病歷書寫規(guī)范考試試題及答案

姓名：__________考號(hào)：__________題號(hào)一二三四五總分評(píng)分一、單選題(共10題)1.病歷書寫中，患者的主訴應(yīng)該包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間B.病史、家族史、過敏史C.診斷、治療、預(yù)后D.癥狀、治療、護(hù)理2.病歷書寫中，體格檢查的順序應(yīng)該是什么？()A.從上到下，從左到右B.從下到上，從右到左C.從上到下，從右到左D.從下到上，從左到右3.病歷書寫中，診斷依據(jù)主要包括哪些內(nèi)容？()A.癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果B.病史、家族史、過敏史C.診斷、治療、預(yù)后D.癥狀、治療、護(hù)理4.病歷書寫中，治療方案的制定應(yīng)該遵循哪些原則？()A.病因治療、對(duì)癥治療、預(yù)防復(fù)發(fā)B.病史、家族史、過敏史C.診斷、治療、預(yù)后D.癥狀、治療、護(hù)理5.病歷書寫中，護(hù)理記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.護(hù)理措施、患者病情變化、治療效果B.癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果C.病史、家族史、過敏史D.診斷、治療、預(yù)后6.病歷書寫中，出院小結(jié)應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.病史、診斷、治療、護(hù)理、出院后注意事項(xiàng)B.癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果C.病史、家族史、過敏史D.診斷、治療、預(yù)后7.病歷書寫中，醫(yī)囑單應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.病史、診斷、治療、護(hù)理、出院后注意事項(xiàng)B.癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果C.病史、家族史、過敏史D.診斷、治療、護(hù)理8.病歷書寫中，病程記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.病史、診斷、治療、護(hù)理、出院后注意事項(xiàng)B.癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果C.病史、家族史、過敏史D.診斷、治療、預(yù)后9.病歷書寫中，死亡記錄應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.病史、診斷、治療、護(hù)理、死亡原因B.癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果C.病史、家族史、過敏史D.診斷、治療、預(yù)后10.病歷書寫中，門診病歷和住院病歷的主要區(qū)別是什么？()A.病歷格式不同B.病歷內(nèi)容不同C.病歷書寫人員不同D.病歷保管地點(diǎn)不同二、多選題(共5題)11.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容屬于患者的主訴部分？()A.癥狀描述B.病程簡(jiǎn)述C.治療經(jīng)過D.伴隨癥狀12.病歷書寫中，體格檢查的基本原則包括哪些？()A.全面性B.系統(tǒng)性C.觀察與詢問相結(jié)合D.主觀與客觀相結(jié)合13.病歷書寫中，診斷依據(jù)通常包括哪些方面？()A.癥狀B.體征C.輔助檢查D.病史14.病歷書寫中，護(hù)理記錄應(yīng)包含哪些內(nèi)容？()A.護(hù)理措施B.患者病情變化C.護(hù)理效果評(píng)價(jià)D.護(hù)理人員簽名15.病歷書寫中，出院小結(jié)應(yīng)反映哪些信息？()A.病史摘要B.診斷結(jié)果C.治療經(jīng)過D.出院醫(yī)囑三、填空題(共5題)16.病歷書寫中，患者的主訴部分應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地記錄患者的哪些信息？17.病歷書寫中，體格檢查通常按照系統(tǒng)順序進(jìn)行，以下哪項(xiàng)不是體格檢查的基本系統(tǒng)？18.病歷書寫中，診斷依據(jù)主要包括哪些方面？19.病歷書寫中，護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的哪些護(hù)理活動(dòng)？20.病歷書寫中，出院小結(jié)應(yīng)包括患者的哪些信息？四、判斷題(共5題)21.病歷書寫中，患者的過敏史屬于主訴內(nèi)容。()A.正確B.錯(cuò)誤22.病歷書寫中，體格檢查的順序可以隨意調(diào)整。()A.正確B.錯(cuò)誤23.病歷書寫中，診斷結(jié)果應(yīng)在病歷中明確記錄。()A.正確B.錯(cuò)誤24.病歷書寫中，護(hù)理記錄可以不詳細(xì)記錄患者的生命體征。()A.正確B.錯(cuò)誤25.病歷書寫中，出院小結(jié)可以不包含患者的出院醫(yī)囑。()A.正確B.錯(cuò)誤五、簡(jiǎn)單題(共5題)26.問：病歷書寫中，如何正確記錄患者的癥狀和體征？27.問：病歷書寫中，如何確保病歷的客觀性和準(zhǔn)確性？28.問：病歷書寫中，如何處理患者的隱私信息？29.問：病歷書寫中，如何處理患者的緊急情況記錄？30.問：病歷書寫中，如何確保病歷的完整性和連續(xù)性？

病歷書寫規(guī)范考試試題及答案一、單選題(共10題)1.【答案】A【解析】主訴是患者對(duì)自身病情的主觀描述，包括癥狀、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。2.【答案】C【解析】體格檢查應(yīng)按照從上到下，從右到左的順序進(jìn)行，以確保檢查的全面性和系統(tǒng)性。3.【答案】A【解析】診斷依據(jù)主要包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等，這些內(nèi)容共同構(gòu)成了診斷的依據(jù)。4.【答案】A【解析】治療方案的制定應(yīng)遵循病因治療、對(duì)癥治療、預(yù)防復(fù)發(fā)等原則，以達(dá)到最佳治療效果。5.【答案】A【解析】護(hù)理記錄應(yīng)包括護(hù)理措施、患者病情變化、治療效果等內(nèi)容，以便于護(hù)理工作的開展和評(píng)價(jià)。6.【答案】A【解析】出院小結(jié)應(yīng)包括病史、診斷、治療、護(hù)理、出院后注意事項(xiàng)等內(nèi)容，以便于患者出院后的隨訪和管理。7.【答案】D【解析】醫(yī)囑單應(yīng)包括診斷、治療、護(hù)理等內(nèi)容，以便于醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行有效的治療和護(hù)理。8.【答案】B【解析】病程記錄應(yīng)包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等內(nèi)容，以便于了解患者病情的變化和發(fā)展。9.【答案】A【解析】死亡記錄應(yīng)包括病史、診斷、治療、護(hù)理、死亡原因等內(nèi)容，以便于對(duì)死亡病例進(jìn)行總結(jié)和分析。10.【答案】B【解析】門診病歷和住院病歷的主要區(qū)別在于病歷內(nèi)容的不同，門診病歷主要記錄門診患者的病情和治療情況，而住院病歷則記錄住院患者的病情、治療和護(hù)理等全面信息。二、多選題(共5題)11.【答案】ABD【解析】患者的主訴部分包括癥狀描述、病程簡(jiǎn)述和伴隨癥狀，治療經(jīng)過一般不在主訴中體現(xiàn)。12.【答案】ABCD【解析】體格檢查的基本原則包括全面性、系統(tǒng)性、觀察與詢問相結(jié)合以及主觀與客觀相結(jié)合。13.【答案】ABCD【解析】診斷依據(jù)通常包括癥狀、體征、輔助檢查和病史等方面，這些信息共同構(gòu)成了診斷的基礎(chǔ)。14.【答案】ABCD【解析】護(hù)理記錄應(yīng)包含護(hù)理措施、患者病情變化、護(hù)理效果評(píng)價(jià)以及護(hù)理人員簽名等內(nèi)容，以確保護(hù)理工作的質(zhì)量和安全。15.【答案】ABCD【解析】出院小結(jié)應(yīng)反映病史摘要、診斷結(jié)果、治療經(jīng)過和出院醫(yī)囑等信息，以便于患者出院后的康復(fù)和隨訪。三、填空題(共5題)16.【答案】主要癥狀、發(fā)病時(shí)間、病情演變、伴隨癥狀等?！窘馕觥恐髟V部分應(yīng)包括患者的主要癥狀、發(fā)病時(shí)間、病情演變、伴隨癥狀等，以便快速了解患者的病情。17.【答案】心理狀態(tài)?！窘馕觥矿w格檢查的基本系統(tǒng)包括一般情況、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等，心理狀態(tài)不屬于體格檢查的基本系統(tǒng)。18.【答案】癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等?！窘馕觥吭\斷依據(jù)通常包括患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等，綜合判斷以確定診斷。19.【答案】生命體征、出入量、用藥情況、病情變化等?！窘馕觥孔o(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的生命體征、出入量、用藥情況、病情變化等，以便于評(píng)估護(hù)理效果和進(jìn)行病情監(jiān)測(cè)。20.【答案】病史、診斷、治療經(jīng)過、護(hù)理措施、出院醫(yī)囑等。【解析】出院小結(jié)應(yīng)包括患者的病史、診斷、治療經(jīng)過、護(hù)理措施、出院醫(yī)囑等信息，為患者出院后的康復(fù)和隨訪提供依據(jù)。四、判斷題(共5題)21.【答案】錯(cuò)誤【解析】過敏史通常記錄在病歷的“既往史”部分，而不是主訴內(nèi)容。22.【答案】錯(cuò)誤【解析】體格檢查應(yīng)按照一定順序進(jìn)行，通常是從頭部開始至足部，以保證檢查的全面性和系統(tǒng)性。23.【答案】正確【解析】診斷結(jié)果是病歷中非常重要的內(nèi)容，應(yīng)在病歷中明確記錄，以便于后續(xù)的治療和隨訪。24.【答案】錯(cuò)誤【解析】護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)記錄患者的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等，以便于監(jiān)測(cè)患者的病情變化。25.【答案】錯(cuò)誤【解析】出院小結(jié)中應(yīng)包含患者的出院醫(yī)囑，包括用藥指導(dǎo)、飲食建議、復(fù)診時(shí)間等，對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要。五、簡(jiǎn)答題(共5題)26.【答案】答：在記錄癥狀和體征時(shí)，應(yīng)詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、部位以及伴隨癥狀等，同時(shí)注意區(qū)分主訴和現(xiàn)病史的區(qū)別。【解析】詳細(xì)記錄癥狀和體征有助于醫(yī)生全面了解患者的病情，為診斷和治療提供依據(jù)。27.【答案】答：為確保病歷的客觀性和準(zhǔn)確性，醫(yī)生應(yīng)親自采集病史和進(jìn)行體格檢查，避免主觀臆斷，同時(shí)注意使用規(guī)范的專業(yè)術(shù)語記錄?！窘馕觥坎v的客觀性和準(zhǔn)確性對(duì)患者的診斷和治療至關(guān)重要，也是醫(yī)療法律訴訟中的重要證據(jù)。28.【答案】答：在病歷書寫中，應(yīng)嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私信息，不得泄露給無關(guān)人員，同時(shí)確保在醫(yī)療過程中遵循相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定。【解析】保護(hù)患者隱私是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德要求，也是法律法規(guī)的規(guī)定，應(yīng)得到嚴(yán)格遵守。29.【答案】答：在患者出現(xiàn)緊急情況時(shí)，應(yīng)立即記錄