醫(yī)保新政策培訓(xùn)課件匯報(bào)人：XX04醫(yī)保基金管理01醫(yī)保政策概述05參保人員權(quán)益02醫(yī)保覆蓋范圍06新政策實(shí)施要求03醫(yī)保支付方式目錄01醫(yī)保政策概述政策出臺(tái)背景醫(yī)療費(fèi)用上漲壓力醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步致費(fèi)用攀升，政策減輕個(gè)人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。人口老齡化挑戰(zhàn)老齡化加劇，醫(yī)療需求激增，政策旨在提升保障能力。0102政策主要內(nèi)容連續(xù)參保滿4年，每多1年提高大病保險(xiǎn)限額；斷保設(shè)3個(gè)月固定等待期，多斷1年加1個(gè)月變動(dòng)等待期。01參保激勵(lì)與約束新增高價(jià)藥品、先進(jìn)療法納入醫(yī)保，門診報(bào)銷比例達(dá)55%，住院年度報(bào)銷限額30萬元。02報(bào)銷范圍與比例跨省異地就醫(yī)備案后直接結(jié)算，自治區(qū)內(nèi)免備案直接結(jié)算，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)流程。03異地就醫(yī)與結(jié)算政策影響分析參保激勵(lì)顯著連續(xù)參保與零報(bào)銷激勵(lì)疊加，提升大病保障，增強(qiáng)參保積極性。斷保約束加強(qiáng)設(shè)置固定與變動(dòng)等待期，遏制選擇性參保，保障制度公平性。02醫(yī)保覆蓋范圍參保人員范圍包括農(nóng)村居民、城市居民、在校學(xué)生及嬰幼兒，參保不受戶籍限制。城鄉(xiāng)居民全覆蓋特困人員、孤兒、低保對(duì)象等困難群體，全部納入醫(yī)保覆蓋范圍。特殊群體有保障非本地戶籍居民持居住證，可在居住地參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保。流動(dòng)人口可參保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)一項(xiàng)目編碼名稱與計(jì)價(jià)規(guī)則，解決“同名不同項(xiàng)、同項(xiàng)不同價(jià)”問題項(xiàng)目整合規(guī)范新增“導(dǎo)樂分娩”“免陪照護(hù)”等項(xiàng)目，滿足群眾多樣化就醫(yī)需求新增服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范價(jià)格項(xiàng)目?jī)?nèi)涵，調(diào)整醫(yī)保支付政策，促進(jìn)區(qū)域價(jià)格均衡價(jià)格與支付調(diào)整藥品目錄更新01新增藥品類別新增91種藥品，涵蓋腫瘤、慢性病、罕見病等多領(lǐng)域。02藥品總數(shù)變化目錄內(nèi)藥品總數(shù)增至3159種，結(jié)構(gòu)更合理。03商保創(chuàng)新目錄首次增設(shè)商保創(chuàng)新藥目錄，彌補(bǔ)基本醫(yī)?？瞻?。03醫(yī)保支付方式門診支付流程通過醫(yī)院公眾號(hào)、支付寶等平臺(tái)，選擇醫(yī)保支付完成繳費(fèi)。線上支付在人工窗口提交醫(yī)?？ǖ?，核對(duì)信息后選擇支付方式完成繳費(fèi)。窗口支付在自助繳費(fèi)機(jī)選擇個(gè)人信息憑證，完成處方支付。自助設(shè)備支付010203住院支付標(biāo)準(zhǔn)01職工醫(yī)保支付一級(jí)300元、二級(jí)500元、三級(jí)700元，報(bào)銷比例80%-88%02居民醫(yī)保支付一級(jí)200元、二級(jí)400元、三級(jí)600-700元，報(bào)銷比例70%-83%異地就醫(yī)結(jié)算執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)與流程支付方式革新備案長(zhǎng)期有效或不少于6個(gè)月，支持補(bǔ)辦與雙向待遇享受備案管理優(yōu)化住院、門診及慢特病費(fèi)用逐步納入，聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量翻番結(jié)算范圍擴(kuò)大04醫(yī)?；鸸芾砘鹗罩闆r2025年前三季度，宣恩縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂偸杖?.74億，當(dāng)期結(jié)余赤字4679.52萬；職工醫(yī)?；鹂偸杖?683.31萬，當(dāng)期結(jié)余171.63萬?；鹗罩闆r風(fēng)險(xiǎn)控制措施以收定支、收支平衡，動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)算，確?；鸾】颠\(yùn)行強(qiáng)化收支預(yù)算管理01應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)常態(tài)化篩查和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警構(gòu)建智能監(jiān)管體系02建立參保繳費(fèi)激勵(lì)制度，增強(qiáng)群眾參保繳費(fèi)的持續(xù)性健全長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制03監(jiān)管與審計(jì)醫(yī)保、公安、財(cái)政等六部門聯(lián)合，審計(jì)機(jī)關(guān)專項(xiàng)審計(jì)，共護(hù)基金安全多部門協(xié)同監(jiān)管01依托醫(yī)保信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管全流程智能監(jiān)控智能監(jiān)控常態(tài)化0205參保人員權(quán)益權(quán)益保護(hù)措施確保醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)待遇不中斷，推動(dòng)全流程線上辦理待遇無縫銜接職工醫(yī)保個(gè)人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)至近親屬，支持跨省共濟(jì)使用家庭共濟(jì)擴(kuò)大加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，嚴(yán)懲偽造資料、虛構(gòu)服務(wù)等騙保行為打擊欺詐騙保個(gè)人賬戶使用01個(gè)人賬戶使用簡(jiǎn)介：賬戶資金可跨省共濟(jì)，用于家人就醫(yī)購(gòu)藥及參保繳費(fèi)。02個(gè)人賬戶共濟(jì)簡(jiǎn)介：共濟(jì)范圍擴(kuò)至近親屬，支持跨省轉(zhuǎn)賬，提升資金使用效率。異議申訴流程01書面核查申請(qǐng)參保人對(duì)權(quán)益記錄有異議，可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交書面核查申請(qǐng)及證明材料02復(fù)核與反饋社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核后，15個(gè)工作日內(nèi)將核查情況及處理結(jié)果告知參保人06新政策實(shí)施要求機(jī)構(gòu)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)組織全體人員學(xué)習(xí)新政策，確保準(zhǔn)確理解并執(zhí)行。政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)升級(jí)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，確保與新政策無縫對(duì)接。系統(tǒng)升級(jí)與對(duì)接培訓(xùn)與宣傳公眾宣傳通過多渠道宣傳，提高公眾對(duì)新政策的知曉率。內(nèi)部培訓(xùn)組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)新