（2025）國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南：糖尿病視網(wǎng)膜病變中西醫(yī)結(jié)合防治的權(quán)威指南目錄第一章第二章第三章疾病概述中西醫(yī)結(jié)合診斷體系西醫(yī)治療策略目錄第四章第五章第六章中醫(yī)辨證干預(yù)癥狀識(shí)別與護(hù)理預(yù)防與長(zhǎng)期管理疾病概述1.糖尿病視網(wǎng)膜病變是由糖尿病引起的視網(wǎng)膜微血管損害性眼底病變，屬于糖尿病常見(jiàn)微血管并發(fā)癥，典型癥狀包括視力減退、視物變形及不可逆失明。微血管損害性病變病理特征表現(xiàn)為微血管瘤、出血、滲出及新生血管形成，可分為非增殖性和增殖性兩類(lèi)。早期以微動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血為主，并可能出現(xiàn)黃斑水腫、棉絮斑，晚期出現(xiàn)牽引性視網(wǎng)膜脫離。病理特征表現(xiàn)非增殖期可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤、出血點(diǎn)、硬性滲出；增殖期出現(xiàn)視網(wǎng)膜新生血管、纖維增殖，嚴(yán)重者發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離。臨床表現(xiàn)分期中醫(yī)認(rèn)為歸屬于"消渴目病"，病機(jī)為氣陰兩虛、肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)，發(fā)展過(guò)程呈現(xiàn)"陰虛→氣陰兩虛→陰陽(yáng)兩虛"的演變規(guī)律。中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)定義與病理特征年齡與患病率顯著正相關(guān):75-79歲人群患病率高達(dá)24.79%，是20-24歲青年群體（1.95%）的12.7倍，凸顯糖尿病作為老年慢性病的典型特征。中年危機(jī)顯現(xiàn):45歲后患病率突破10%（45-49歲12.34%），50-54歲驟增至15.67%，反映代謝功能隨年齡加速衰退。性別差異持續(xù)存在:男性整體患病率11.55%高于女性10.68%，但高齡段（75-79歲）差距縮小至1.2個(gè)百分點(diǎn)，可能與激素水平變化相關(guān)。城市化加劇疾病負(fù)擔(dān):城市居民患病率（12.26%）較農(nóng)村（9.23%）高出32.8%，與2024年全球4億城市糖尿病患者的數(shù)據(jù)相互印證。流行病學(xué)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致葡萄糖代謝異常，引發(fā)細(xì)胞滲透壓升高、腫脹及功能障礙，同時(shí)損傷視網(wǎng)膜血管，引起血管收縮、血流減少，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，破壞血-視網(wǎng)膜屏障。代謝毒性機(jī)制高血糖使血液黏稠度增加，血小板聚集性增強(qiáng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙，加重視網(wǎng)膜缺血缺氧，刺激新生血管形成。血流動(dòng)力學(xué)異常糖尿病引發(fā)炎癥因子釋放可加重血管損傷，高血糖產(chǎn)生過(guò)量自由基會(huì)引發(fā)氧化應(yīng)激，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速血管炎癥和閉塞進(jìn)程。炎癥與氧化應(yīng)激長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管基底膜增厚，周細(xì)胞丟失，血管通透性增加，引發(fā)微血管瘤、出血、滲出等病理改變，最終導(dǎo)致玻璃體出血、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。血管病理改變發(fā)病機(jī)制簡(jiǎn)述中西醫(yī)結(jié)合診斷體系2.西醫(yī)分期標(biāo)準(zhǔn)ETDRS分期系統(tǒng)：將糖尿病視網(wǎng)膜病變分為非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR），其中NPDR細(xì)分為Ⅰ期（微血管瘤）、Ⅱ期（合并硬性滲出和出血）、Ⅲ期（靜脈串珠樣改變和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常），PDR則包括Ⅳ-Ⅵ期（新生血管形成、玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離）。黃斑水腫分型：根據(jù)光學(xué)相干斷層掃描（OCT）結(jié)果分為局灶型、彌漫型和缺血型，是導(dǎo)致視力下降的主要病理改變，需通過(guò)熒光素血管造影（FFA）評(píng)估滲漏范圍。影像學(xué)檢查技術(shù)：包括OCT檢測(cè)視網(wǎng)膜厚度及結(jié)構(gòu)變化、FFA動(dòng)態(tài)評(píng)估視網(wǎng)膜血流灌注、超廣角眼底成像提高周邊視網(wǎng)膜病變檢出率，形成多模態(tài)診斷體系。01表現(xiàn)為視物模糊、口干乏力，眼底可見(jiàn)微血管瘤伴少量出血，治以生脈散合六味地黃丸加減，現(xiàn)代研究證實(shí)其可通過(guò)調(diào)控PI3K/Akt通路抑制VEGF表達(dá)。氣陰兩虛證02癥見(jiàn)頭暈耳鳴、腰膝酸軟，眼底改變以硬性滲出為主，治以杞菊地黃丸或明目地黃丸，含枸杞子、菊花等具抗氧化作用的藥材。肝腎陰虛證03特征為眼底出血久不吸收、舌質(zhì)紫暗，對(duì)應(yīng)西醫(yī)分期中棉絮斑及靜脈串珠樣改變階段，采用血府逐瘀湯聯(lián)合丹參、三七等活血化瘀中藥注射劑。瘀血阻絡(luò)證04見(jiàn)于病變晚期，伴視網(wǎng)膜脫離或青光眼，治以金匱腎氣丸加減，聯(lián)合西醫(yī)手術(shù)及抗VEGF治療，體現(xiàn)"急則治標(biāo)，緩則治本"原則。陰陽(yáng)兩虛證中醫(yī)辨證分型體質(zhì)辨識(shí)方法表現(xiàn)為易疲勞、自汗，眼底病變進(jìn)展較慢但修復(fù)能力差，建議早期干預(yù)用黃芪、黨參等補(bǔ)氣藥物，配合激光光凝治療。氣虛體質(zhì)辨識(shí)特征為口干咽燥、手足心熱，易發(fā)展為增殖期病變，需滋陰降火如知柏地黃丸，同時(shí)嚴(yán)格控制血糖及血壓。陰虛體質(zhì)辨識(shí)可見(jiàn)舌下絡(luò)脈迂曲、面色晦暗，對(duì)應(yīng)視網(wǎng)膜缺血缺氧嚴(yán)重，需活血化瘀通絡(luò)，采用丹參滴丸聯(lián)合抗VEGF藥物，預(yù)防新生血管形成。血瘀體質(zhì)辨識(shí)西醫(yī)治療策略3.治療周期初期需每月玻璃體腔注射1次，3-6個(gè)月后根據(jù)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)結(jié)果調(diào)整間隔，部分患者可延長(zhǎng)至每8-12周注射。藥物選擇雷珠單抗注射液、阿柏西普眼內(nèi)注射液等抗VEGF藥物通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，有效減輕黃斑水腫并消退新生血管，需每月重復(fù)注射維持療效。不良反應(yīng)管理可能引發(fā)眼內(nèi)炎或眼壓升高，需嚴(yán)格無(wú)菌操作并在術(shù)后監(jiān)測(cè)視力變化，聯(lián)合降眼壓藥物預(yù)防并發(fā)癥?？筕EGF治療方案適用于重度非增殖期及增殖期病變，通過(guò)封閉缺血區(qū)域抑制新生血管生成，術(shù)后需配合抗VEGF藥物減少黃斑水腫風(fēng)險(xiǎn)。全視網(wǎng)膜光凝術(shù)采用亞閾值能量減少視網(wǎng)膜熱損傷，特別適合治療黃斑中心凹旁滲漏，保留更多有效視野。微脈沖激光針對(duì)玻璃體積血或牽引性視網(wǎng)膜脫離，術(shù)中聯(lián)合眼內(nèi)激光或硅油填充，術(shù)后視力改善率可達(dá)60-80%。玻璃體切除術(shù)包括白內(nèi)障進(jìn)展、青光眼和視網(wǎng)膜再脫離，需通過(guò)定期復(fù)查及藥物干預(yù)控制風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)并發(fā)癥激光與手術(shù)干預(yù)抗VEGF藥物聯(lián)合激光治療可使視力提升2行以上的患者比例增加35%，尤其適用于彌漫性黃斑水腫病例。協(xié)同增效減少注射頻次遠(yuǎn)期預(yù)后改善激光封閉無(wú)灌注區(qū)后，可延長(zhǎng)抗VEGF藥物注射間隔至12-16周，降低治療負(fù)擔(dān)。聯(lián)合方案能更有效抑制血管增生因子分泌，5年內(nèi)嚴(yán)重視力下降風(fēng)險(xiǎn)降低40-50%。聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì)中醫(yī)辨證干預(yù)4.核心病機(jī)調(diào)理氣陰兩虛是糖尿病視網(wǎng)膜病變的常見(jiàn)證型，表現(xiàn)為乏力、口干、視物模糊等，需通過(guò)益氣養(yǎng)陰改善全身代謝狀態(tài)，延緩眼底微血管病變進(jìn)展。方劑選擇依據(jù)生脈散合六味地黃丸加減能協(xié)同增效，其中人參、麥冬補(bǔ)氣生津，熟地黃、山茱萸滋腎填精，現(xiàn)代研究證實(shí)其可調(diào)節(jié)糖脂代謝，減輕視網(wǎng)膜毛細(xì)血管基底膜增厚。臨證加減要點(diǎn)若眼底出血鮮紅加白茅根涼血止血；血糖波動(dòng)大加天花粉、黃連清熱生津；眼干澀明顯配伍二至丸（女貞子、旱蓮草）增強(qiáng)滋陰明目之效。氣陰兩虛證治法經(jīng)典方劑應(yīng)用杞菊地黃丸為基礎(chǔ)方，枸杞子、菊花清肝明目，熟地黃、山藥補(bǔ)益腎陰，臨床可加丹參、郁金活血散結(jié)以應(yīng)對(duì)早期滲出。微觀作用機(jī)制方中活性成分如枸杞多糖能抑制視網(wǎng)膜細(xì)胞凋亡，菊花總黃酮可改善微循環(huán)，聯(lián)合應(yīng)用能減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）過(guò)度表達(dá)。分期用藥差異非增殖期側(cè)重滋陰降火（加知母、黃柏），增殖前期需加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)（加浙貝母、夏枯草）。010203肝腎陰虛證治法活血化瘀方劑選擇血府逐瘀湯為主方，桃仁、紅花破血逐瘀，配伍柴胡、枳殼調(diào)暢氣機(jī)，適用于眼底出血血色紫暗、舌質(zhì)瘀斑者，可促進(jìn)視網(wǎng)膜瘀血吸收。復(fù)方血栓通膠囊（含三七、丹參）作為中成藥優(yōu)選，其多靶點(diǎn)作用能改善血液流變學(xué)，降低血管通透性，減少黃斑水腫發(fā)生率。分期治療策略急性出血期：在涼血止血（生地榆、側(cè)柏葉）基礎(chǔ)上，慎用破血藥，待出血穩(wěn)定后逐步加入活血成分。陳舊瘀血期：重用蟲(chóng)類(lèi)藥（地龍、水蛭）通絡(luò)化瘀，配合海藻、昆布軟化增殖膜，抑制纖維增生。瘀血阻絡(luò)證治法癥狀識(shí)別與護(hù)理5.早期無(wú)癥階段特征早期病變多位于視網(wǎng)膜周邊，患者常無(wú)自覺(jué)癥狀，僅通過(guò)眼底檢查可發(fā)現(xiàn)微小血管瘤、點(diǎn)狀出血等微循環(huán)異常，此時(shí)視網(wǎng)膜功能尚未受明顯影響。微血管病變隱匿長(zhǎng)期高血糖、高血壓等環(huán)境因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管基底膜增厚，周細(xì)胞丟失，但尚未引起明顯視覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)障礙，患者易忽視定期篩查。代謝異常積累此階段以非增殖性病變?yōu)橹鳎憩F(xiàn)為視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常和血-視網(wǎng)膜屏障破壞，通過(guò)嚴(yán)格血糖控制可延緩病變進(jìn)展，保留視功能。病理改變可逆第二季度第一季度第四季度第三季度黃斑水腫癥狀玻璃體混濁體征缺血性視野缺損晝夜視力差異視網(wǎng)膜微血管滲漏導(dǎo)致黃斑區(qū)液體積聚，患者出現(xiàn)中心視力下降、視物變形（直線變彎）及顏色辨識(shí)障礙，光學(xué)相干斷層掃描顯示視網(wǎng)膜層間分離。新生血管破裂導(dǎo)致玻璃體出血，表現(xiàn)為突發(fā)飛蚊癥（點(diǎn)狀/線狀黑影飄動(dòng)）或煙霧樣視野遮擋，出血量少時(shí)可自行吸收，量大需手術(shù)干預(yù)。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管閉塞形成無(wú)灌注區(qū)，對(duì)應(yīng)視野出現(xiàn)固定暗點(diǎn)，熒光造影顯示片狀熒光遮蔽，可伴有棉絮斑等神經(jīng)纖維層梗死表現(xiàn)。視網(wǎng)膜感光細(xì)胞功能受損導(dǎo)致暗適應(yīng)能力下降，患者夜間視力明顯減退，可能伴色覺(jué)異常（藍(lán)黃色覺(jué)障礙先于紅綠色覺(jué)異常出現(xiàn)）。中期視力模糊表現(xiàn)要點(diǎn)三代謝綜合管理嚴(yán)格控制糖化血紅蛋白≤7%，同步監(jiān)測(cè)血壓（≤130/80mmHg）和血脂（LDL-C<2.6mmol/L），避免血糖波動(dòng)加速微血管損傷。要點(diǎn)一要點(diǎn)二眼科監(jiān)測(cè)方案非增殖期每6-12個(gè)月進(jìn)行散瞳眼底檢查，出現(xiàn)黃斑水腫或增殖前期病變時(shí)，需增加光學(xué)相干斷層掃描（OCT）和熒光血管造影檢查頻率。治療分級(jí)干預(yù)非增殖期采用羥苯磺酸鈣改善微循環(huán)；黃斑水腫行抗VEGF藥物玻璃體注射；高危增殖期需全視網(wǎng)膜激光光凝，合并玻璃體出血者考慮玻璃體切除術(shù)。要點(diǎn)三專業(yè)護(hù)理措施預(yù)防與長(zhǎng)期管理6.糖化血紅蛋白目標(biāo)值將HbA1c控制在7%以下可顯著降低視網(wǎng)膜病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，年輕患者建議更嚴(yán)格控制在6.5%以下，老年患者需權(quán)衡低血糖風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)放寬標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)體化降糖方案根據(jù)患者胰島功能、并發(fā)癥及合并癥選擇藥物，如二甲雙胍為基礎(chǔ)用藥，合并心血管疾病可優(yōu)先選擇SGLT-2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)整采用持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)(CGM)評(píng)估血糖波動(dòng)，尤其關(guān)注餐后血糖控制，避免血糖劇烈波動(dòng)加速微血管損傷。血糖控制建議眼底檢查頻率非增殖期患者每3-6個(gè)月復(fù)查眼底，增殖期患者需1-3個(gè)月隨訪，采用OCT、FFA等影像學(xué)手段動(dòng)態(tài)評(píng)估視網(wǎng)膜血流及結(jié)構(gòu)變化。全身指標(biāo)監(jiān)測(cè)每3個(gè)月檢測(cè)腎功能、血脂譜，合并高血壓者需每周家庭血壓監(jiān)測(cè)，維持血壓<130/80mmHg以減輕血管負(fù)荷。中醫(yī)證候演變跟蹤通過(guò)舌脈診察記錄氣陰兩虛向瘀血阻絡(luò)的轉(zhuǎn)化，每2周調(diào)整中藥方劑，如從生脈散過(guò)渡到血府逐瘀湯加減。治療依從性評(píng)估通過(guò)用藥日記、復(fù)診率等指標(biāo)評(píng)價(jià)患者執(zhí)行情況，對(duì)注射抗VEGF藥物或接受激光治療者建立專屬隨訪檔