工傷復(fù)發(fā)待遇爭(zhēng)議要素式起訴狀原告：姓名：____________________性別：____民族：____出生年月：______年____月____日身份證號(hào)：________________________聯(lián)系電話：________________________住址：______________________________________________________________（若原告為工傷職工近親屬，此處補(bǔ)充：系工傷職工XXX（身份證號(hào)：________________）的______（親屬關(guān)系，如配偶、子女等），XXX于______年____月____日因工傷復(fù)發(fā)去世，原告系合法權(quán)利繼承人）（若原告為用人單位，此處替換上述自然人信息）名稱：____________________________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________________住所地：______________________________________________________________被告：（若被告為用人單位）名稱：________________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________聯(lián)系電話：________________________住所地：______________________________________________________________（若被告為工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）名稱：________________________法定代表人：________________職務(wù)：________________住所地：______________________________________________________________聯(lián)系電話：________________________郵政編碼：________________________第三人（如有，通常為用工單位、勞務(wù)派遣單位、社保繳費(fèi)責(zé)任方等）：姓名/名稱：________________________身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：________________________住址/住所地：__________________________________________________________聯(lián)系電話：________________________訴訟請(qǐng)求：1.請(qǐng)求依法判令被告向原告支付工傷復(fù)發(fā)相關(guān)待遇共計(jì)人民幣_(tái)_________元（大寫：____________________元整），具體包括：（1）工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)__________元；（2）工傷復(fù)發(fā)停工留薪期工資__________元；（3）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)__________元；（4）護(hù)理費(fèi)__________元；（5）交通食宿費(fèi)__________元；（6）（衍生待遇，如喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等）__________元；2.請(qǐng)求依法確認(rèn)原告（或工傷職工XXX）工傷復(fù)發(fā)事實(shí)成立，應(yīng)依法享受《工傷保險(xiǎn)條例》規(guī)定的工傷復(fù)發(fā)相關(guān)待遇；3.請(qǐng)求依法確認(rèn)原告（或工傷職工XXX）工傷復(fù)發(fā)后的停工留薪期為______個(gè)月（自______年____月____日至______年____月____日）（如有停工留薪期爭(zhēng)議需明確）；4.（如有衍生訴求，可補(bǔ)充：請(qǐng)求判令被告支付拖欠待遇的利息__________元、賠償原告因維權(quán)產(chǎn)生的合理費(fèi)用__________元等）；5.請(qǐng)求判令本案訴訟費(fèi)用、保全費(fèi)用（如有）由被告承擔(dān)。事實(shí)與理由：一、勞動(dòng)關(guān)系、初始工傷認(rèn)定、傷殘鑒定及工傷復(fù)發(fā)核心事實(shí)原告（或工傷職工XXX）與被告（或原用人單位XXX）于______年____月____日建立合法勞動(dòng)關(guān)系，原告（或工傷職工XXX）在該單位擔(dān)任________________崗位，雙方簽訂書面勞動(dòng)合同（合同期限：______年____月____日至______年____月____日），被告已/未為原告（或工傷職工XXX）繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)（明確社保繳納情況）。______年____月____日____時(shí)許，原告（或工傷職工XXX）在________________（工作地點(diǎn)）從事________________（工作內(nèi)容）時(shí)，因________________（受傷原因，如意外事故、職業(yè)病危害等）遭受傷害，受傷部位為________________（明確受傷部位，如白血病、腰椎骨折、手部功能障礙等）。該傷害事故經(jīng)________________（社會(huì)保險(xiǎn)行政部門名稱）于______年____月____日作出《工傷認(rèn)定決定書》（編號(hào)：__________），依法認(rèn)定為工傷，該決定書已依法送達(dá)雙方且發(fā)生法律效力，無(wú)任何一方提出行政復(fù)議或行政訴訟。原告（或工傷職工XXX）傷情穩(wěn)定后，向________________（勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)名稱）申請(qǐng)勞動(dòng)能力傷殘等級(jí)鑒定，該委員會(huì)于______年____月____日作出《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》（編號(hào)：__________），鑒定原告（或工傷職工XXX）勞動(dòng)功能障礙等級(jí)為____級(jí)，生活自理障礙程度為________________，該鑒定結(jié)論已生效。______年____月____日，原告（或工傷職工XXX）因原工傷部位出現(xiàn)不適（詳細(xì)描述癥狀，如病情加重、舊傷疼痛復(fù)發(fā)等），前往________________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）就診，經(jīng)診斷為原工傷復(fù)發(fā)（提供診斷結(jié)論核心內(nèi)容，如“急性淋巴白細(xì)胞白血病復(fù)發(fā)”“腰椎骨折術(shù)后復(fù)發(fā)”等）。為確認(rèn)工傷復(fù)發(fā)事實(shí)，原告（或其近親屬/用人單位）向________________（勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)名稱）申請(qǐng)工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)，該委員會(huì)于______年____月____日作出《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)意見》（編號(hào)：__________），明確確認(rèn)原告（或工傷職工XXX）本次病情屬于工傷復(fù)發(fā)，需暫停工作接受治療，醫(yī)療期/停工留薪期為______年____月____日至______年____月____日（如有明確期限）。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十八條、《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十六條及________________（地方工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法名稱，如《XX省實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》）第X條規(guī)定，工傷職工工傷復(fù)發(fā)，確認(rèn)需要治療的，享受本條例第三十條（醫(yī)療待遇）、第三十二條（輔助器具配置）和第三十三條（停工留薪期待遇）規(guī)定的工傷待遇。據(jù)此，原告（或工傷職工XXX）依法應(yīng)享受工傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等相關(guān)待遇，各項(xiàng)待遇計(jì)算明細(xì)如下：（1）醫(yī)療費(fèi)：按實(shí)際支出______元；（2）停工留薪期工資：復(fù)發(fā)前12個(gè)月平均工資______元/月×______個(gè)月=______元；（3）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：______元/天×______天=______元；（4）護(hù)理費(fèi)：______元/月×______個(gè)月=______元；（5）其他待遇：________________。以上各項(xiàng)待遇共計(jì)______元，被告作為法定支付義務(wù)主體，依法負(fù)有足額支付的義務(wù)。二、工傷復(fù)發(fā)待遇爭(zhēng)議核心事實(shí)及異議依據(jù)原告（或其近親屬）已依法完成工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)，完全滿足工傷復(fù)發(fā)待遇申領(lǐng)的全部法定條件（工傷認(rèn)定生效、傷殘等級(jí)明確、復(fù)發(fā)事實(shí)經(jīng)法定機(jī)構(gòu)確認(rèn)、待遇計(jì)算符合標(biāo)準(zhǔn)），但被告存在以下違法違約行為，拒不履行或不當(dāng)履行支付義務(wù)，導(dǎo)致原告合法權(quán)益受損，具體爭(zhēng)議情形如下：1.否認(rèn)工傷復(fù)發(fā)事實(shí)，拒絕支付待遇：被告單方主張?jiān)妫ɑ蚬毠XX）本次病情不屬于工傷復(fù)發(fā)，以“癥狀與原工傷無(wú)關(guān)”“超出醫(yī)療終結(jié)期”等為由，拒絕支付任何工傷復(fù)發(fā)相關(guān)待遇，截至起訴之日，累計(jì)拖欠各項(xiàng)待遇共計(jì)______元。但原告已提供《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)意見》、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等充分證據(jù)證實(shí)復(fù)發(fā)事實(shí)，被告的主張無(wú)有效證據(jù)支撐，屬于故意否認(rèn)法定事實(shí)；2.拒絕重新核定停工留薪期，少支付相關(guān)待遇：被告以“原告（或工傷職工XXX）已享受過最長(zhǎng)24個(gè)月停工留薪期”為由，主張工傷復(fù)發(fā)后不能重新享受停工留薪期待遇，或僅同意支付部分工資，拒絕按法定標(biāo)準(zhǔn)足額支付停工留薪期工資。該主張違反法律規(guī)定，根據(jù)司法實(shí)踐及地方規(guī)定，停工留薪期最長(zhǎng)期限24個(gè)月系單次享受上限，工傷復(fù)發(fā)后經(jīng)確認(rèn)需治療的，可重新享受停工留薪期待遇；3.降低待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，拖欠待遇差額：被告雖同意支付部分待遇，但單方降低支付標(biāo)準(zhǔn)，如醫(yī)療費(fèi)僅報(bào)銷部分金額、停工留薪期工資按最低工資標(biāo)準(zhǔn)支付、護(hù)理費(fèi)按低于法定標(biāo)準(zhǔn)核定等，導(dǎo)致各項(xiàng)待遇累計(jì)差額______元，該行為違反“原工資福利待遇不變”“足額報(bào)銷符合規(guī)定醫(yī)療費(fèi)”等法定原則；4.推諉支付主體責(zé)任：被告（如用人單位）主張“已繳納工傷保險(xiǎn)，應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付全部待遇”，但未依法向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交完整申領(lǐng)材料，導(dǎo)致原告無(wú)法從基金獲取待遇；或被告（如工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）以“用人單位未足額繳費(fèi)”“復(fù)發(fā)確認(rèn)程序不符”等為由，拒絕支付待遇，均屬于違法推諉法定支付責(zé)任；5.否認(rèn)衍生待遇支付義務(wù)：若工傷職工因工傷復(fù)發(fā)死亡，被告拒絕支付喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金等衍生待遇，主張“傷殘職工復(fù)發(fā)死亡不適用因工死亡待遇”，但原告已提供證據(jù)證明職工系在工傷復(fù)發(fā)停工留薪期內(nèi)死亡，符合法定支付衍生待遇的條件。（注：上述異議情形擇一或并列闡述，結(jié)合具體案情刪除無(wú)關(guān)內(nèi)容，重點(diǎn)突出核心爭(zhēng)議點(diǎn)）三、原告核心主張及法律依據(jù)原告認(rèn)為，工傷復(fù)發(fā)待遇是工傷職工因原工傷后續(xù)治療、康復(fù)產(chǎn)生的法定保障待遇，支付該待遇是用人單位、工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)，具有強(qiáng)制性。被告的否認(rèn)復(fù)發(fā)事實(shí)、拒絕支付待遇、降低支付標(biāo)準(zhǔn)、推諉支付責(zé)任等行為，已嚴(yán)重違反《工傷保險(xiǎn)條例》第三十八條、第三十三條、第三十條，《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十八條、第三十九條，以及________________（地方工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法名稱）第X條等相關(guān)法律法規(guī)及政策規(guī)定，嚴(yán)重侵害了原告（或工傷職工XXX）的合法工傷待遇權(quán)益。本案中，原告（或工傷職工XXX）的初始工傷事實(shí)有生效《工傷認(rèn)定決定書》佐證，傷殘等級(jí)有生效《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》確認(rèn)，工傷復(fù)發(fā)事實(shí)有法定機(jī)構(gòu)出具的《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)意見》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明證實(shí)，各項(xiàng)待遇計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)均嚴(yán)格遵循法律及地方政策規(guī)定，相關(guān)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿、依據(jù)充分。被告作為法定支付義務(wù)主體，既無(wú)有效證據(jù)推翻原告的核心主張，亦無(wú)合法理由拒絕足額支付相關(guān)待遇，依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。為維護(hù)自身合法權(quán)益，原告曾向________________（勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)/相關(guān)行政部門名稱）申請(qǐng)仲裁/投訴，該機(jī)構(gòu)于______年____月____日作出（______）______號(hào)仲裁裁決書/處理決定（如經(jīng)過前置程序，列明裁決結(jié)果及異議內(nèi)容，如“僅支持部分醫(yī)療費(fèi)，未支持停工留薪期工資”；如未經(jīng)過前置程序，刪除本句），原告對(duì)該結(jié)果不服/該結(jié)果未支持原告全部訴求，現(xiàn)根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》等相關(guān)規(guī)定，向貴院提起訴訟，懇請(qǐng)貴院依法查明事實(shí)、糾正被告違法行為。綜上所述，被告的行為已構(gòu)成違法，嚴(yán)重侵害原告的合法權(quán)益。為維護(hù)法律尊嚴(yán)及原告的工傷待遇權(quán)益，懇請(qǐng)貴院依法準(zhǔn)確適用法律，支持原告的全部訴訟請(qǐng)求。證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址：1.原告身份證明材料：（自然人提供身份證復(fù)印件；近親屬需補(bǔ)充親屬關(guān)系證明，如戶口本、結(jié)婚證復(fù)印件；用人單位提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件、法定代表人身份證明書及身份證復(fù)印件，均加蓋公章，證據(jù)來(lái)源為原告自行提供，證明原告訴訟主體資格）；2.勞動(dòng)關(guān)系證明材料：勞動(dòng)合同、工作證、考勤記錄、工資發(fā)放銀行流水、社保繳納記錄（如有）等，證據(jù)來(lái)源為原告自行留存/用人單位出具/社保部門打印，證明原告（或工傷職工XXX）與被告（或原用人單位）存在合法勞動(dòng)關(guān)系；3.初始工傷及傷殘鑒定材料：《工傷認(rèn)定決定書》（編號(hào)：__________）及送達(dá)憑證、《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》（編號(hào)：__________）及送達(dá)憑證，證據(jù)來(lái)源為社會(huì)保險(xiǎn)行政部門/勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)，證明初始工傷事實(shí)及傷殘等級(jí)；4.工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)及診療材料：《工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)意見》（編號(hào)：__________）及送達(dá)憑證、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書、住院病歷、門診病歷、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、費(fèi)用清單等，證據(jù)來(lái)源為勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)/就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，證明工傷復(fù)發(fā)事實(shí)、治療情況及醫(yī)療費(fèi)支出；5.待遇計(jì)算依據(jù)材料：工傷復(fù)發(fā)前12個(gè)月工資流水、工資條、當(dāng)?shù)毓毠ぷ≡夯锸逞a(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理費(fèi)支付憑證（如有）、地方工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法復(fù)印件等，證據(jù)來(lái)源為原告自行留存/用人單位出具/當(dāng)?shù)厣绫２块T/官方網(wǎng)站，證明各項(xiàng)待遇計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)的合法性；6.爭(zhēng)議溝通及責(zé)任認(rèn)定材料：原、被告就待遇支付的溝通記錄（微信聊天記錄、通話錄音、書面催告函及送達(dá)憑證）、被告單方拒絕支付待遇的書面答復(fù)（如有）、用人單位未足額繳費(fèi)/未提交申領(lǐng)材料的證明（如有）等，證據(jù)來(lái)源為原告自行留存/與被告溝通獲取/相關(guān)部門出具，證明被告拒付、降標(biāo)支付待遇等事實(shí)；7.前置程序相關(guān)材料（如有）：勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書、仲裁裁決書、仲裁送達(dá)憑證、行政投訴材料及處理決定等，證據(jù)來(lái)源為勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)/相關(guān)行政部門，證明本案經(jīng)過前置程序及相關(guān)處理結(jié)果；8.維權(quán)損失相關(guān)證據(jù)（如