用。物理治療護理：配合醫(yī)生開展物理治療，促進疼痛緩解：①低頻脈沖電療：每日1次，每次20分鐘，電極片貼于L4-L5椎間隙兩側（距正中線2cm處），強度調節(jié)至患者感覺肌肉輕微顫動且無不適，治療后協助患者按摩腰部肌肉，促進血液循環(huán)；②腰椎牽引：入院第3天開始，采用骨盆牽引法，牽引重量從體重的1/10（7.8kg）開始，逐漸增加至1/8（9.75kg），每次牽引20分鐘，每日1次。牽引前告知患者牽引時需保持腰部放松，牽引過程中若出現疼痛加劇或頭暈，立即停止；牽引后協助患者平臥休息30分鐘，避免立即起身活動。經過1周治療，患者腰痛VAS評分降至3分，左下肢放射痛降至2分。放松療法：指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次10分鐘：取舒適臥位，閉上眼睛，用鼻緩慢吸氣3秒，使腹部隆起，再用口緩慢呼氣5秒，重復10-15次，過程中引導患者注意力集中在呼吸上，緩解肌肉緊張。夜間睡前協助患者進行溫水泡腳（水溫38-40℃，時間15分鐘），促進睡眠，間接減輕疼痛。（二）軀體活動護理臥床期活動指導（入院1-3天）：此階段以臥床休息為主，避免腰部負重，同時指導患者進行床上肢體活動，預防肌肉萎縮與血栓：①踝泵運動：每日3次，每次10分鐘，指導患者緩慢勾起腳尖（背伸），保持5秒，再緩慢下壓腳尖（跖屈），保持5秒，重復動作，每完成10次休息1分鐘；②直腿抬高訓練：從入院第2天開始，協助患者取仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬高左下肢（避免腰部用力），抬高至出現輕微疼痛時停止（初始約30°），保持3秒后緩慢放下，每次10組，每日2次，逐漸增加抬高角度（1周后達60°）；③腰背肌等長收縮訓練：取仰臥位，雙下肢屈膝，雙腳踩床，緩慢收縮腰背?。ǜ杏X腰部輕微離開床面即可），保持5秒后放松，每次10組，每日2次。離床期活動指導（入院4-7天）：當患者疼痛VAS評分降至4分以下時，指導患者學習正確離床方法：先取側臥位，雙腿屈膝，用雙手支撐床面緩慢坐起（避免直接仰臥起坐），坐起后在床邊坐立30秒，無頭暈、疼痛加劇時，再用雙手扶床緩慢站立（站立時保持腰部挺直，收腹挺胸，雙腳與肩同寬），站立30秒后開始行走。首次行走距離控制在50米內，由家屬陪同，行走時指導患者保持“挺胸、收腹、收臀”姿勢，避免彎腰或扭轉腰部，每日2次，逐漸增加行走距離（1周后達200米）。恢復期活動指導（入院8-14天）：此階段重點加強腰背肌力量訓練，改善腰椎穩(wěn)定性：①五點支撐法：取仰臥位，雙腿屈膝，雙腳、雙肘、頭部著床，緩慢將臀部抬起（使身體呈拱橋狀），保持5-10秒后放下，每次10組，每日3次，逐漸增加保持時間至15秒；②小飛燕訓練：取俯臥位，雙臂放于身體兩側，緩慢抬起頭部與胸部（同時雙臂后伸），雙腿伸直緩慢抬起，保持3-5秒后放下，每次5組，每日2次（告知患者若出現腰痛加劇立即停止）；③日?；顒又笇В褐笇Щ颊哒_坐姿（選擇高度45cm的椅子，腰部墊厚度5cm的靠墊，保持腰部挺直，膝蓋與髖關節(jié)呈90°，避免久坐超過1小時，每小時起身活動5分鐘）、站姿（避免久站，站立時可交替踮腳或雙腿分開與肩同寬，減輕腰部壓力）、彎腰動作（避免直接彎腰拾物，需先蹲下，使物品靠近身體后再站起）。出院前，患者可獨立行走300米，腰椎前屈達45°，直腿抬高試驗左側達70°，可完成上下3層樓梯。（三）知識宣教疾病知識宣教：采用“一對一講解+圖文手冊”方式，向患者及家屬講解腰椎間盤突出癥的病因（如椎間盤退變、長期彎腰負重、久坐久站）、誘發(fā)因素（如搬重物、劇烈運動、受涼）及預后（多數患者經保守治療可康復，少數需手術，不會導致癱瘓），解答患者疑問（如患者問“以后還能不能干架子工”，告知患者康復后可從事輕度體力勞動，避免重體力及長期彎腰作業(yè)，建議調整工作崗位）。體位與生活指導：制作“正確姿勢示意圖”（包含坐、站、臥、拾物姿勢），貼于患者床頭，每日強化指導1次：①臥位：選擇硬度適中的床墊（避免過軟或過硬），仰臥時膝下墊枕，側臥時夾枕；②坐姿：避免癱坐或彎腰駝背，使用電腦時屏幕與視線平齊；③行走：穿舒適平底鞋，避免穿高跟鞋；④飲食：指導患者清淡飲食，多吃富含鈣（如牛奶、豆制品）、維生素D（如魚類、蛋黃）及膳食纖維（如蔬菜、水果）的食物，避免便秘（便秘時腹壓增加可能加重腰痛），戒煙（吸煙會影響椎間盤血供，加重退變）。藥物與康復宣教：告知患者藥物服用時間、劑量及不良反應（如塞來昔布需餐后吃，若出現胃痛及時告知）；發(fā)放“康復鍛煉計劃表”，標注每日鍛煉項目、次數及注意事項（如五點支撐法需循序漸進，避免過度勞累），每日檢查患者鍛煉情況，糾正錯誤動作（如患者初期做小飛燕時腰部過度用力，指導其控制力度，避免腰部代償）。出院前通過“提問+演示”方式評估患者掌握情況，患者能準確復述3種康復鍛煉方法，正確演示離床與坐姿，知曉藥物注意事項。（四）心理護理情緒評估與溝通：每日與患者溝通15-20分鐘，采用“傾聽+共情”方式了解其焦慮原因（如擔心治療費用、影響工作），用通俗語言解釋治療方案與進度（如“目前你的神經根水腫已經減輕，疼痛在好轉，再堅持1周就能明顯改善”），避免使用專業(yè)術語，減少患者誤解。心理支持：邀請同病房康復較好的患者與張某交流經驗（如“我剛入院時痛得不能動，現在都能自己走路了”），增強患者信心；告知家屬多給予情感支持，鼓勵家屬陪伴患者參與康復鍛煉，避免家屬表現出焦慮情緒（如患者妻子曾因擔心病情流淚，指導其在患者面前保持積極態(tài)度）。放松與睡眠干預：除深呼吸訓練外，指導患者聽舒緩音樂（如輕音樂、白噪音），每日2次，每次15分鐘；夜間保持病房安靜，拉上窗簾，調節(jié)室溫至22-24℃，協助患者調整舒適體位，若失眠嚴重，遵醫(yī)囑給予佐匹克隆片3mg口服（僅使用2天，患者睡眠改善后停用）。1周后患者SAS評分降至45分，睡眠時長達6小時，飲食量恢復至每日750g主食，主動與醫(yī)護人員交流康復情況。（五）并發(fā)癥預防護理下肢深靜脈血栓預防：除指導踝泵運動外，每日觀察患者下肢有無腫脹、疼痛（尤其是小腿），每日測量雙側小腿周徑（入院時左側35cm、右側34.5cm，出院時左側34.8cm、右側34.5cm），若周徑差超過1cm及時報告醫(yī)生；協助患者穿醫(yī)用彈力襪（每日白天穿，夜間脫下），促進靜脈回流；鼓勵患者在疼痛緩解后適當下床活動，避免長期臥床。壓瘡預防：保持床單位整潔、干燥，無褶皺或雜物；每2小時協助軸線翻身，翻身時觀察皮膚情況（尤其是骶尾部、肩胛部），用溫水擦拭皮膚（每日2次），涂抹潤膚露保持皮膚濕潤；告知患者若感覺局部皮膚麻木或疼痛，及時告知醫(yī)護人員。住院期間患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。肌肉萎縮預防：除每日指導康復鍛煉外，每日評估患者下肢肌力與腰背肌力量（如左踇背伸肌力從4級恢復至5級），若患者因疼痛不愿鍛煉，采用“少量多次”方式（如將10組直腿抬高分為2次完成），避免肌肉長期失用；飲食中增加蛋白質攝入（如雞蛋、瘦肉），促進肌肉修復，出院時患者肌肉力量正常，無萎縮跡象。五、護理反思與改進（一）護理效果總結患者張某于202X年10月19日出院，住院14天，出院時各項指標均達到預期目標：①疼痛：腰痛VAS評分2分，左下肢放射痛VAS評分1分，無夜間痛；②活動：腰椎前屈達50°，后伸達15°，側屈達20°，直腿抬高試驗左側達80°，可獨立行走500米，上下5層樓梯無不適；③知識：能準確復述疾病病因、正確體位及康復鍛煉方法，知曉藥物注意事項；④心理：SAS評分40分，情緒穩(wěn)定，睡眠、飲食正常；⑤并發(fā)癥：無下肢深靜脈血栓、壓瘡、肌肉萎縮，下肢肌力5級。出院1個月后電話隨訪，患者已返回工作崗位（調整為倉庫管理員，避免重體力勞動），無疼痛復發(fā)，能堅持每日康復鍛煉。（二）護理亮點疼痛護理個性化：根據患者疼痛程度調整護理措施（如初期以藥物+牽引為主，后期以物理治療+放松療法為主），用藥后及時評估療效，確保疼痛控制有效?；顒又笇а驖u進：分臥床期、離床期、恢復期制定活動計劃，避免患者因過度活動加重病情，同時通過“示范+糾正”確保動作正確，促進功能恢復。心理護理針對性強：通過傾聽了解患者焦慮根源（擔心預后與經濟），結合案例分享與家屬支持，有效減輕焦慮，改善患者配合度。（三）護理不足康復鍛煉依從性管理不足：入院初期患者因疼痛對康復鍛煉存在抵觸（如拒絕做直腿抬高訓練），雖通過溝通改善，但未及時制定個性化激勵方