醫(yī)療保障局培訓課件有限公司匯報人：XX目錄01醫(yī)療保障概述02醫(yī)療保險政策03醫(yī)療救助體系04醫(yī)療費用控制05醫(yī)療保障信息化06醫(yī)療保障未來展望醫(yī)療保障概述01醫(yī)療保障定義減輕民眾醫(yī)療負擔，確保人人享有基本醫(yī)療服務。核心目的醫(yī)療保障是為民眾提供醫(yī)療費用保障的制度體系?；靖拍钺t(yī)療保障體系含基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、補充醫(yī)保，覆蓋多層次需求體系構(gòu)成提供基本醫(yī)療，減輕經(jīng)濟負擔，促進資源有效利用體系功能醫(yī)療保障的重要性醫(yī)療保障可有效減輕患者及其家庭的經(jīng)濟壓力，避免因病致貧。減輕經(jīng)濟負擔通過醫(yī)療保障，確保不同經(jīng)濟狀況的人群都能獲得必要的醫(yī)療服務，促進社會公平。促進社會公平醫(yī)療保險政策02基本醫(yī)療保險職工醫(yī)保個人賬戶可共濟給近親屬，用于繳納居民醫(yī)保費及醫(yī)療結(jié)算。個人賬戶共濟連續(xù)參保滿4年，每多參1年提高大病保險限額3800元，零報銷次年也提額。未在集中期參?；驍啾?，設置固定3個月+變動（每斷1年增1個月）等待期。待遇等待機制參保激勵機制補充醫(yī)療保險政策定位作為基本醫(yī)保補充，提升保障水平，減輕醫(yī)療負擔保障形式含企業(yè)補充、商業(yè)醫(yī)保、社會互助等，自愿參與醫(yī)療保險政策解讀01參保激勵機制連續(xù)參保滿4年，每多參1年提高大病保險限額，零報銷次年也提限。02家庭共濟新規(guī)職工醫(yī)保個人賬戶可支付近親屬參保費，共濟范圍擴至兄弟姐妹等。03基層醫(yī)保拓展村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點，實現(xiàn)醫(yī)保服務“村村通”，方便村民就醫(yī)。醫(yī)療救助體系03醫(yī)療救助對象無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)人的特困人員，納入醫(yī)療救助。特困供養(yǎng)人員家庭人均收入低于當?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘藴实木用瘢硎茚t(yī)療救助。低保對象醫(yī)療救助程序定點醫(yī)療機構(gòu)憑相關(guān)證件直接結(jié)算，救助對象僅支付自付部分一站式即時結(jié)算非定點就醫(yī)或特殊原因未結(jié)算者，持材料至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷依申請手工報銷新增對象次月生效，退出對象次月停止，確保救助精準及時動態(tài)調(diào)整機制醫(yī)療救助案例分析黃梅縣通過數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)蔡某某家庭風險，啟動救助避免“因病返貧”。預警機制防返貧01黃梅縣與衛(wèi)健部門協(xié)作推出“免費服藥+即時報銷”，減輕患者經(jīng)濟壓力。聯(lián)動救助減負擔02醫(yī)療費用控制04醫(yī)療費用構(gòu)成01藥品費用包括處方藥與非處方藥的采購及使用費用。02檢查治療費涵蓋各類醫(yī)療檢查、診斷及治療過程的費用?？刭M措施與效果簡化流程減少不必要的檢查，降低醫(yī)療費用，提升效率。優(yōu)化診療流程通過集中采購降低藥品價格，減輕患者經(jīng)濟負擔。藥品集中采購醫(yī)療費用監(jiān)管建立嚴格醫(yī)療費用審核流程，確保費用合理合規(guī)。費用審核機制運用大數(shù)據(jù)監(jiān)控醫(yī)療費用，及時發(fā)現(xiàn)異常并處理。數(shù)據(jù)監(jiān)控分析醫(yī)療保障信息化05信息化建設現(xiàn)狀全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺覆蓋31省份，服務13.6億參保人。平臺覆蓋廣泛0102涵蓋14個子系統(tǒng)，支持異地就醫(yī)、智能監(jiān)管等多場景應用。功能應用多樣03住院結(jié)算響應時間縮短，系統(tǒng)性能提升3至5倍。技術(shù)性能提升信息化在醫(yī)療保障中的作用信息化實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務“一網(wǎng)通辦”，減少群眾跑腿次數(shù)提升服務效率通過智能審核系統(tǒng)，實時篩查違規(guī)行為，保障基金安全強化基金監(jiān)管構(gòu)建全國統(tǒng)一平臺，打破信息孤島，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通促進數(shù)據(jù)共享信息化建設挑戰(zhàn)與對策系統(tǒng)割裂致數(shù)據(jù)孤島，需統(tǒng)一標準實現(xiàn)共享數(shù)據(jù)互通難題01AI脫離臨床需求，需貼合場景優(yōu)化算法AI應用落地難02基層硬件差、制度滯后，需強化安全體系安全防護薄弱03醫(yī)療保障未來展望06政策改革方向全面推行DRG/DIP2.0版分組方案，通過定額支付機制倒逼醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，促進分級診療。深化支付改革運用大數(shù)據(jù)、AI技術(shù)構(gòu)建智慧監(jiān)管系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑鞒虒崟r監(jiān)控與風險預警。強化基金監(jiān)管醫(yī)療保障技術(shù)革新智慧醫(yī)保系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)、AI實現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算秒級完成，提升服務效率。區(qū)塊鏈應用通過區(qū)塊鏈技術(shù)確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安