2025年醫(yī)師定期考核題庫(含答案)1.患者男，68歲，因"反復(fù)胸悶3年，加重伴呼吸困難2小時"急診就診。3年前活動后出現(xiàn)胸骨后悶痛，休息5分鐘緩解，未規(guī)律治療。2小時前情緒激動后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，伴大汗、惡心，含服硝酸甘油未緩解，逐漸出現(xiàn)呼吸困難，不能平臥。查體：T36.5℃，P112次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左擴(kuò)大，心率112次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖示V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I8.6ng/mL（正常<0.04ng/mL）。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）首要的急救措施是什么？答案：（1）診斷：急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死，心源性休克，急性左心衰竭。（2）鑒別診斷：主動脈夾層（胸痛劇烈、雙上肢血壓差大）、肺栓塞（突發(fā)呼吸困難、D-二聚體升高）、不穩(wěn)定型心絞痛（胸痛時間短、肌鈣蛋白正常）、急性心包炎（心前區(qū)疼痛與呼吸相關(guān)、ST段凹面向上）。（3）首要措施：立即啟動急診PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），若無法立即PCI，給予靜脈溶栓（如阿替普酶）；同時糾正休克（補(bǔ)液、血管活性藥物）、改善心功能（利尿劑、血管擴(kuò)張劑）。2.女，32歲，G2P1，孕36周，主訴"頭痛、視物模糊3天"入院。孕前血壓正常，孕20周起血壓波動于135-145/85-95mmHg，未治療。近3天頭痛加重，伴惡心、嘔吐，視力下降。查體：BP165/110mmHg，雙下肢水腫（++），尿蛋白（+++）。問題：（1）該患者妊娠期高血壓疾病的分類？（2）需立即進(jìn)行的輔助檢查？（3）終止妊娠的指征有哪些？答案：（1）分類：子癇前期（重度）。依據(jù)：孕20周后出現(xiàn)高血壓（BP≥140/90mmHg），伴蛋白尿（+++），并有頭痛、視物模糊等自覺癥狀。（2）輔助檢查：血常規(guī)（關(guān)注血小板）、肝腎功能（ALT、AST、血肌酐）、凝血功能、眼底檢查（視網(wǎng)膜動脈痙攣）、胎兒B超（評估胎兒情況）、胎心監(jiān)護(hù)（NST）。（3）終止妊娠指征：子癇前期患者經(jīng)積極治療24-48小時無改善；孕周≥34周；胎兒窘迫；胎盤功能減退；出現(xiàn)子癇（抽搐）。3.男，5歲，因"發(fā)熱、咳嗽5天，加重伴氣促1天"入院。5天前受涼后發(fā)熱（T38.5℃），咳嗽呈陣發(fā)性，有痰不易咳出。1天前咳嗽加劇，氣促明顯，口周發(fā)紺。查體：T39.2℃，R40次/分，P130次/分，三凹征（+），雙肺可聞及中細(xì)濕啰音。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N82%，L18%。胸片示雙肺散在斑片狀陰影。問題：（1）最可能的診斷？（2）常見病原體有哪些？（3）若患兒突然出現(xiàn)煩躁不安、心率180次/分、肝臟肋下3cm，應(yīng)考慮何種并發(fā)癥？如何處理？答案：（1）診斷：支氣管肺炎（細(xì)菌性）。（2）常見病原體：肺炎鏈球菌（最常見）、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌。（3）并發(fā)癥：心力衰竭。處理：吸氧；鎮(zhèn)靜（地西泮）；利尿（呋塞米）；強(qiáng)心（毛花苷丙，飽和量0.03-0.04mg/kg，首劑給1/2量，間隔4-6小時給1/4量，共2-3次）；血管活性藥物（必要時用酚妥拉明）。4.男，45歲，因"上腹痛6小時"就診。6小時前大量飲酒后出現(xiàn)中上腹持續(xù)性劇痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，無嘔血。查體：T38.2℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，急性痛苦面容，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），肌緊張（±），Murphy征（-），腸鳴音2次/分。血淀粉酶1200U/L（正常<125U/L），脂肪酶850U/L（正常<60U/L）。問題：（1）最可能的診斷？（2）嚴(yán)重程度評估常用的評分系統(tǒng)有哪些？（3）非手術(shù)治療的關(guān)鍵措施包括哪些？答案：（1）診斷：急性胰腺炎（輕癥/中度重癥，需結(jié)合CT）。（2）評分系統(tǒng)：Ranson評分（入院時5項(xiàng)，48小時4項(xiàng)）、APACHE-Ⅱ評分（急性生理與慢性健康評分）、BISAP評分（包含血尿素氮、意識狀態(tài)等）。（3）關(guān)鍵措施：禁食、胃腸減壓；液體復(fù)蘇（維持有效血容量）；抑制胰酶分泌（生長抑素或奧曲肽）；鎮(zhèn)痛（哌替啶，禁用嗎啡以免Oddi括約肌痙攣）；預(yù)防感染（針對革蘭陰性菌及厭氧菌，如頭孢哌酮舒巴坦）；營養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營養(yǎng)）。5.女，60歲，因"發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫塊2周"就診。2周前洗澡時觸及右乳外上象限腫塊，約2cm×3cm，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，無疼痛。查體：右乳外上象限可觸及2.5cm×3cm腫塊，無壓痛，與皮膚輕度粘連，右側(cè)腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，直徑約1cm，質(zhì)硬，活動度差。乳腺B超：右乳低回聲腫塊，邊界不規(guī)則，血流信號豐富，BI-RADS5類。問題：（1）最可能的診斷？（2）確診的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？（3）乳腺癌的TNM分期中，T2、N1、M0對應(yīng)的臨床分期是？（4）術(shù)后輔助治療的選擇？答案：（1）診斷：右側(cè)乳腺癌（考慮浸潤性導(dǎo)管癌可能）。（2）確診金標(biāo)準(zhǔn)：空心針穿刺活檢或手術(shù)切除活檢（組織病理學(xué)檢查）。（3）TNM分期：T2（腫瘤最大徑>2cm，≤5cm），N1（同側(cè)腋窩1-3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），M0（無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），對應(yīng)臨床ⅡB期（T2N1M0）。（4）輔助治療：若激素受體（ER/PR）陽性，需內(nèi)分泌治療（他莫昔芬或芳香化酶抑制劑）；HER2陽性者，加用曲妥珠單抗靶向治療；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚或高危因素（如組織學(xué)分級Ⅲ級），需輔助化療（方案如AC-T：多柔比星+環(huán)磷酰胺序貫紫杉醇）；根據(jù)情況考慮放療（如腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚）。6.男，75歲，因"間斷頭暈10年，加重伴心悸1天"就診。10年前診斷為高血壓，最高BP180/100mmHg，未規(guī)律服藥。1天前因情緒波動后頭暈加重，伴心悸、乏力，無黑蒙、暈厥。查體：BP190/110mmHg，P96次/分，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。心電圖示：P波消失，代之以f波，頻率350次/分，RR間期絕對不等，心室率96次/分。問題：（1）該患者的心律失常類型？（2）需與哪些心律失常鑒別？（3）控制心室率的首選藥物？（4）抗凝治療的指征及常用藥物？答案：（1）心律失常：持續(xù)性心房顫動（房顫）。（2）鑒別：房性心動過速（P'波規(guī)律，頻率150-250次/分）、交界性心動過速（QRS波形態(tài)正常，頻率150-250次/分）、室性心動過速（QRS波寬大畸形，可見房室分離）。（3）控制心室率首選藥物：β受體阻滯劑（如美托洛爾）或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）；若合并心功能不全，首選洋地黃類（如地高辛）。（4）抗凝指征：CHADS?-VASc評分≥2分（該患者年齡75歲=2分，高血壓=1分，總分3分，需抗凝）。常用藥物：新型口服抗凝藥（NOACs，如達(dá)比加群、利伐沙班）；若無法使用NOACs，華法林（INR目標(biāo)2.0-3.0）。7.男，28歲，因"右下腹疼痛24小時"就診。24小時前無誘因出現(xiàn)臍周隱痛，6小時后轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物）。查體：T38.5℃，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），結(jié)腸充氣試驗(yàn)（+）。血常規(guī)：WBC16×10?/L，N88%。問題：（1）最可能的診斷？（2）需與哪些急腹癥鑒別？（3）手術(shù)方式的選擇及術(shù)后常見并發(fā)癥？答案：（1）診斷：急性化膿性闌尾炎。（2）鑒別診斷：右側(cè)輸尿管結(jié)石（腎絞痛、血尿、B超示輸尿管結(jié)石）、急性腸系膜淋巴結(jié)炎（多見于兒童，先發(fā)熱后腹痛，腹痛范圍廣）、胃十二指腸潰瘍穿孔（突發(fā)上腹痛，迅速擴(kuò)散至全腹，X線示膈下游離氣體）、右側(cè)異位妊娠破裂（育齡女性，停經(jīng)史，尿HCG陽性，腹腔穿刺抽不凝血）。（3）手術(shù)方式：首選腹腔鏡闌尾切除術(shù)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）；若腹腔感染重或技術(shù)限制，開腹闌尾切除術(shù)。術(shù)后并發(fā)癥：切口感染（最常見）、腹腔膿腫（表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、B超示液性暗區(qū)）、腸粘連（可導(dǎo)致不全性腸梗阻）、闌尾殘株炎（殘端過長，再次出現(xiàn)右下腹疼痛）。8.女，55歲，因"多飲、多尿、體重下降3個月"就診。3個月來無誘因出現(xiàn)口渴、每日飲水約3000ml，尿量與飲水量相當(dāng)，體重下降5kg。查體：BMI23kg/m2，無明顯陽性體征?？崭寡?.9mmol/L，餐后2小時血糖13.6mmol/L，HbA1c7.8%。問題：（1）最可能的診斷？（2）需與哪些疾病鑒別？（3）飲食治療的總原則？（4）若患者合并輕度腎功能不全（血肌酐150μmol/L），首選的降糖藥物？答案：（1）診斷：2型糖尿?。ǜ鶕?jù)典型癥狀+空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時≥11.1mmol/L）。（2）鑒別：1型糖尿病（起病急、酮癥傾向、胰島β細(xì)胞抗體陽性）、繼發(fā)性糖尿病（如庫欣綜合征、肢端肥大癥引起的血糖升高）、尿崩癥（多尿、低比重尿，血糖正常）。（3）飲食總原則：控制總熱量（根據(jù)理想體重和活動量計(jì)算）；碳水化合物占50%-60%（以低GI食物為主）；蛋白質(zhì)占15%-20%（腎功能正常者0.8-1.2g/kg/d，腎功能不全者0.6-0.8g/kg/d）；脂肪占20%-30%（限制飽和脂肪酸）；膳食纖維每日25-30g；定時定量進(jìn)餐。（4）首選藥物：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2i，如達(dá)格列凈），可降低血糖、減輕體重、改善腎功能；或選擇胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA，如司美格魯肽）；避免使用經(jīng)腎臟代謝的藥物（如二甲雙胍需評估eGFR，eGFR≥45ml/min/1.73m2可謹(jǐn)慎使用）。9.男，65歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，因"咳嗽、咳痰加重伴氣促3天"入院。3天前受涼后咳嗽加劇，咳黃色膿痰，不易咳出，活動后氣促明顯，夜間不能平臥。查體：T37.8℃，R24次/分，P100次/分，BP130/80mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺可聞及散在濕啰音及哮鳴音。動脈血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?55mmHg，PaCO?60mmHg，HCO??30mmol/L。問題：（1）該患者的血?dú)夥治鎏崾竞畏N酸堿失衡？（2）氧療的原則及目標(biāo)？（3）抗生素的選擇依據(jù)？（4）若患者出現(xiàn)意識模糊、球結(jié)膜水腫，應(yīng)考慮何種并發(fā)癥？如何處理？答案：（1）酸堿失衡：Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg），代償性呼吸性酸中毒（pH正常，PaCO?↑，HCO??↑）。（2）氧療原則：低流量（1-2L/min）、低濃度（25%-29%）持續(xù)吸氧。目標(biāo)：使PaO?≥60mmHg或SpO?≥90%，同時避免PaCO?進(jìn)一步升高。（3）抗生素選擇依據(jù)：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥譜，COPD急性加重常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌（輕中度）；銅綠假單胞菌（有反復(fù)住院、長期使用激素、FEV1<30%預(yù)計(jì)值等高危因素）。該患者無高危因素，可選擇β-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀）、第二代頭孢（如頭孢呋辛）或呼吸喹諾酮（如左氧氟沙星）。（4）并發(fā)癥：肺性腦病（CO?潴留導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）。處理：改善通氣（無創(chuàng)正壓通氣，若無效則氣管插管有創(chuàng)通氣）；控制感染（升級抗生素）；呼吸興奮劑（如尼可剎米，僅在有創(chuàng)通氣時使用）；糾正電解質(zhì)紊亂（補(bǔ)鉀、補(bǔ)氯）；慎用鎮(zhèn)靜劑（以免抑制呼吸）。10.女，25歲，因"停經(jīng)45天，陰道流血伴下腹痛2天"就診。平時月經(jīng)規(guī)律（30天/5天），末次月經(jīng)2024年11月10日。2天前出現(xiàn)陰道少量流血，色暗紅，伴下腹隱痛，今晨腹痛加劇，呈撕裂樣，伴肛門墜脹感。查體：T36.8℃，P110次/分，BP90/60mmHg，面色蒼白，下腹部壓痛（+），反跳痛（+），移動性濁音（+）。婦科檢查：陰道少量血性分泌物，宮頸舉痛（+），后穹窿飽滿，子宮稍大，質(zhì)軟，雙附件區(qū)壓痛（+），右側(cè)為著。尿HCG（+）。問題：（1）最可能的診斷？（2