醫(yī)保智能審核試題及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)主要依據(jù)以下哪種規(guī)則進(jìn)行審核？A.醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定B.醫(yī)保政策和規(guī)則C.醫(yī)生個(gè)人習(xí)慣D.患者要求答案：B2.以下哪種情況不屬于醫(yī)保智能審核重點(diǎn)關(guān)注的不合理費(fèi)用？A.合理的檢查費(fèi)用B.過度用藥費(fèi)用C.虛假住院費(fèi)用D.分解收費(fèi)費(fèi)用答案：A3.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對藥品費(fèi)用審核時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注的是？A.藥品名稱B.藥品價(jià)格C.藥品用量是否符合規(guī)定D.藥品生產(chǎn)廠家答案：C4.醫(yī)保智能審核一般不涉及以下哪個(gè)環(huán)節(jié)？A.門診掛號B.住院結(jié)算C.藥店購藥D.醫(yī)院內(nèi)部會(huì)議答案：D5.醫(yī)保智能審核規(guī)則中，對診療項(xiàng)目審核的關(guān)鍵是？A.項(xiàng)目名稱B.項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)C.項(xiàng)目是否符合醫(yī)保支付范圍D.項(xiàng)目操作醫(yī)生答案：C6.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)問題后，首先會(huì)？A.直接拒付費(fèi)用B.通知醫(yī)院整改C.進(jìn)行標(biāo)記并預(yù)警D.處罰相關(guān)醫(yī)生答案：C7.以下哪項(xiàng)不是醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的優(yōu)勢？A.提高審核效率B.減少人工審核誤差C.增加醫(yī)?；鹬С鯠.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為答案：C8.醫(yī)保智能審核對于重復(fù)收費(fèi)的界定是？A.同一患者在不同醫(yī)院的相同收費(fèi)B.同一患者在同一醫(yī)院短時(shí)間內(nèi)的相同收費(fèi)C.不同患者在同一醫(yī)院的相同收費(fèi)D.醫(yī)生隨意提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)答案：B9.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來源不包括？A.醫(yī)院信息系統(tǒng)B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)庫C.患者個(gè)人日記D.藥店銷售系統(tǒng)答案：C10.醫(yī)保智能審核對高值耗材的審核要點(diǎn)是？A.耗材品牌B.耗材使用數(shù)量和合理性C.耗材生產(chǎn)地D.耗材外觀答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保智能審核的主要作用有（）A.保障醫(yī)?；鸢踩獴.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.提高醫(yī)保管理效率D.減輕患者負(fù)擔(dān)答案：ABCD2.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)審核的內(nèi)容包括（）A.藥品費(fèi)用B.診療項(xiàng)目費(fèi)用C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用D.高值耗材費(fèi)用答案：ABCD3.醫(yī)保智能審核發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療行為有（）A.掛床住院B.串換藥品C.過度檢查D.分解收費(fèi)答案：ABCD4.醫(yī)保智能審核規(guī)則的制定依據(jù)有（）A.醫(yī)保政策法規(guī)B.臨床診療規(guī)范C.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)答案：ABC5.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的特點(diǎn)有（）A.自動(dòng)化B.智能化C.標(biāo)準(zhǔn)化D.人工干預(yù)多答案：ABC6.醫(yī)保智能審核對醫(yī)療費(fèi)用的審核方式有（）A.事前審核B.事中審核C.事后審核D.隨機(jī)審核答案：ABC7.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以與以下哪些系統(tǒng)對接（）A.醫(yī)院HIS系統(tǒng)B.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)C.藥店管理系統(tǒng)D.財(cái)務(wù)系統(tǒng)答案：ABCD8.醫(yī)保智能審核中，對診療項(xiàng)目的審核要點(diǎn)包括（）A.項(xiàng)目是否合理B.項(xiàng)目是否符合醫(yī)保支付范圍C.項(xiàng)目收費(fèi)是否正確D.項(xiàng)目操作醫(yī)生資質(zhì)答案：ABC9.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在運(yùn)行過程中可能遇到的問題有（）A.數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確B.規(guī)則不完善C.系統(tǒng)故障D.醫(yī)院不配合答案：ABCD10.醫(yī)保智能審核對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的意義有（）A.加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管B.提高服務(wù)質(zhì)量C.降低管理成本D.促進(jìn)醫(yī)保政策落實(shí)答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以完全替代人工審核。（×）2.醫(yī)保智能審核只針對住院費(fèi)用進(jìn)行審核。（×）3.醫(yī)保智能審核規(guī)則是固定不變的。（×）4.醫(yī)保智能審核發(fā)現(xiàn)問題后直接對醫(yī)院進(jìn)行罰款。（×）5.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生情況。（√）6.醫(yī)保智能審核對于合理的醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格限制。（×）7.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全至關(guān)重要。（√）8.醫(yī)保智能審核只關(guān)注費(fèi)用金額，不關(guān)注費(fèi)用的合理性。（×）9.醫(yī)保智能審核可以促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（√）10.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的建設(shè)不需要醫(yī)院的參與。（×）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的工作原理。答：醫(yī)保智能審核系統(tǒng)依據(jù)醫(yī)保政策和規(guī)則，從醫(yī)院、藥店等系統(tǒng)獲取醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)數(shù)據(jù)，將其與預(yù)設(shè)規(guī)則比對，對藥品、診療項(xiàng)目等費(fèi)用進(jìn)行審核。發(fā)現(xiàn)異常會(huì)標(biāo)記預(yù)警，為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管提供依據(jù)。2.醫(yī)保智能審核重點(diǎn)關(guān)注的不合理醫(yī)療費(fèi)用有哪些？答：重點(diǎn)關(guān)注過度檢查、過度用藥、掛床住院、串換藥品、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、虛假住院等產(chǎn)生的費(fèi)用，這些費(fèi)用違反醫(yī)保規(guī)定和診療規(guī)范，會(huì)造成醫(yī)?；鹄速M(fèi)。3.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對醫(yī)院有什么作用？答：可規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為，避免不合理收費(fèi)；幫助醫(yī)院及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用問題并整改；提高醫(yī)院醫(yī)保管理效率，減少醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)醫(yī)院合理使用醫(yī)?；稹?.醫(yī)保智能審核規(guī)則制定的依據(jù)是什么？答：依據(jù)醫(yī)保政策法規(guī)，確保審核符合醫(yī)保要求；參考臨床診療規(guī)范，判斷醫(yī)療行為合理性；結(jié)合醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，審核費(fèi)用收取準(zhǔn)確性。五、討論題（每題5分，共20分）1.討論醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在保障醫(yī)保基金安全方面的作用。答：醫(yī)保智能審核系統(tǒng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)過度醫(yī)療、虛假醫(yī)療等行為，避免醫(yī)?；鸨徊缓侠硎褂?。通過對費(fèi)用的嚴(yán)格審核，可減少違規(guī)支出，保障基金安全，讓有限基金用在刀刃上，維護(hù)醫(yī)保制度可持續(xù)性。2.分析醫(yī)保智能審核系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用中可能遇到的困難及解決辦法。答：可能遇到數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確、規(guī)則不完善、系統(tǒng)故障、醫(yī)院不配合等困難?？山?shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，定期完善審核規(guī)則，加強(qiáng)系統(tǒng)維護(hù)，與醫(yī)院溝通協(xié)調(diào)，提高其參與積極性。3.探討如何提高醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的審核準(zhǔn)確性。答：要完善審核規(guī)則，緊跟醫(yī)保政策和診療規(guī)范變化；提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整；加強(qiáng)對審核人員培