《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》(2025)要點一、概述急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。ACS是嚴重威脅人類健康的常見心血管急癥，具有起病急、病情變化快、死亡率高等特點?！都毙怨诿}綜合征急診快速診療指南》（2025）旨在為急診醫(yī)生提供快速、準確的診斷和治療策略，以降低ACS患者的死亡率和改善預后。二、診斷（一）癥狀1.典型癥狀胸痛是ACS最常見的癥狀，通常表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)壓榨性、悶痛或緊縮感，可放射至左肩、左臂內側、無名指和小指。疼痛持續(xù)時間較長，一般超過15分鐘，休息或含服硝酸甘油不能完全緩解。部分患者可伴有呼吸困難、惡心、嘔吐、出汗、頭暈等癥狀。2.不典型癥狀有些ACS患者的癥狀不典型，尤其是老年人、糖尿病患者和女性患者。不典型癥狀包括牙痛、咽痛、上腹痛、肩背痛、呼吸困難等，容易被誤診或漏診。（二）體征1.生命體征監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸和體溫。ACS患者常出現(xiàn)心率增快、血壓異常（升高或降低），嚴重者可出現(xiàn)呼吸急促、休克等表現(xiàn)。2.心臟體征聽診可發(fā)現(xiàn)心音減弱、奔馬律、心包摩擦音等。部分患者可出現(xiàn)心律失常，如室性早搏、室性心動過速等。（三）心電圖（ECG）1.首次ECG檢查所有疑似ACS的患者應在到達急診室后10分鐘內完成12導聯(lián)ECG檢查。ECG是診斷ACS的重要手段，對于STEMI的診斷具有決定性意義。STEMI的典型ECG表現(xiàn)為ST段抬高，呈弓背向上型，在面向透壁心肌梗死區(qū)的導聯(lián)上出現(xiàn)。同時，可伴有病理性Q波和T波倒置。NSTEMI和UA患者的ECG表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置等非特異性改變，或無明顯異常。2.動態(tài)ECG監(jiān)測對于首次ECG無明顯異常但仍高度懷疑ACS的患者，應進行動態(tài)ECG監(jiān)測，觀察STT段的動態(tài)變化。連續(xù)記錄ECG有助于發(fā)現(xiàn)短暫的心肌缺血發(fā)作。（四）心肌損傷標志物1.肌鈣蛋白（cTn）cTn是診斷心肌損傷的特異性標志物，包括肌鈣蛋白I（cTnI）和肌鈣蛋白T（cTnT）。在心肌梗死后36小時開始升高，1024小時達到峰值，持續(xù)714天。對于疑似ACS的患者，應在就診時及就診后36小時分別檢測cTn。如果cTn升高超過正常參考值上限的99%百分位，結合臨床癥狀和ECG表現(xiàn)，可診斷為心肌梗死。2.肌酸激酶同工酶（CKMB）CKMB也是常用的心肌損傷標志物之一。在心肌梗死后46小時開始升高，1224小時達到峰值，34天恢復正常。CKMB對于早期診斷心肌梗死有一定價值，尤其在cTn結果未明確時。3.肌紅蛋白肌紅蛋白是最早升高的心肌損傷標志物，在心肌梗死后12小時開始升高，48小時達到峰值，24小時恢復正常。但其特異性較差，主要用于早期排除心肌梗死。（五）危險分層1.對于ACS患者，應進行危險分層，以指導治療決策。常用的危險分層工具包括GRACE評分和TIMI評分。2.GRACE評分GRACE評分系統(tǒng)綜合考慮了患者的年齡、心率、血壓、血肌酐水平、心肌損傷標志物水平、是否有心力衰竭等因素，用于評估患者住院期間和出院后6個月內的死亡風險。評分越高，死亡風險越高。3.TIMI評分TIMI評分主要用于UA和NSTEMI患者，考慮了患者的年齡、心絞痛發(fā)作頻率、ST段改變、心肌損傷標志物水平等因素，評估患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡的風險。三、治療（一）一般治療1.臥床休息患者應立即臥床休息，減少心肌耗氧量。保持環(huán)境安靜，避免情緒激動。2.吸氧對于有呼吸困難、發(fā)紺或血氧飽和度低于90%的患者，應給予吸氧治療，維持血氧飽和度在95%以上。3.建立靜脈通道迅速建立靜脈通道，以便及時給予藥物治療。（二）藥物治療1.抗血小板治療阿司匹林所有無禁忌證的ACS患者應立即嚼服阿司匹林300mg，之后以75100mg/d長期維持。阿司匹林通過抑制血小板環(huán)氧化酶1（COX1），減少血栓素A?（TXA?）的提供，從而抑制血小板的聚集。P2Y??受體拮抗劑對于STEMI患者，在阿司匹林基礎上，應聯(lián)合使用P2Y??受體拮抗劑。常用的藥物有氯吡格雷和替格瑞洛。氯吡格雷負荷劑量為300600mg，維持劑量為75mg/d。替格瑞洛負荷劑量為180mg，維持劑量為90mg，每日2次。替格瑞洛起效更快，抗血小板作用更強。對于NSTEMI和UA患者，也應在阿司匹林基礎上聯(lián)合使用P2Y??受體拮抗劑，根據(jù)患者的出血風險和缺血風險選擇合適的藥物。2.抗凝治療普通肝素普通肝素是一種常用的抗凝藥物，通過激活抗凝血酶Ⅲ，抑制凝血因子Ⅱa、Ⅹa等的活性。對于STEMI患者，在進行溶栓治療或急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）時，應使用普通肝素。劑量根據(jù)患者的體重調整，一般首劑靜脈推注6070U/kg，然后以1215U/（kg·h）靜脈滴注，維持活化部分凝血活酶時間（APTT）在正常對照值的1.52倍。低分子肝素低分子肝素具有抗凝作用強、出血風險低、使用方便等優(yōu)點。對于NSTEMI和UA患者，可使用低分子肝素替代普通肝素。常用的低分子肝素有依諾肝素、達肝素等，根據(jù)患者的體重皮下注射，每日12次。比伐盧定比伐盧定是一種直接凝血酶抑制劑，可用于STEMI患者的PCI治療。在PCI術中，比伐盧定可替代普通肝素，減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。3.硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，緩解心絞痛癥狀。對于ACS患者，可舌下含服硝酸甘油0.30.6mg，若癥狀不緩解，可在5分鐘后重復使用，最多可使用3次。對于持續(xù)胸痛或有心力衰竭表現(xiàn)的患者，可靜脈滴注硝酸甘油，起始劑量為510μg/min，根據(jù)患者的癥狀和血壓情況調整劑量。4.β受體阻滯劑β受體阻滯劑通過抑制交感神經活性，降低心率、血壓和心肌收縮力，減少心肌耗氧量。對于無禁忌證的ACS患者，應在發(fā)病后24小時內盡早使用β受體阻滯劑。常用的藥物有美托洛爾、比索洛爾等。美托洛爾可先靜脈注射2.55mg，每5分鐘1次，共3次，然后改為口服，劑量根據(jù)患者的心率和血壓調整。5.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）ACEI或ARB可改善心肌重構，降低心力衰竭的發(fā)生率和死亡率。對于ACS患者，尤其是合并有心力衰竭、左心室功能不全、糖尿病等高危因素的患者，應在發(fā)病后24小時內開始使用ACEI或ARB。常用的ACEI有卡托普利、依那普利等，ARB有氯沙坦、纈沙坦等。6.他汀類藥物他汀類藥物可降低膽固醇水平，穩(wěn)定斑塊，減少心血管事件的發(fā)生。所有ACS患者應在入院后盡早開始使用他汀類藥物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，使低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）水平降至1.8mmol/L以下。（三）再灌注治療1.STEMI的再灌注治療溶栓治療溶栓治療是STEMI早期再灌注治療的重要方法之一。對于發(fā)病時間在12小時以內、不能及時進行PCI的患者，若無禁忌證，應進行溶栓治療。常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。尿激酶150200萬U加入100ml生理鹽水，30分鐘內靜脈滴注。鏈激酶150萬U加入100ml生理鹽水，60分鐘內靜脈滴注。rtPA一般先靜脈推注15mg，然后在30分鐘內靜脈滴注50mg，隨后60分鐘內靜脈滴注35mg。溶栓治療后應密切觀察患者的癥狀、ECG變化和出血情況。若溶栓失敗，應及時考慮補救性PCI。急診PCI急診PCI是STEMI最有效的再灌注治療方法，可迅速開通梗死相關動脈，恢復心肌灌注。對于發(fā)病時間在12小時以內、有條件進行PCI的患者，應首選急診PCI。對于發(fā)病時間超過12小時但仍有胸痛癥狀或ECG提示ST段持續(xù)抬高的患者，也可考慮急診PCI。在PCI術中，應盡量縮短從就診到球囊擴張的時間（DtoB時間），理想情況下應控制在90分鐘以內。2.NSTEMI和UA的血運重建治療對于NSTEMI和UA患者，應根據(jù)患者的危險分層決定是否進行血運重建治療。對于高?；颊?，如GRACE評分較高、有持續(xù)胸痛或血流動力學不穩(wěn)定等情況，應盡早進行冠狀動脈造影和PCI治療。對于中?；颊撸稍诔浞炙幬镏委煹幕A上，根據(jù)患者的具體情況決定是否進行血運重建治療。對于低?；颊?，可先進行藥物治療，密切觀察病情變化。（四）并發(fā)癥的處理1.心律失常室性心律失常對于STEMI患者，室性心律失常較為常見，如室性早搏、室性心動過速等。對于頻發(fā)室性早搏、成對室性早搏或短陣室性心動過速，可靜脈注射利多卡因50100mg，然后以14mg/min靜脈滴注維持。對于持續(xù)性室性心動過速或心室顫動，應立即進行電除顫和心肺復蘇。緩慢性心律失常對于出現(xiàn)嚴重緩慢性心律失常，如三度房室傳導阻滯、竇性停搏等，可給予阿托品、異丙腎上腺素等藥物治療，必要時應安裝臨時心臟起搏器。2.心力衰竭對于ACS患者合并心力衰竭的患者，應給予利尿劑、血管擴張劑、正性肌力藥物等治療。利尿劑可減輕肺水腫，常用的有呋塞米、托拉塞米等。血管擴張劑可降低心臟前后負荷，如硝酸甘油、硝普鈉等。正性肌力藥物可增強心肌收縮力，如多巴胺、多巴酚丁胺等。3.心源性休克心源性休克是ACS的嚴重并發(fā)癥，死亡率較高。對于心源性休克患者，應在積極藥物治療的基礎上，盡早進行機械輔助循環(huán)治療，如主動脈內球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）等。同時，應盡快進行血運重建治療，開通梗死相關動脈。四、特殊人群的處理（一）老年人1.老年人ACS的癥狀往往不典型，容易被誤診或漏診。在診斷時，應詳細詢問病史，仔細進行體格檢查和輔助檢查。2.老年人肝腎功能減退，對藥物的耐受性較差，在藥物治療時應注意調整藥物劑量，密切觀察藥物的不良反應。3.對于老年人ACS患者，在進行血運重建治療時，應充分評估患者的身體狀況和手術風險，選擇合適的治療方案。（二）女性1.女性ACS患者的癥狀也常不典型，且心血管危險因素與男性有所不同。女性更易合并糖尿病、高血壓、抑郁癥等疾病。2.在診斷和治療過程中，應充分考慮女性的生理特點。女性患者使用某些藥物（如抗血小板藥物、抗凝藥物等）的出血風險可能較高，應密切觀察出血情況。（三）糖尿病患者1.糖尿病患者發(fā)生ACS的風險較高，且病情往往較重，預后較差。糖尿病患者的ACS癥狀可能不典型，容易延誤診斷。2.在治療方面，糖尿病患者應嚴格控制血糖，同時積極進行抗血小板、抗凝、調脂等治療。對于糖尿病患者的血運重建治療，應根據(jù)患者的冠狀動脈病變情況和心功能狀態(tài)選擇合適的治療方法。五、出院后管理1.藥物治療患者出院后應繼續(xù)服用抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、他汀類藥物等，以預防心血管事件的復發(fā)。應告知患者按時服藥，不要自行停藥或減量。2.生活方式干預患者應戒煙限酒，控制體重，適當進行體育鍛煉，保持健康的飲食習慣。建議患者減少鈉鹽攝入，增加蔬菜水果的攝入，控制血脂、血糖和血壓水平。3.康復治療建議患者進行心臟康復治療，包括運動康復、心理康復和營養(yǎng)指導等。心臟康復治療可改善患者的心臟功能，提高生活質量，降低心血管事件的發(fā)生率。4.定期隨訪患者出院后應定期隨訪，監(jiān)測血壓、血糖、血脂、心肌損傷標志物等指標，評估藥物治療的效果和不良反應。醫(yī)生應根據(jù)患者的隨訪情況調整治療方案。六、質量控制1.建立ACS急診快速診療流程，確?；颊咴诘竭_急診室