骨折手法復(fù)位石膏夾板外固定術(shù)知情同意書第一章術(shù)前評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)告知1.1患者身份與傷情確認(rèn)1.1.1術(shù)者雙人核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、腕帶信息、影像號(hào)，確認(rèn)與X線/CT所示骨折部位、分型、移位方向完全一致。1.1.2確認(rèn)受傷至就診時(shí)間＜24h（開放性骨折＜8h），排除合并血管、神經(jīng)、肌腱、皮膚缺損等絕對(duì)手術(shù)禁忌。1.1.3記錄患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)（毛細(xì)血管再充盈時(shí)間≤2s）、感覺(jué)（兩點(diǎn)辨別覺(jué)≤6mm）、運(yùn)動(dòng)（伸屈肌力≥Ⅳ級(jí)），建立《肢體血運(yùn)神經(jīng)記錄單》并簽字。1.2復(fù)位適應(yīng)證與替代方案1.2.1閉合性單純骨折，AO/OTA分型A1A3、B1B2，成角＞15°、旋轉(zhuǎn)移位＞30°、短縮＞2cm、關(guān)節(jié)面臺(tái)階＞2mm。1.2.2替代方案：①繼續(xù)石膏固定不復(fù)位（可能畸形愈合）；②閉合復(fù)位髓內(nèi)釘/鋼板內(nèi)固定（需二次手術(shù)、費(fèi)用增加1.82.5倍）；③外固定支架（針道感染率812%）?；颊咭殉浞謱?duì)比并自愿選擇手法復(fù)位+石膏夾板外固定。1.3麻醉方式與鎮(zhèn)痛等級(jí)1.3.1首選患側(cè)近端神經(jīng)阻滯（0.375%羅哌卡因+1%利多卡因混合液1520ml），30min內(nèi)起效，維持68h；如患者拒絕或阻滯失敗，則改為靜脈鎮(zhèn)痛+局部血腫麻醉（1%利多卡因10ml注入血腫腔）。1.3.2術(shù)中疼痛控制目標(biāo)：VAS≤3分；若＞3分立即追加0.05mg/kg嗎啡或50μg芬太尼，并記錄于《鎮(zhèn)痛記錄表》。1.4風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)與量化概率1.4.1早期（07d）：皮膚壓瘡25%、筋膜室綜合征0.30.8%、復(fù)位丟失515%。1.4.2中期（842d）：關(guān)節(jié)僵硬820%、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）13%、石膏斷裂/松動(dòng)37%。1.4.3晚期（＞42d）：畸形愈合412%、骨不連13%、再骨折24%。以上概率基于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2022年多中心回顧性研究（n=3742），已用通俗語(yǔ)言向患者及家屬逐條解釋并答疑≥15min。第二章法律法規(guī)與制度依據(jù)2.1國(guó)家層面《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第13條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，并取得其明確同意?！睹穹ǖ洹返?219條：醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.2行業(yè)規(guī)范《臨床技術(shù)操作規(guī)范·骨科分冊(cè)》（2021版）第4章第3節(jié)：閉合復(fù)位應(yīng)在具備急診透視或攝片條件下進(jìn)行，術(shù)后24h內(nèi)必須復(fù)查影像并記錄?！妒喙潭夹g(shù)專家共識(shí)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，2020）：石膏夾板厚度812層，浸濕水溫3540℃，固化前保持肢體體位不變≥7min。2.3醫(yī)院內(nèi)部制度《××大學(xué)附屬第三醫(yī)院骨科急診復(fù)位綠色通道制度》編號(hào)GDK202305：①?gòu)?fù)位室每日8:0022:00開放，透視機(jī)故障≤15min必須啟動(dòng)備用移動(dòng)C臂；②術(shù)后2h內(nèi)由住院總醫(yī)師完成二次評(píng)估并填寫《復(fù)位質(zhì)量核查表》；③患者拒絕復(fù)位或要求轉(zhuǎn)院，須簽署《拒絕/轉(zhuǎn)院告知書》，一式兩份，一份隨病歷，一份交患方。第三章術(shù)前準(zhǔn)備與物資清單3.1人員配置術(shù)者：高年資主治醫(yī)師以上，年閉合復(fù)位量≥150例；助手：住院醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)牽引與石膏塑形；麻醉醫(yī)師：具備周圍神經(jīng)阻滯資質(zhì)；巡回護(hù)士：負(fù)責(zé)物品清點(diǎn)、患者身份二次核對(duì)。3.2設(shè)備與耗材3.2.1影像：西門子CiosAlphaC臂機(jī)，像素0.2mm，具備脈沖透視模式，術(shù)前檢測(cè)球管熱容量≥75%。3.2.2石膏：15cm寬、3m長(zhǎng)醫(yī)用熟石膏繃帶，出廠≤6個(gè)月，濕度≤60%；夾板內(nèi)襯使用3mm軟氈+1mm泡沫共兩層。3.2.3輔助：①高分子外固定帶（玻璃纖維）備用2卷；②指/趾牽引弓1套；③壓力水槍（35℃恒溫）；④計(jì)時(shí)器、一次性防水圍裙、無(wú)菌手套2副。3.3患者個(gè)人準(zhǔn)備3.3.1禁食：麻醉前6h禁固體，2h禁清流質(zhì)；3.3.2皮膚：患肢剃毛范圍≥骨折上下各15cm，用0.5%氯己定醇消毒2遍；3.3.3心理：責(zé)任護(hù)士使用《骨折復(fù)位焦慮量表（FAS）》評(píng)分，≥7分者由心理科醫(yī)師干預(yù)。第四章手法復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）4.1體位擺放4.1.1前臂骨折：患者平臥，肩關(guān)節(jié)外展90°，肘屈90°，腕部置于可旋轉(zhuǎn)托板；4.1.2脛腓骨骨折：患肢懸空于床沿，膝屈30°，助手雙手環(huán)抱腘窩持續(xù)縱向牽引。4.2復(fù)位手法4.2.1牽引—對(duì)抗?fàn)恳盒g(shù)者握遠(yuǎn)端，助手握近端，重量35kg，持續(xù)2min以松解嵌插；4.2.2旋轉(zhuǎn)—折頂：遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)糾正成角，折頂角≥30°以打斷骨折端“自鎖”；4.2.3端提—捺正：拇指按壓移位側(cè)骨皮質(zhì)，余四指托提對(duì)側(cè)，力度1015kg，時(shí)間≤30s；4.2.4驗(yàn)證：C臂正側(cè)位透視，解剖對(duì)位≥50%皮質(zhì)接觸、成角≤5°、旋轉(zhuǎn)移位≤10°即達(dá)“功能復(fù)位”標(biāo)準(zhǔn)。4.3石膏夾板塑形4.3.1石膏繃帶浸水35℃，擠出多余水分至不滴為止；4.3.2后托長(zhǎng)度：背側(cè)自掌指關(guān)節(jié)至肘上2cm；掌側(cè)自掌橫紋至肘窩；兩側(cè)用3cm寬石膏條加強(qiáng)；4.3.3塑形關(guān)鍵：①三點(diǎn)固定法——近端、遠(yuǎn)端、成角頂點(diǎn)；②掌弓生理曲度維持≥15°；③邊緣外翻1cm防壓瘡；4.3.4固化時(shí)間：710min內(nèi)禁止任何移動(dòng)，室溫25℃下完全固化需30min。4.4術(shù)后即刻檢查4.4.1再次透視：確認(rèn)復(fù)位無(wú)丟失，打印圖像貼入病歷；4.4.2末梢循環(huán)：按壓甲床＜2s恢復(fù)、皮溫與健側(cè)差≤2℃；4.4.3疼痛評(píng)分：VAS≥4分立即松解石膏最外層2圈并重新塑形。第五章術(shù)后監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥處置預(yù)案5.124h內(nèi)5.1.1每2h巡視一次，使用《石膏術(shù)后觀察表》記錄五指/五趾血運(yùn)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)（BSM）；5.1.2出現(xiàn)“5P”征（Pain疼痛、Pallor蒼白、Paresthesia麻木、Paralysis癱瘓、Pulselessness無(wú)脈）立即啟動(dòng)《筋膜室綜合征應(yīng)急預(yù)案》：①10min內(nèi)松解全部石膏、繃帶、襯墊；②靜滴20%甘露醇250ml+地塞米松10mg；③30min內(nèi)無(wú)緩解，急診行筋膜室切開減壓。5.248h7d5.2.1每日復(fù)查X線，成角增加＞5°或短縮＞2mm定義為復(fù)位丟失，立即行二次復(fù)位或轉(zhuǎn)內(nèi)固定；5.2.2石膏松動(dòng)指數(shù)（石膏與肢體可插入2指以上）＞50%時(shí)，更換石膏并追加棉襯。5.326周5.3.1每周復(fù)查，骨痂形成≤25%時(shí)延遲負(fù)重；5.3.2關(guān)節(jié)僵硬：?jiǎn)?dòng)《CPM早期活動(dòng)方案》——第3周起每日2次、每次30min、活動(dòng)弧030°開始，每日增加5°。5.4晚期并發(fā)癥5.4.1畸形愈合：成角＞10°、旋轉(zhuǎn)＞15°、短縮＞1cm，列入《二次截骨矯形排隊(duì)表》，預(yù)計(jì)等待時(shí)間≤14d；5.4.2骨不連：連續(xù)2個(gè)月無(wú)骨痂進(jìn)展，髓腔閉合，行CT確認(rèn)，進(jìn)入《骨不連微創(chuàng)植骨流程》。第六章康復(fù)與功能鍛煉指南（面向初學(xué)者）6.1目的在確保骨折穩(wěn)定的前提下，最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力及日常生活能力，降低CRPS發(fā)生率。6.2前置條件①術(shù)后X線顯示復(fù)位維持；②VAS≤3分；③無(wú)筋膜室綜合征、無(wú)石膏斷裂。6.3詳細(xì)步驟第02周（炎癥期）Step1抬高患肢高于心臟水平，使用梯形枕，每2h一次、每次30min；Step2等長(zhǎng)收縮：健手固定石膏遠(yuǎn)端，主動(dòng)伸屈肌肉5s，放松5s，10次/組，每日6組；Step3遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)：手指/足趾主動(dòng)伸直—屈曲到極限，維持3s，15次/組，每日6組。第34周（軟骨痂期）Step1更換為可拆卸高分子夾板，每日取下2次；Step2被動(dòng)主動(dòng)輔助活動(dòng)：家屬托住前臂，患者用健側(cè)幫助患側(cè)做旋前旋后，角度020°開始，每日增加3°；Step3冷敷：鍛煉后疼痛增加＞2分，冰袋隔毛巾敷15min，防止腫脹。第56周（硬骨痂期）Step1復(fù)查X線，骨痂橋接≥3側(cè)皮質(zhì)，進(jìn)入《漸進(jìn)負(fù)重表》：周5：體重10%負(fù)重，使用電子秤監(jiān)控；周6：體重50%負(fù)重；Step2平衡訓(xùn)練：雙腳站立→患足單站10s→軟墊單站10s，每階段3d；Step3日常生活：鼓勵(lì)自行系鞋帶、扣紐扣，使用《ADL評(píng)分表》每日記錄，目標(biāo)2周內(nèi)達(dá)≥80分。6.4常見(jiàn)問(wèn)題與排錯(cuò)Q1鍛煉后腫脹明顯？A檢查石膏邊緣是否卡壓，抬高+冷敷仍不緩解，返院復(fù)查DVT。Q2關(guān)節(jié)“咔噠”響？A多為肌腱滑動(dòng)，若伴隨疼痛立即拍片排除再骨折。Q3患肢發(fā)冷？A測(cè)量皮溫差＞3℃且伴麻木，按“5P”流程處理。第七章出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪制度7.1出院指標(biāo)①石膏固定穩(wěn)定，無(wú)松動(dòng)、無(wú)斷裂；②X線示骨痂連續(xù)≥50%皮質(zhì)；③患者掌握《家庭康復(fù)打卡表》使用方法；④無(wú)發(fā)熱、白細(xì)胞＜10×10?/L。7.2隨訪節(jié)點(diǎn)7.2.1出院后第3、7、14、28、42天門診復(fù)查，攜帶《康復(fù)打卡表》及影像光盤；7.2.242d評(píng)估達(dá)《骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)》即可拆石膏，改用可拆卸護(hù)具；7.2.33個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行X線+功能評(píng)分（DASH或AOFAS），數(shù)據(jù)錄入醫(yī)院《骨折隨訪數(shù)據(jù)庫(kù)》，缺失隨訪電話3次即啟動(dòng)社區(qū)醫(yī)生上門。7.3數(shù)據(jù)安全與隱私所有影像及評(píng)分表使用院內(nèi)加密系統(tǒng)，訪問(wèn)權(quán)限分級(jí)：住院醫(yī)師只讀，主治醫(yī)師可寫，科主任可導(dǎo)出，符合《個(gè)人信息保護(hù)法》第28條。第八章費(fèi)用、醫(yī)保與糾紛處理8.1費(fèi)用明細(xì)（人民幣）手法復(fù)位操作費(fèi)：680元石膏繃帶材料：15cm×3m×6卷=144元神經(jīng)阻滯麻醉：360元C臂透視：4次×120元=480元合計(jì)：1664元，醫(yī)保報(bào)銷比例職工85%、居民75%，自費(fèi)約250420元。8.2糾紛處理流程8.2.1患方對(duì)療效不滿→科室1h內(nèi)啟動(dòng)《院內(nèi)專家評(píng)估會(huì)》，48h給出書面答復(fù)；8.2.2仍無(wú)法達(dá)成一致→移交市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，醫(yī)院法務(wù)科全程介入；8.2.3需要鑒定→委托市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專家組，平均耗時(shí)45d，鑒定費(fèi)3200元由責(zé)任方承擔(dān)。第九章患者/監(jiān)護(hù)人聲明與簽字本人已閱讀并理解上述全部條款，醫(yī)生已用通俗語(yǔ)言向我解釋骨折手法復(fù)位+石膏夾板外固定術(shù)的目的、步驟、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案。我確認(rèn)：1.我自愿接受該方案，并知曉術(shù)后仍有412%畸形愈合、13%骨不連等風(fēng)險(xiǎn)；2.我同意術(shù)中、術(shù)后由醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)采集影像及數(shù)據(jù)用于質(zhì)量改進(jìn)與科研，個(gè)人信息去標(biāo)識(shí)化；3.我知曉如拒絕隨訪，醫(yī)院將無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)位丟失或延遲愈合，由此導(dǎo)致的不良后果由本人承擔(dān)；4.我確認(rèn)已獲得所有費(fèi)用明細(xì)及醫(yī)保報(bào)銷說(shuō)明，無(wú)額外未列明收費(fèi)；