兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南總結(jié)20261.概述指南制定背景與目的DKA情況：兒童糖尿病常見(jiàn)急性并發(fā)癥，多見(jiàn)于1型糖尿病，有高血糖等特征，病死率0.15%-0.30%。目的：規(guī)范兒童DKA診療管理，供臨床醫(yī)師參考。適用人群：0-18歲DKA患兒，適用于各級(jí)醫(yī)院相關(guān)人員。指南制訂過(guò)方法與注冊(cè)：采用GRADE方法，引用GPS，已注冊(cè)。工作組構(gòu)成：多學(xué)科專家組成。臨床問(wèn)題確定：經(jīng)多種方式確定10個(gè)臨床問(wèn)題。證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)：多數(shù)據(jù)庫(kù)檢索并篩選評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。推薦意見(jiàn)形成：綜合多因素經(jīng)多輪達(dá)成15條推薦意見(jiàn)。2.相關(guān)定義：DKA診斷參考ISPAD指南（2022年），需符合靜脈血糖＞11mmol/L、靜脈血pH＜7.3或血HCO??＜18mmol/L、酮尿癥或酮血癥等3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。3.指南相關(guān)臨床問(wèn)題及推薦意見(jiàn)臨床問(wèn)題1：DKA嚴(yán)重程度如何分度？推薦意見(jiàn)：用靜脈血?dú)夥治鰌H或HCO??評(píng)估，分輕、中、重度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以HCO??＜18mmol/L為輕度診斷閾值。證據(jù)概述：血清HCO??與pH有對(duì)數(shù)線性關(guān)系，部分指南對(duì)輕度DKA的HCO??閾值選擇＜18mmol/L。推薦說(shuō)明：基于確診DKA分度，輕度閾值選擇避免延誤病情。臨床問(wèn)題2：如何選擇糾正DKA的補(bǔ)液方式以及判斷快速補(bǔ)液時(shí)機(jī)？推薦意見(jiàn)：輕度脫水可選口服或靜脈補(bǔ)液，中度及以上靜脈補(bǔ)液；組織灌注不足無(wú)休克者及有休克者快速補(bǔ)液量和速度不同。證據(jù)概述：口服補(bǔ)液指征證據(jù)有限，快速補(bǔ)液參數(shù)未共識(shí)，依外周灌注情況選擇。推薦說(shuō)明：糾酮液體療法分階段，根據(jù)病情選擇補(bǔ)液方式和速度。臨床問(wèn)題3：快速補(bǔ)液階段液體如何選擇？推薦意見(jiàn)：推薦晶體液，首選生理鹽水。證據(jù)概述：生理鹽水與其他液體對(duì)比研究表明其在糾酮時(shí)間、并發(fā)癥等方面有優(yōu)勢(shì)或無(wú)差異。推薦說(shuō)明：臨床常用晶體液，生理鹽水糾酮時(shí)間與其他晶體液無(wú)明顯差異，結(jié)合國(guó)情首選。臨床問(wèn)題4：維持補(bǔ)液時(shí)液體速度和液體張力如何選擇？推薦意見(jiàn)：推薦24-48h完成補(bǔ)液，用0.45%-0.9%的NaCl溶液。證據(jù)概述：不同補(bǔ)液時(shí)長(zhǎng)和張力研究顯示相關(guān)結(jié)果，36h補(bǔ)液法有優(yōu)勢(shì)但有風(fēng)險(xiǎn)。推薦說(shuō)明：中國(guó)常用24h補(bǔ)液法，綜合考慮應(yīng)24-48h完成補(bǔ)液，推薦相應(yīng)張力液體。臨床問(wèn)題5：胰島素劑量如何選擇？推薦意見(jiàn)：起始靜脈短效胰島素推薦劑量為0.05-0.10U/（kg?h）。證據(jù)概述：Meta分析及國(guó)外指南支持該劑量范圍。推薦說(shuō)明：快速補(bǔ)液1h后可選該劑量，優(yōu)先0.10U/（kg?h），根據(jù)血糖變化處理。臨床問(wèn)題6：維持補(bǔ)液時(shí)補(bǔ)鉀指征以及如何選擇補(bǔ)鉀濃度？推薦意見(jiàn)：根據(jù)初始血鉀情況決定補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)和濃度，初始血鉀不同處理方式不同。證據(jù)概述：病例系列研究顯示患兒血鉀情況及補(bǔ)鉀需求。推薦說(shuō)明：患兒體內(nèi)鉀缺乏原因多，治療中需持續(xù)補(bǔ)鉀監(jiān)測(cè)調(diào)整，臨床補(bǔ)鉀需注意配比和速率限制。臨床問(wèn)題7：什么情況下使用碳酸氫鈉？推薦意見(jiàn)：不常規(guī)使用，嚴(yán)重酸中毒或危及生命高鉀血癥可考慮。證據(jù)概述：系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示常規(guī)使用增加腦水腫風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)外指南不常規(guī)應(yīng)用，重度情況酌情用。推薦說(shuō)明：兒童應(yīng)用研究缺乏，特定情況下可按方法使用。臨床問(wèn)題8：發(fā)生腦水腫的危險(xiǎn)因素是什么？推薦意見(jiàn)：重視嚴(yán)重酸中毒、初始嚴(yán)重高血糖等多種因素相關(guān)患兒。證據(jù)概述：系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示多類(lèi)危險(xiǎn)因素。推薦說(shuō)明：嚴(yán)重酸中毒是公認(rèn)危險(xiǎn)因素，其他因素需關(guān)注，監(jiān)測(cè)指標(biāo)避免延誤診療。臨床問(wèn)題9：如何診斷與識(shí)別腦水腫？推薦意見(jiàn)：參考特定標(biāo)準(zhǔn)，臨床懷疑即刻治療，不等頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果。證據(jù)概述：特定標(biāo)準(zhǔn)靈敏度和特異度高，依賴頭顱CT可能延誤治療。推薦說(shuō)明：早期識(shí)別治療重要，基于標(biāo)準(zhǔn)床旁識(shí)別，避免延誤時(shí)機(jī)。臨床問(wèn)題10：腦水腫如何治療？推薦意見(jiàn)：懷疑合并腦水腫用甘露醇，特定情況用3%NaCl溶液，注意監(jiān)測(cè)。證據(jù)概述：相關(guān)研究顯示不同治療情況及效果，甘露醇和3%NaCl劑量及滴注時(shí)長(zhǎng)未完全共識(shí)。推薦說(shuō)明：及時(shí)用甘露醇，注意血容量，3