工傷賠償法律文件范本匯編前言：工傷賠償文書(shū)的價(jià)值與適用邏輯工傷賠償糾紛的妥善解決，離不開(kāi)規(guī)范的法律文書(shū)支撐。本匯編基于《工傷保險(xiǎn)條例》《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》等法律法規(guī)，結(jié)合實(shí)務(wù)中工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、賠償協(xié)商及糾紛處理的全流程，整理出可直接參照使用的文書(shū)范本，并附實(shí)操要點(diǎn)與法律風(fēng)險(xiǎn)提示，助力勞動(dòng)者依法維權(quán)、用人單位合規(guī)處理工傷事務(wù)。一、工傷認(rèn)定階段：?jiǎn)?dòng)工傷賠償?shù)幕A(chǔ)文書(shū)（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表（勞動(dòng)者/用人單位申報(bào)用）1.文書(shū)范本（簡(jiǎn)化版）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表申請(qǐng)人（勞動(dòng)者）：姓名______，性別______，年齡______，工作崗位______，入職時(shí)間______，聯(lián)系地址______，聯(lián)系電話______。用人單位：______（統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/注冊(cè)號(hào)：______），地址______，法定代表人______，聯(lián)系電話______。事故詳情：事故發(fā)生時(shí)間：______年____月____日____時(shí)事故發(fā)生地點(diǎn)：______（工作場(chǎng)所/因公外出途中/上下班途中）事故原因：______（如“工作中因機(jī)器故障受傷”“上下班途中發(fā)生非本人主要責(zé)任交通事故”等）傷害部位/程度：______（如“右手食指骨折”“頭部外傷伴腦震蕩”等）用人單位意見(jiàn)：□認(rèn)可工傷（蓋章：______日期：______）□不認(rèn)可工傷（理由：______蓋章：______日期：______）申請(qǐng)人聲明：本人承諾上述情況真實(shí)，愿承擔(dān)虛假申報(bào)的法律責(zé)任。申請(qǐng)人簽字：______日期：______2.填寫(xiě)&使用要點(diǎn)申報(bào)時(shí)效：用人單位需在事故傷害發(fā)生后30日內(nèi)申報(bào)（特殊情況經(jīng)社保部門同意可延長(zhǎng)）；勞動(dòng)者或近親屬可在1年內(nèi)直接申報(bào)。證據(jù)關(guān)聯(lián)：需同步提交醫(yī)療診斷證明、勞動(dòng)關(guān)系證明（勞動(dòng)合同/工資條/考勤記錄等，無(wú)勞動(dòng)關(guān)系需先申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁確認(rèn)）、事故現(xiàn)場(chǎng)證明（證人證言、監(jiān)控錄像、交通事故認(rèn)定書(shū)等）。用人單位異議處理：若用人單位不認(rèn)可工傷，需在“意見(jiàn)”欄詳細(xì)說(shuō)明理由（如“非工作時(shí)間受傷”“與工作無(wú)關(guān)”），并附證據(jù)（如考勤記錄、監(jiān)控視頻截圖）。（二）工傷認(rèn)定答辯書(shū)（用人單位針對(duì)認(rèn)定申請(qǐng)的抗辯文書(shū)）1.文書(shū)范本工傷認(rèn)定答辯書(shū)答辯人（用人單位）：______，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼______，地址______，法定代表人______。答辯事項(xiàng)：就申請(qǐng)人______的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，提出如下答辯：1.勞動(dòng)關(guān)系異議：申請(qǐng)人與答辯人不存在勞動(dòng)關(guān)系（或勞動(dòng)關(guān)系已于____年____月終止）。證據(jù)：______（如解除勞動(dòng)合同通知書(shū)、工資發(fā)放記錄顯示非答辯人支付等）。2.事故性質(zhì)異議：事故發(fā)生時(shí)間/地點(diǎn)/原因與工作無(wú)關(guān)。證據(jù)：______（如考勤表顯示事故當(dāng)日申請(qǐng)人休假、事故地點(diǎn)為非工作區(qū)域監(jiān)控錄像等）。3.其他異議：______（如申請(qǐng)人系故意犯罪/醉酒/自殘導(dǎo)致傷害，需附公安機(jī)關(guān)認(rèn)定書(shū)、醫(yī)院酒精檢測(cè)報(bào)告等）。綜上，申請(qǐng)人所受傷害不符合工傷認(rèn)定條件，請(qǐng)求不予認(rèn)定為工傷。答辯人（蓋章）：______日期：______2.法律依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條：職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：（一）故意犯罪的；（二）醉酒或者吸毒的；（三）自殘或者自殺的。二、勞動(dòng)能力鑒定階段：確定賠償標(biāo)準(zhǔn)的核心文書(shū)（一）勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表1.文書(shū)范本勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表申請(qǐng)人：______，性別______，年齡______，身份證信息______，聯(lián)系電話______。工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)：______（未取得的需說(shuō)明“工傷認(rèn)定程序正在進(jìn)行中”）。傷情及治療情況：工傷部位：______初次治療時(shí)間：______年____月____日，終結(jié)時(shí)間：______年____月____日（或“仍在治療中，申請(qǐng)延期鑒定”）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷結(jié)論：______（如“右手食指骨折術(shù)后，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限”）。申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)對(duì)本人的勞動(dòng)功能障礙程度（傷殘等級(jí)）、生活自理障礙程度進(jìn)行鑒定。申請(qǐng)人簽字：______日期：______2.實(shí)操提示申請(qǐng)時(shí)機(jī)：傷情相對(duì)穩(wěn)定后（一般為醫(yī)療終結(jié)或停工留薪期屆滿），向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)。材料清單：需提交工傷認(rèn)定決定書(shū)、醫(yī)療診斷證明、病歷資料（住院/門診病歷、檢查報(bào)告等）。（二）勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論異議申請(qǐng)書(shū)1.文書(shū)范本勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論異議申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：______，性別______，年齡______，聯(lián)系電話______。原鑒定結(jié)論編號(hào)：______，出具日期：______年____月____日。異議理由：1.鑒定程序違法：______（如“未通知申請(qǐng)人到場(chǎng)、鑒定專家與用人單位存在利害關(guān)系”等）。2.鑒定依據(jù)不足：______（如“傷情恢復(fù)情況與鑒定結(jié)論不符，現(xiàn)提交新的醫(yī)療檢查報(bào)告：______”）。申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求對(duì)本人的勞動(dòng)能力進(jìn)行再次鑒定（或復(fù)查鑒定）。申請(qǐng)人簽字：______日期：______2.法律時(shí)效對(duì)初次鑒定結(jié)論不服的，可在收到結(jié)論之日起15日內(nèi)向省級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)申請(qǐng)?jiān)俅舞b定（省級(jí)結(jié)論為最終結(jié)論）。三、工傷賠償協(xié)商與糾紛處理文書(shū)（一）工傷賠償協(xié)議書(shū)（雙方自愿協(xié)商用）1.文書(shū)范本（通用版）工傷賠償協(xié)議書(shū)甲方（用人單位）：______，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼______，地址______，法定代表人______。乙方（勞動(dòng)者）：______，性別______，身份證信息______，聯(lián)系地址______，聯(lián)系電話______。鑒于乙方于____年____月____日在甲方工作中受傷，經(jīng)工傷認(rèn)定（認(rèn)定書(shū)編號(hào)：______）及勞動(dòng)能力鑒定（鑒定結(jié)論：______級(jí)傷殘），雙方就工傷賠償事宜協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：1.賠償項(xiàng)目及金額：甲方一次性支付乙方工傷賠償款共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)：______），該款項(xiàng)包含但不限于：一次性傷殘補(bǔ)助金：______元一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：______元一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：______元停工留薪期工資：______元醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：______元后續(xù)治療費(fèi)（若有）：______元2.支付方式：甲方于本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，將賠償款支付至乙方指定賬戶：開(kāi)戶行：______賬戶名：______賬號(hào)：______3.權(quán)利義務(wù)終結(jié)：乙方確認(rèn)收到賠償款后，雙方就本次工傷事故的賠償事宜全部了結(jié)，乙方不得就本次工傷再向甲方主張任何權(quán)利（但法定情形下的后續(xù)治療費(fèi)除外，需明確約定）。4.違約責(zé)任：若甲方未按約支付賠償款，每逾期一日按未付金額的______%向乙方支付違約金；若乙方違反本協(xié)議主張額外賠償，需返還已收款項(xiàng)并按賠償總額的______%支付違約金。5.爭(zhēng)議解決：本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向甲方所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁。甲方（蓋章）：______乙方（簽字）：______日期：______日期：______2.風(fēng)險(xiǎn)提示協(xié)議效力：若賠償金額顯著低于法定標(biāo)準(zhǔn)（如低于《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的賠償總額），勞動(dòng)者可在1年內(nèi)向法院申請(qǐng)撤銷協(xié)議（需舉證“顯失公平”）。后續(xù)治療費(fèi)：若傷情可能產(chǎn)生后續(xù)治療（如二次手術(shù)），需在協(xié)議中明確“后續(xù)治療費(fèi)按實(shí)際發(fā)生由甲方承擔(dān)”或“協(xié)議金額已包含后續(xù)治療費(fèi)”，避免糾紛。（二）勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)（工傷賠償糾紛仲裁用）1.文書(shū)范本勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：______，性別______，年齡______，身份證信息______，聯(lián)系地址______，聯(lián)系電話______。被申請(qǐng)人：______，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼______，地址______，法定代表人______，聯(lián)系電話______。仲裁請(qǐng)求：1.裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元；2.裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元；3.裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元；4.裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人停工留薪期工資人民幣_(tái)_____元；5.裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等共計(jì)人民幣_(tái)_____元；（可根據(jù)實(shí)際情況增減請(qǐng)求項(xiàng)）事實(shí)與理由：申請(qǐng)人于____年____月____日入職被申請(qǐng)人處，從事______工作。____年____月____日，申請(qǐng)人在工作中因______受傷，經(jīng)______（機(jī)構(gòu)）認(rèn)定為工傷（認(rèn)定書(shū)編號(hào)：______），并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定為_(kāi)_____級(jí)傷殘（鑒定結(jié)論編號(hào)：______）。事故發(fā)生后，被申請(qǐng)人僅支付部分醫(yī)療費(fèi)，未依法支付其他工傷待遇。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十五條（或三十六、三十七條，根據(jù)傷殘等級(jí)選擇）、《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條、第三十九條等規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付上述賠償款。為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委申請(qǐng)仲裁，望依法裁決。證據(jù)清單：1.工傷認(rèn)定決定書(shū)（復(fù)印件）1份；2.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)（復(fù)印件）1份；3.勞動(dòng)合同（或工資條、考勤記錄）1份；4.醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷資料（復(fù)印件）若干；5.其他證據(jù)：______申請(qǐng)人（簽字）：______日期：______2.仲裁時(shí)效勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為1年，從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算（工傷認(rèn)定或鑒定結(jié)論出具后，可視為“知道權(quán)利被侵害”）。（三）民事起訴狀（不服仲裁或直接訴訟用）1.文書(shū)范本民事起訴狀原告：______，性別______，年齡______，身份證信息______，聯(lián)系地址______，聯(lián)系電話______。被告：______，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼______，地址______，法定代表人______，聯(lián)系電話______。訴訟請(qǐng)求：1.判令被告支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元；2.判令被告支付原告一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元；3.判令被告支付原告一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元；4.判令被告支付原告停工留薪期工資人民幣_(tái)_____元；5.判令被告支付原告醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等共計(jì)人民幣_(tái)_____元；（與仲裁請(qǐng)求一致，或根據(jù)仲裁結(jié)果調(diào)整）事實(shí)與理由：原告與被告勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，經(jīng)______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)仲裁（仲裁裁決書(shū)編號(hào)：______），原告對(duì)裁決結(jié)果不服（或“雙方未達(dá)成仲裁協(xié)議，現(xiàn)依法訴訟”）。具體事實(shí)與理由同仲裁申請(qǐng)（或補(bǔ)充新事實(shí)：______）。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》等規(guī)定，特向貴院提起訴訟，望依法支持原告訴求。證據(jù)清單：1.仲裁裁決書(shū)（復(fù)印件）1份；2.工傷認(rèn)定決定書(shū)（復(fù)印件）1份；3.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)（復(fù)印件）1份；4.其他證據(jù)：______（同仲裁證據(jù)或補(bǔ)充新證據(jù)）此致______人民法院原告（簽字）：______日期：______2.訴訟時(shí)效對(duì)仲裁裁決不服的，需在收到裁決書(shū)之日起15日內(nèi)向法院提起訴訟；直接訴訟的，時(shí)效為1年（同仲裁時(shí)效）。四、輔助性文書(shū)與實(shí)務(wù)指引（一）停工留薪期確認(rèn)/延長(zhǎng)申請(qǐng)書(shū)1.文書(shū)范本停工留薪期確認(rèn)/延長(zhǎng)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人：______，性別______，年齡______，工作崗位______，工傷認(rèn)定決定書(shū)編號(hào)：______。申請(qǐng)事項(xiàng)：申請(qǐng)確認(rèn)（或延長(zhǎng)）本人的停工留薪期為_(kāi)___個(gè)月（自____年____月____日至____年____月____日）。事實(shí)與理由：本人因工受傷后，經(jīng)______醫(yī)院診斷為_(kāi)_____（傷情），醫(yī)囑建議休息____個(gè)月（或“現(xiàn)傷情未愈，需繼續(xù)休息____個(gè)月”）。依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條規(guī)定，申請(qǐng)確認(rèn)（或延長(zhǎng)）停工留薪期。附：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的休假證明（復(fù)印件）1份申請(qǐng)人簽字：______日期：______2.法律依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十三條：停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴(yán)重或情況特殊，經(jīng)設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)確認(rèn)，可適當(dāng)延長(zhǎng)，但延長(zhǎng)不得超過(guò)12個(gè)月。（二）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金&就業(yè)補(bǔ)助金申領(lǐng)材料清單（離職時(shí)用）1.工傷認(rèn)定決定書(shū)（復(fù)印件）；2.勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)（復(fù)印件）；3.解除/終止勞動(dòng)合同證明（原件，需用人單位蓋章）；4.本人銀行卡復(fù)印件（注明開(kāi)戶行、賬戶名）；5.本人身份證復(fù)印件（正反面）。五、文書(shū)使用的核心法律依據(jù)與風(fēng)險(xiǎn)提示（一）核心法律依據(jù)1.《工傷保險(xiǎn)條例》（國(guó)務(wù)院令第586號(hào)）：規(guī)定工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定、賠償標(biāo)準(zhǔn)的核心規(guī)則。2.《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》（2018年修正）：明確工傷保險(xiǎn)基金與用人單位的賠償責(zé)任劃分。3.《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》（2008年實(shí)施）：規(guī)范工傷賠償糾紛的仲裁與訴訟程序。（二）實(shí)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)提示1.證據(jù)留存：所有文書(shū)需留存原件或復(fù)印件，關(guān)鍵證據(jù)（如醫(yī)療票據(jù)、工傷認(rèn)定書(shū)、鑒定結(jié)論）需妥善保管，避免丟失影響維權(quán)。2.時(shí)效把控：工傷認(rèn)定1年、勞動(dòng)能力鑒定異議