前庭性偏頭痛診治指南2026前庭性偏頭痛(VM)是一種與偏頭痛相關(guān)的發(fā)作性前庭疾病，以反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性或誘發(fā)性眩暈、頭暈為核心表現(xiàn)，并常伴隨偏頭痛發(fā)作的特征性癥狀（如偏頭痛性頭痛、畏光畏聲、視覺先兆等）。美國一項調(diào)查研究顯示VM的年患病率為2.7%，已超過良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，成為最常見的發(fā)作性前庭疾病，我國目前仍缺乏VM的大規(guī)模流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)。在特定人群中，VM的患病率具有顯著差異：偏頭痛人群中患病率為10.3%～21%，在頭暈專病門診，VM占比4.2%～29.3%，是繼BPPV后第二常見的發(fā)作性前庭疾病。而在兒童群體中，VM與兒童復(fù)發(fā)性眩暈(RVC)則是兒童眩暈的最常見病因。盡管VM是臨床常見的眩暈病因，但對其認(rèn)識度仍顯不足，經(jīng)常被誤診或漏診。VM的發(fā)病機制尚未完全闡明，現(xiàn)有假說多基于對偏頭痛發(fā)病機制的研究延伸，其核心機制之一為三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)(TVS)異常激活學(xué)說-TVS的感覺纖維廣泛投射至內(nèi)耳、前庭核團、下橄欖核、前庭小腦等周圍及中樞前庭結(jié)構(gòu)，通過神經(jīng)遞質(zhì)釋放或炎癥反應(yīng)等途徑誘發(fā)前庭癥狀，其他潛在機制涉及遺傳易感性、皮質(zhì)擴散性抑制(CSD)、中樞信號整合異常及離子通道缺陷等多個方面。上述機制并非孤立存在，而是通過復(fù)雜的交互作用共同參與VM的病理進程。VM曾用名包括偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈、偏頭痛相關(guān)性前庭功能障礙、偏頭痛性眩暈等。1999年，Dieterich和Brandt首次提出采用“前庭性偏頭痛”這一術(shù)語作為此類疾病的診斷。VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)在2012年由國際頭痛學(xué)會和國際Bárány學(xué)會共同提出，并納入到2018年國際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛的附錄中。經(jīng)中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會頭痛與感覺障礙學(xué)組、中國醫(yī)藥教育協(xié)會前庭醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會及中國研究型醫(yī)院學(xué)會頭痛與感覺障礙專業(yè)委員會組織國內(nèi)專家多次研討，在系統(tǒng)梳理國內(nèi)外最新研究進展的基礎(chǔ)上，結(jié)合2018年版共識臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)的問題，最終制定并發(fā)布《中國前庭性偏頭痛診治指南(2026)》，旨在進一步規(guī)范國內(nèi)VM診療流程，推動診療水平的提升。臨床表現(xiàn)VM女性多于男性，女性與男性比例為1.5～12.4:1。發(fā)病年齡在8～64歲，平均發(fā)病年齡37.9～44.3歲，眩暈癥狀的起始年齡通常晚于偏頭痛的起病年齡。一些女性病人進入圍絕經(jīng)期時頭痛的程度與既往相比呈明顯減輕的趨勢，前庭癥狀替代偏頭痛成為影響病人工作生活的主要因素。37%～73.1%的VM病人有偏頭痛家族史，28.1%～66.2%有發(fā)作性眩暈的家族史。1.前庭癥狀特征VM的前庭癥狀主要為自發(fā)性的發(fā)作性眩暈，包括內(nèi)在性眩暈（自我運動的錯覺）及外在性眩暈（外部環(huán)境運動錯覺）；其次為頭動或位置誘發(fā)的眩暈、視覺誘發(fā)的眩暈以及頭動誘發(fā)的頭暈并伴惡心。盡管單次VM發(fā)作不一定同時出現(xiàn)2類以上的前庭癥狀，但在其整個病程中，VM病人通常會經(jīng)歷上述幾種不同類型的前庭癥狀。前庭癥狀的持續(xù)時間存在顯著異質(zhì)性，多數(shù)發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，極少超過72h。單次前庭癥狀發(fā)作的持續(xù)時間少于5min、5～60min、1～24h、24～72h的比率，分別占VM的23%～25%、21.8%～38.5%、29%～55.4%、5.5%～21.1%。約10%VM病人發(fā)作期表現(xiàn)為在頭動、視覺刺激或頭位變動后誘發(fā)的短暫性（數(shù)秒）眩暈或頭暈，對其總發(fā)作時長需通過反復(fù)短暫眩暈/頭暈發(fā)作的累計時間評估。少數(shù)病人可能需要數(shù)周才能從一次前庭癥狀發(fā)作中完全恢復(fù)。2.前庭癥狀特征在VM發(fā)作期，病人常伴有偏頭痛發(fā)作的特征癥狀，如頭痛、畏光畏聲，少數(shù)病人伴有視覺先兆癥狀。前庭癥狀可出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作前、發(fā)作中或發(fā)作后，部分病人前庭癥狀發(fā)作時可不伴偏頭痛發(fā)作。部分病人會伴有耳鳴、耳悶及聽力下降，聽力損害多為輕度且呈非進展性，其中約20%的病人雙耳受累。研究顯示，相較于單純偏頭痛病人VM病人畏光、畏聲、惡心和嘔吐的發(fā)生率更低，而耳蝸癥狀的發(fā)生率更高。3.誘發(fā)因素VM與單純偏頭痛的誘發(fā)因素相似，包括睡眠剝奪、饑餓、精神壓力、月經(jīng)、視覺刺激、特殊氣味、噪聲、季節(jié)性天氣變化、寒冷、吹風(fēng)、特殊食物（如酒精、奶酪、油膩高鹽食物、巧克力等）均可促發(fā)VM。此外，過度頭動、乘坐飛機也是VM的誘因之一。4.VM的共病研究報道，超過半數(shù)的VM病人合并不同程度的焦慮，約40%的病人存在抑郁障礙，另有30%的病人伴有睡眠障礙。相較于單純偏頭痛病人，VM病人焦慮、抑郁障礙共病的比例顯著增高，且認(rèn)知功能損害程度更重。精神心理障礙與VM存在雙向交互作用，可能延長病程或?qū)е虏∏榉磸?fù)。此外，VM病人暈動病的發(fā)生率亦顯著高于單純偏頭痛病人。VM是持續(xù)性姿勢感知性頭暈(PPPD)的常見誘發(fā)因素，因此VM病人發(fā)作間期若仍存在持續(xù)頭暈并滿足PPPD診斷標(biāo)準(zhǔn)時，需警惕兩者共病的可能。偏頭痛病人罹患梅尼埃病(MD)和BPPV的風(fēng)險顯著增高，VM作為偏頭痛的一個亞型，與MD及BPPV也存在共病現(xiàn)象。推薦意見1：VM以反復(fù)發(fā)作的自發(fā)性或誘發(fā)性眩暈/頭暈為核心癥狀，持續(xù)時間為數(shù)分鐘至數(shù)天不等，常伴偏頭痛特征性癥狀（如偏頭痛性頭痛、畏光畏聲等）。其臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，在病史采集中需重點關(guān)注以下關(guān)鍵信息：前庭癥狀的具體表現(xiàn)、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、是否有偏頭痛病史、偏頭痛特征性伴隨癥狀、誘發(fā)及緩解因素、是否有偏頭痛或發(fā)作性眩暈的家族史，以及與精神心理和其他前庭疾病共病情況(1B)。5.體征發(fā)作期體征：約70%的病人會出現(xiàn)病理性眼震，其中自發(fā)性眼震的發(fā)生率為45%～71.3%，可表現(xiàn)為自發(fā)性水平性、垂直性、扭轉(zhuǎn)性眼震，也可表現(xiàn)為位置性眼震，部分自發(fā)性眼震病人在位置改變后眼震方向發(fā)生改變；少數(shù)病人可見凝視誘發(fā)性眼震和掃視性跟蹤異常。指鼻試驗、跟膝脛試驗通常正常。發(fā)作期多數(shù)病人存在姿勢步態(tài)異常（如睜眼時步態(tài)不穩(wěn)或串聯(lián)步態(tài)異常），昂伯征或昂伯加強試驗陽性。總體而言，約50%的VM病人存在中樞性前庭功能障礙，15%的病人存在外周性前庭功能障礙，另有35%的病人無法明確定位。發(fā)作間期體征：少數(shù)病人仍可檢測到異常體征。平滑跟蹤的矯正性掃視、位置性眼震較為多見，其他異常包括搖頭性眼震、凝視誘發(fā)性眼震、過度換氣誘發(fā)的眼震、乳突震動誘發(fā)的眼震、前庭眼反射(VOR)抑制失敗、昂伯加強試驗陽性等。多次隨訪能夠顯著提高發(fā)現(xiàn)異常眼動的概率。對VM病人平均隨訪9年，發(fā)現(xiàn)眼動異常率從首診的16%增至41%。其中最常見的異常眼動為中樞性位置性眼震。對VM病人隨訪8年，發(fā)現(xiàn)掃視性跟蹤異常率從首診的20%上升至。推薦意見2：VM發(fā)作期常見自發(fā)性或位置誘發(fā)眼震，且中樞性眼動異常較周圍性更為常見。發(fā)作間期少數(shù)病人仍可能發(fā)現(xiàn)眼球平滑跟蹤異常、位置性眼震等體征。眼動異常檢出率隨病程延長顯著升高，需動態(tài)評估(2C)。輔助檢查VM的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，神經(jīng)-耳科學(xué)檢查及影像學(xué)檢查主要用于鑒別其他外周性和中樞性前庭疾病。（一）純音測聽VM病人純音測聽通常無特異性改變，約22.7%的病人存在年齡相關(guān)的對稱性高頻聽力下降，15.8%的病人存在雙耳不對稱性改變，多為高頻或全頻不對稱性聽力下降。3%～18%的病人存在輕微低頻聽力下降伴下降型聽力曲線，經(jīng)過長期隨訪，多數(shù)仍然為輕度下降，甚至部分可有改善。（二）前庭功能檢查大多數(shù)VM病人的前庭功能檢查結(jié)果在正常范圍,但部分病人可出現(xiàn)異常?；诩毙园l(fā)作時的眼動記錄，在VM發(fā)作過程中可存在中樞性、外周性或混合性功能障礙。前庭雙溫試驗單側(cè)水平半規(guī)管功能減弱發(fā)生率在5%～22%，雙側(cè)功能減弱約占11%。視頻頭脈沖試驗和位置性試驗提示VM病人在發(fā)作間期存在中樞性、外周性前庭病變可能。前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)振幅下降、潛伏期延長、雙側(cè)不對稱性，眼源性VEMP正常而頸源性VEMP異常等，不同研究的結(jié)果常不一致。VM病人對低頻動態(tài)側(cè)傾的知覺敏感性異常增高，該項檢查可同時激活半規(guī)管和耳石器。需特別注意，前庭功能檢查可能誘發(fā)VM病人的偏頭痛發(fā)作。（三）神經(jīng)影像學(xué)檢查VM病人的頭顱CT/MRI檢查常無特異性陽性發(fā)現(xiàn)，但有助于鑒別其他的中樞性前庭疾病。超過40%的VM病人頭顱MRI有非特異性改變，最常見的為皮質(zhì)下散在FLAIR高信號，提示可能與偏頭痛的發(fā)病機制有關(guān)。對于伴耳蝸癥狀的VM，顳骨CT和內(nèi)耳MRI有助于排除其他中耳、內(nèi)耳以及蝸后病變。推薦意見3：VM診斷以臨床表現(xiàn)為主，輔助檢查主要用于鑒別診斷。建議結(jié)合臨床需求選擇針對性檢查。少數(shù)VM病人有輕微的聽力及前庭功能異常，發(fā)作間期嚴(yán)重的聽力和前庭功能異常需考慮其他疾病(1B)。前庭性偏頭痛的分類與診斷2012年，Bárány學(xué)會聯(lián)合國際頭痛學(xué)會(IHS)發(fā)布了VM和很可能的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。推薦意見4：成人VM及p-VM的診斷框架依據(jù)2012年及2022年Bárány學(xué)會聯(lián)合IHS發(fā)布的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1B)；針對兒童患兒，目前采用2021年提出的兒童周期性眩暈綜合征亞型分類體系，具體包括VMC、很可能的p-VMC及RVC，其中VMC與p-VMC均制定了專屬診斷標(biāo)準(zhǔn)，旨在精準(zhǔn)鑒別無偏頭痛病史和伴隨癥狀的RVC（替代原”良性陣發(fā)性眩暈”）(1B)。CVM及p-CVM診斷標(biāo)準(zhǔn)尚需進一步驗證(2C)。（二）鑒別診斷1.梅尼埃病MD是以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動性聽力下降、耳鳴和（或）耳悶脹感，至少1次聽力學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)患耳有低至中頻聽力下降。眩暈發(fā)作通常持續(xù)20min至12h，與VM在發(fā)作持續(xù)時間上有很大重疊，VM病人中也可有耳蝸癥狀，少數(shù)VM病人增強MRI亦可見內(nèi)淋巴積水，致一些伴耳蝸癥狀的VM和MD鑒別困難。此外，MD病人中偏頭痛發(fā)生率高于普通人群,前庭受到刺激也可誘發(fā)偏頭痛發(fā)作，因此，MD發(fā)作時也可伴偏頭痛樣頭痛、畏光或偏頭痛先兆。當(dāng)同一病人兩種不同類型的眩暈發(fā)作分別符合MD和VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)時，可診斷為MD/VM疊加綜合征。而一次發(fā)作既符合VM又符合MD發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)判斷為MD。脫水試驗、耳聲發(fā)射、耳蝸電圖SP/AP、視頻頭脈沖試驗、前庭雙溫試驗和內(nèi)耳釓造影膜迷路MR成像可能有助于進一步鑒別難以區(qū)分的VM和MD，但上述檢查目前尚未被推薦用于MD的常規(guī)輔助檢查。動態(tài)縱向觀察疾病的演變有助于修正最后診斷，VM即使出現(xiàn)波動性聽力下降、耳鳴、耳悶，最終也不會進展到中-重度聽力下降，其聽力下降通常表現(xiàn)為雙耳對稱性下降型曲線，而MD后期的聽力曲線為單耳或不對稱性的平坦型曲線。2.腦干先兆偏頭痛腦干先兆偏頭痛是一種罕見的先兆偏頭痛，先兆癥狀至少包括兩種可逆的腦干癥狀。其中至少60%的病人腦干先兆包括眩暈發(fā)作，其他腦干先兆癥狀包括構(gòu)音不清、耳鳴、聽覺減退、共濟失調(diào)、意識障礙。正如其他先兆偏頭痛，眩暈等腦干先兆癥狀先后持續(xù)5min至60min消失，隨即在60min內(nèi)出現(xiàn)頭痛發(fā)作，先兆也可伴隨頭痛同時出現(xiàn)。而VM的眩暈可在偏頭痛發(fā)作之前、之中或之后發(fā)作，甚至不伴頭痛發(fā)作，眩暈的持續(xù)時間通常為5min至72h，可能比腦干先兆偏頭痛的眩暈持續(xù)時間更長。3.良性復(fù)發(fā)性前庭病也稱良性復(fù)發(fā)性眩暈(BRV)，是指病因未明的成人復(fù)發(fā)性眩暈，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，無神經(jīng)系統(tǒng)或聽覺癥狀，不符合VM或MD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中年女性最常見，偏頭痛預(yù)防藥物治療可有效。通過長時間隨訪，少部分病人可發(fā)展為VM或MD，多數(shù)病人仍為原來的發(fā)作形式，但發(fā)作減少。4.良性陣發(fā)性位置性眩暈BPPV俗稱“耳石癥”，臨床表現(xiàn)為相對重力方向的頭位變化時誘發(fā)的短暫性眩暈和特征性眼震。VM也可能表現(xiàn)為單純性位置性眩暈，這時需要與BPPV鑒別。VM位置誘發(fā)的眼震可能表現(xiàn)為方向改變的中樞性眼震，例如下跳性垂直眼震，持續(xù)時間通常大于1min。BPPV位置誘發(fā)的眼震與受累半規(guī)管方向一致，有潛伏期、疲勞性，持續(xù)時間一般不超過1min。VM發(fā)作期總時間通常持續(xù)5min至72h，1年可發(fā)作多次，而BPPV如果不行復(fù)位，發(fā)作期通常持續(xù)數(shù)周，數(shù)年發(fā)作1次。VM可與BPPV共病，最近有研究表明通過臨床多因素構(gòu)建的諾模圖有助于識別伴位置性眩暈的VM病人的BPPV成分。5.暈動病VM病人容易合并暈動病，表現(xiàn)為身體運動或視覺運動誘發(fā)眩暈/頭暈、惡心和/或胃腸道紊亂、體溫調(diào)節(jié)紊亂等，運動和視覺刺激終止后癥狀緩解。而VM本身發(fā)作時也可表現(xiàn)為頭動誘發(fā)和/或視覺刺激誘發(fā)眩暈/頭暈。運動刺激停止后眩暈減輕，提示暈動病。若眩暈持續(xù)存在，可能是運動誘發(fā)了VM；若平素?zé)o暈動病，反復(fù)集中于一段時間出現(xiàn)頭動和/或視覺刺激誘發(fā)眩暈或頭暈，也考慮為VM的發(fā)作。6.發(fā)作性共濟失調(diào)2型發(fā)作性共濟失調(diào)2型(EA2)是遺傳性共濟失調(diào)中最常見的類型，50%的病人有偏頭痛病史，表現(xiàn)為發(fā)作性共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙和眩暈，發(fā)作時可伴偏頭痛發(fā)作，持續(xù)數(shù)小時至3天，兒童期起病常見，也有中老年起病的報道。有偏頭痛病史的EA2需與VM鑒別。EA2發(fā)作間期?？梢姷矫黠@的中樞性眼震，發(fā)作時以共濟失調(diào)為突出表現(xiàn)，可伴構(gòu)音障礙或其他腦干癥狀，甚至伴隨癲癇、認(rèn)知障礙，后期可能出現(xiàn)持續(xù)性的小腦體征，篩查CACNA1A基因突變有助于確診。7.持續(xù)性姿勢感知性頭暈VM病人出現(xiàn)慢性頭暈時，需重點區(qū)分是合并持續(xù)性姿勢感知性頭暈(PPPD)還是進展為CVM，其鑒別存在一定困難。若病人頭暈癥狀在直立位、運動和視覺刺激下加重，則優(yōu)先考慮PPPD的診斷；若前庭癥狀伴隨偏頭痛的特征性表現(xiàn)（偏頭痛樣頭痛、畏光畏聲、視覺先兆中的至少一種）并且通常直立位不加重，則更傾向于CVM的可能。需特別注意的是，運動及視覺刺激誘發(fā)前庭癥狀加重并非PPPD所獨有，也可見于CVM；同時，偏頭痛病史在PPPD和CVM中均可存在，因此單純依靠偏頭痛病史無法有效區(qū)分二者，而是否伴隨偏頭痛特征癥狀可能更具有鑒別價值。推薦意見5：VM需與多種發(fā)作性前庭疾病進行鑒別診斷，因其癥狀存在重疊且?？晒膊?1B)。當(dāng)VM病人出現(xiàn)慢性頭暈癥狀時，需重點鑒別其屬于與PPPD共病狀態(tài)，還是進展為CVM(2C)。治療VM的治療目標(biāo)包括緩解急性癥狀和預(yù)防性治療。臨床實踐中VM的治療大多參照偏頭痛、急性眩暈的處置方案。來自回顧性病例系列研究、前瞻性隊列研究，以及少數(shù)隨機對照臨床試驗證實偏頭痛治療有效的方案適用于VM，但其效果尚需大型、設(shè)計良好的隨機對照臨床試驗充分驗證。與單純偏頭痛病人相比，VM病人的診療需更加關(guān)注前庭耳蝸癥狀、前庭功能評估，以及前庭和精神心理共病情況。因此，建議有條件的醫(yī)療機構(gòu)開展多學(xué)科協(xié)作診療模式，整合神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、疼痛科、康復(fù)科、心理科等專業(yè)資源，實現(xiàn)對病人的綜合管理。（一）病人教育病人教育和生活方式調(diào)整是VM管理的基礎(chǔ)。規(guī)律作息、適度鍛煉、合理膳食、避免過度前庭刺激、合理的壓力管理，尋找并避免促發(fā)因素對VM的預(yù)防起重要作用。應(yīng)告知病人，VM雖無法根治但可有效控制，幫助確立科學(xué)理性的防治觀念與目標(biāo)，建立切合實際的期望。避免過度、頻繁使用急性期鎮(zhèn)痛藥物。鼓勵病人記頭痛頭暈日記，有助于診治方案的制訂與調(diào)整。（二）急性發(fā)作期治療1.治療目的旨在快速、持續(xù)地解除VM病人的眩暈、頭痛及相關(guān)伴隨癥狀，恢復(fù)生活、職業(yè)、學(xué)習(xí)及社會能力。2.療效評價常用的標(biāo)準(zhǔn)對持續(xù)時間數(shù)小時或更長的發(fā)作，用藥后1～2h內(nèi)眩暈/頭暈、頭痛程度視覺模擬評分法(visualanaloguescale,VAS)由中重度（VAS4～10分）轉(zhuǎn)為輕度或消失（VAS0～3分），最困擾的伴隨癥狀（惡心、嘔吐、畏光畏聲）消失；治療成功后的24h內(nèi)無再發(fā)或急性期藥物的使用；并且無或只有輕微不良反應(yīng)。3.急性發(fā)作期藥物治療VM急性發(fā)作期用藥可參考偏頭痛的急性期用藥，常用的藥物有非甾體抗炎藥(NSAIDs)、對乙酰氨基酚、含咖啡因的復(fù)合制劑、麥角胺類、曲坦類、地坦類、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)受體小分子拮抗劑吉泮類(gepants)藥物。眩暈和嘔吐嚴(yán)重的病人，可經(jīng)驗性給予前庭抑制劑、止吐藥對癥處理，如苯海拉明、異丙嗪、山莨菪堿、甲氧氯普胺、苯二氮?類等，該類藥物使用應(yīng)注意療程不超過72h，否則可能不利于前庭代償。對于因嘔吐無法口服藥物的病人，應(yīng)選擇肌內(nèi)注射、靜脈注射、鼻噴劑、口腔崩解片、直腸等途徑給藥。VM急性期治療的研究有限，僅有兩項曲坦類藥物的隨機對照臨床試驗和少數(shù)回顧性研究。一項為交叉RCT研究，比較了佐米曲普坦2.5mg與安慰劑的療效，計劃招募50例病人，最終僅納入了10例病人的17次VM發(fā)作，2h內(nèi)頭暈改善率治療組為33%，對照組為22%，由于檢驗效能較低，不能得出肯定的結(jié)論。一項近期發(fā)表的RCT研究共納入134例VM病人，記錄240次符合試驗方案的發(fā)作，比較了10mg利扎曲坦與安慰劑的療效，發(fā)現(xiàn)用藥1h后，利扎曲坦組對眩暈、頭暈/不穩(wěn)感、頭痛的改善率（即中重度轉(zhuǎn)為輕度或消失）與安慰劑組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在24h內(nèi)對頭暈/不穩(wěn)感和運動敏感有中等效應(yīng)優(yōu)勢，利扎曲坦組整體滿意度略高。該研究的結(jié)論不支持利扎曲坦用于VM急性期治療。然而，該研究存在高脫落率（入選率60.4%）、關(guān)鍵指標(biāo)置信區(qū)間寬（特別是“頭暈/不穩(wěn)感”亞組僅40次發(fā)作）等問題，導(dǎo)致檢驗效能不足，無法完全排除假陰性結(jié)果的可能性。要形成確鑿的臨床結(jié)論，仍需開展更大規(guī)模的研究。一項雙盲RCT研究納入25例伴或不伴有眩暈的偏頭痛病人，給予利扎曲坦或安慰劑的預(yù)治療，發(fā)現(xiàn)利扎曲坦組病人誘發(fā)的暈動癥狀較安慰組更輕微，間接提示利扎曲坦對治療偏頭痛的前庭癥狀可能有效。一項回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)在VM眩暈發(fā)作1h內(nèi)服用阿莫曲坦12.5mg，55%的病人眩暈完全消失，28%眩暈好轉(zhuǎn)50%以上，16%眩暈好轉(zhuǎn)50%以下，頭痛也有明顯緩解。另一項回顧性研究顯示舒馬曲坦口服或肌內(nèi)注射對偏頭痛及偏頭痛相關(guān)性眩暈均具有良好的效果，舒馬曲坦對頭痛和眩暈/頭暈的療效明顯相關(guān)?？紤]到曲坦類藥物潛在的收縮血管不良反應(yīng)，對于高齡、既往存在心腦血管疾病危險因素，且不能完全排除后循環(huán)缺血的病人，應(yīng)慎用曲坦類藥物（見表3）。作用于CGRP受體的小分子拮抗劑瑞美吉泮和烏布吉泮已獲得FDA批準(zhǔn)用于成人偏頭痛的急性期治療，瑞美吉泮口崩片也獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于成人有或無先兆偏頭痛的急性期治療。瑞美吉泮口崩片無血管收縮作用和產(chǎn)生藥物過度使用性頭痛的風(fēng)險，更適用于有心腦血管疾病病人，不良反應(yīng)與安慰劑組相當(dāng)，具有良好的耐受性。目前已有動物實驗顯示CGRP受體小分子拮抗劑可調(diào)節(jié)慢性偏頭痛大鼠模型的前庭神經(jīng)核突觸傳遞，從而改善前庭功能，在小鼠偏頭痛模型中可改善暈動病。吉泮類藥物有望成為VM急性期治療的一個新的選擇，但有待臨床試驗驗證。4.急性發(fā)作期非藥物治療除了藥物治療外，體外三叉神經(jīng)刺激、無創(chuàng)迷走神經(jīng)刺激等神經(jīng)調(diào)控技術(shù)在VM急性治療中顯示出初步的治療潛力，但均為小型回顧性非對照研究，療效和安全性未來仍需進一步評估。推薦意見6：VM

急性期治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分，通常參考偏頭痛急性期治療策略，如曲坦類藥物、吉泮類藥物、NSAIDs

等

(2D)，對眩暈和嘔吐嚴(yán)重的病人，可經(jīng)驗性給予前庭抑制劑、止吐藥物對癥處理

(2D)。藥物不耐受或療效不佳的，可嘗試行神經(jīng)調(diào)控治療

(2D)。5.預(yù)防性藥物治療6.預(yù)防性非藥物治療（1）生活方式調(diào)整：一項前瞻性研究觀察了28例VM病人在未使用藥物治療的情況下，僅通過生活方式的調(diào)整進行治療60天后的療效。研究顯示，約39%的病人眩暈功能障礙顯著減輕，而18%的病人頭痛癥狀有所改善。具體的生活方式調(diào)整包括改善睡眠質(zhì)量、規(guī)律運動、按固定時間進食、避免已知的飲食觸發(fā)因素。其中，改善睡眠質(zhì)量對癥狀的改善作用最為顯著。（2）前庭康復(fù)鍛煉：前庭康復(fù)是一種物理治療形式，旨在改善平衡問題。最新Cochrane薈萃分析納入一項涉及40例VM病人的RCT研究（只公布數(shù)據(jù)，未正式發(fā)表），隨訪3～6個月，與對照組相比，前庭康復(fù)鍛煉治療未能顯著減少眩暈發(fā)作頻率。該研究失訪率高，試驗方案為補注冊，存在選擇性報告風(fēng)險，影響了研究的可靠性。一項涉及74例VM病人的前瞻性病例系列研究表明，經(jīng)過8周的前庭康復(fù)鍛煉，病人的平衡和步態(tài)顯著改善，同時DHI得分也得到了改善，該指數(shù)評估了眩暈病人的身體、功能和情感障礙。一項涉及30例VM病人的研究，給予為期1.5個月，共計18次的前庭康復(fù)治療，治療后病人的平衡功能（主觀和客觀）均有顯著提升，同時頭痛發(fā)作頻率也明顯降低。一項為期9周的非隨機對照前庭康復(fù)治療研究，比較了20例VM病人與16例非偏頭痛性前庭功能障礙病人的療效，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雖然VM病人在治療初期的主觀癥狀較重，但9周療程的治療后，兩組病人改善程度相同。（3）認(rèn)知行為治療(CBT)：最新Cochrane薈萃分析納入了一項涉及61例VM病人的RCT研究，評估了CBT對改善VSS評分的效果。研究隨訪期為8周，結(jié)果顯示CBT與未干預(yù)組在改善VSS評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究的局限性包括樣本量較小、高失訪率，以及由于CBT的性質(zhì)難以實現(xiàn)盲法，這些都可能影響研究結(jié)果的可靠性和有效性。7.其他治療方式包括營養(yǎng)素補充、益生菌、抗阻訓(xùn)練、中藥、針灸治療等，由于均為單個病例系列、隊列或極低質(zhì)量RCT研究，難以形成推薦意見。推薦意見8：對不適合藥物治療的病人，可采用非藥物治療，如生活方式調(diào)整、前庭康復(fù)鍛煉、CBT、營養(yǎng)素補充、中藥、針灸等(2D)。（四）特殊人群VM的治療兒童、孕婦、哺乳期的治療缺乏臨床研究證據(jù)，大多參照偏頭痛治療方案和特殊人群用藥注意事項。兒童VMC急性發(fā)作首先推薦非藥