病歷檔案書(shū)寫質(zhì)量分析意識(shí)隨著患者維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)，尤其是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和其他相關(guān)法規(guī)的頒布實(shí)施，病歷檔案已被列為處理醫(yī)療糾紛和傷殘鑒定、司法鑒定等重要法律依據(jù)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要舉證材料。在目前醫(yī)療糾紛逐年增多的情況下，對(duì)抓好病歷檔案質(zhì)量的管理是十分必要和應(yīng)予重視的。本文通過(guò)對(duì)我院202*~202*年出院病歷檔案進(jìn)行終末質(zhì)檢，對(duì)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行分析并采取整改措施。1資料與方法1.1資料來(lái)源資料來(lái)源于我院病案統(tǒng)計(jì)室，202*～202*年三年全院出院病歷數(shù)分別為50003、50080、51000份。1.2檢查方法根據(jù)《病歷檔案書(shū)寫基本規(guī)范》和《廣東省病歷檔案書(shū)寫規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定和要求，我院制定《病歷檔案書(shū)寫質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》作為檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)202*~202*年歸檔病歷檔案進(jìn)行病歷檔案首頁(yè)、住院志、病程記錄和其他四個(gè)方面進(jìn)行逐份逐項(xiàng)質(zhì)量檢查。2結(jié)果202*～202*年終末質(zhì)控病歷檔案缺陷統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。3討論3.1質(zhì)量問(wèn)題表現(xiàn)3.1.1病歷檔案首頁(yè)：主要體現(xiàn)在首頁(yè)中科主任及各級(jí)醫(yī)師簽名缺如，患者基本信息填寫漏、缺項(xiàng)多。例如，患者身份證無(wú)填寫或填寫錯(cuò)誤，戶口地址或單位地址漏填或填寫錯(cuò)誤；病理診斷、院內(nèi)診斷、院內(nèi)感染、治愈情況、血型、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目未填寫，甚至存在診斷填寫混亂[1]。3.1.2住院志：最多見(jiàn)的缺陷是最后診斷（或出院診斷、修正診斷）缺如，病歷檔案書(shū)寫只有進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名，沒(méi)有住院醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師簽名。主訴不簡(jiǎn)練或重點(diǎn)不突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用不當(dāng)，現(xiàn)病史不系統(tǒng)，癥狀描述簡(jiǎn)單，過(guò)去史、個(gè)人史、家族史記錄不全，體格檢查記錄不全等。3.1.3病程記錄：醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，凌亂且主次不清，病程記錄流于形式，三級(jí)醫(yī)師查房雖然有三級(jí)醫(yī)師查房記錄，但無(wú)上級(jí)醫(yī)師的分析與治療意見(jiàn)；醫(yī)囑中有診療方案的調(diào)整，但病程記錄中沒(méi)有記載調(diào)整的原因；有輔助檢查的意見(jiàn)或結(jié)果，而記錄中無(wú)系統(tǒng)的原因分析及推理。住院時(shí)間長(zhǎng)的患者無(wú)階段小結(jié)，轉(zhuǎn)科患者無(wú)轉(zhuǎn)科記錄，死亡病例無(wú)搶救記錄和死亡討論記錄。手術(shù)科室還出現(xiàn)缺手術(shù)記錄、麻醉記錄，手術(shù)主刀醫(yī)師無(wú)審核簽名。3.1.4其他方面：主要為出院記錄（出院小結(jié)）或死亡記錄缺如，手術(shù)操作或特殊治療、檢查缺患者或家屬簽名的知情同意書(shū)，化驗(yàn)單中一般項(xiàng)目填寫不全，各種報(bào)告單粘貼較亂，出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象。3.2原因分析3.2.1個(gè)別臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，不重視病歷檔案書(shū)寫質(zhì)量，只注重醫(yī)療操作，認(rèn)為只要技術(shù)過(guò)硬，病歷檔案好壞無(wú)關(guān)緊要，甚至把病歷檔案書(shū)寫當(dāng)成一種“累贅”，書(shū)寫病歷檔案只是為了隨便應(yīng)付上級(jí)和監(jiān)控部門的檢查。3.2.2醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案質(zhì)量重要性認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)、體會(huì)到病歷檔案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療糾紛存在的關(guān)系，導(dǎo)致病歷檔案書(shū)寫好壞無(wú)所謂的思想存在，質(zhì)量難以提高。3.2.3科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案書(shū)寫質(zhì)量不夠重視，把工作重點(diǎn)放在醫(yī)療及日常工作上，忽視了病歷檔案質(zhì)量是醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)療安全的保障，是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)[2]，未能高度認(rèn)識(shí)病歷檔案質(zhì)量的好壞是直接關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量能否提高的關(guān)鍵所在。3.2.4病歷檔案在形成過(guò)程中沒(méi)有真正落實(shí)三級(jí)質(zhì)控體系，雖然各科室設(shè)有專職質(zhì)控員，對(duì)病歷檔案質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，但由于職責(zé)不清，是非難斷，質(zhì)控效果不好。3.2.5懲罰不明，對(duì)病歷檔案質(zhì)量雖然有處罰措施，但往往處罰輕微、形式單一，最常見(jiàn)的處罰方式是對(duì)當(dāng)事人扣罰獎(jiǎng)金，罰的數(shù)額少，不痛不癢，若無(wú)其事。3.2.6醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)薄弱，缺乏病歷檔案證據(jù)意識(shí)，沒(méi)有認(rèn)識(shí)到可能某一天某一份病歷檔案會(huì)被法院封存，會(huì)被送到醫(yī)療事故鑒定會(huì)上由專家逐字逐句審查、推敲，任何一點(diǎn)疏漏、差錯(cuò)，甚至語(yǔ)氣上的含混，都會(huì)可能使自己處于被動(dòng)的危險(xiǎn)中。3.3整改措施3.3.1醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，健全規(guī)章制度：在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視下建立病歷檔案、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控體系，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，院領(lǐng)導(dǎo)充分認(rèn)識(shí)病歷檔案質(zhì)量重要性，嚴(yán)格按照《病歷檔案書(shū)寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)章制度辦事，對(duì)病歷檔案書(shū)寫采用統(tǒng)一、規(guī)定的格式。通過(guò)多形式、多渠道舉辦病歷檔案書(shū)寫講座，邀請(qǐng)專家授課，做到領(lǐng)導(dǎo)重視，全員參與[3]，掀起認(rèn)真書(shū)寫好病歷檔案、努力提高病歷檔案質(zhì)量的，認(rèn)真完善各項(xiàng)醫(yī)療文件的記錄、醫(yī)患雙方相關(guān)治療、檢查同意書(shū)、知情同意書(shū)的共同簽名。3.3.2加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：將《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案書(shū)寫規(guī)范》、《住院病歷檔案質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》下發(fā)給臨床各科室，組織學(xué)習(xí)并講解病歷檔案書(shū)寫的內(nèi)容與格式要求，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案書(shū)寫質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)和加強(qiáng)病歷檔案書(shū)寫的技能，在臨床實(shí)踐中經(jīng)過(guò)“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練，才能從根本上提高醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)和病歷檔案質(zhì)量。3.3.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法制教育、規(guī)范病歷檔案書(shū)寫，提高法律意識(shí)和病歷檔案證據(jù)意識(shí)：新形勢(shì)下醫(yī)療體制的改革及新《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)，患者維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)到增強(qiáng)法律意識(shí)、規(guī)范病歷檔案書(shū)寫及提高病歷檔案質(zhì)量的重要性。凡是參與形成病歷檔案的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化病歷檔案質(zhì)量意識(shí)和法制觀念，認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案保管規(guī)定》、《病歷檔案書(shū)寫規(guī)范》等，糾正醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷檔案書(shū)寫滿不在乎的錯(cuò)誤思想，認(rèn)真寫好每一份病歷檔案[4]。保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者、醫(yī)院和自身合法權(quán)益，為醫(yī)療事故舉證和臨床醫(yī)、教、研等提供一份合格優(yōu)秀的病歷檔案資料。3.3.4抓好環(huán)節(jié)病歷檔案書(shū)寫質(zhì)量：醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量控制部，由質(zhì)控部牽頭組織一批威望高、學(xué)術(shù)水平高和有責(zé)任感、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家成立專家組，對(duì)臨床科室運(yùn)行中的病歷檔案進(jìn)行不定期的抽查，實(shí)施“終末控制”提前到“過(guò)程控制”，面向臨床一線、醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題，注意事前防范。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行經(jīng)常性的法律教育，充分認(rèn)識(shí)舉證倒置的重要性和自我保護(hù)意識(shí)，減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾，使他們養(yǎng)成自覺(jué)規(guī)范病歷檔案書(shū)寫的習(xí)慣[5]，把病歷檔案質(zhì)量缺陷消除在萌芽中。3.3.5加強(qiáng)終末病歷檔案質(zhì)檢工作：終末病歷檔案質(zhì)量是最終評(píng)價(jià)，是醫(yī)療過(guò)程中眾多環(huán)節(jié)質(zhì)量的效果綜合，它是反映醫(yī)院整體水平與醫(yī)護(hù)人員整體素質(zhì)的重要指標(biāo)[6]。我院對(duì)終末質(zhì)檢工作非常重視，安排兩位副高職稱人員做專職質(zhì)控工作，對(duì)歸檔病歷檔案逐份逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的檢查，對(duì)存在問(wèn)題的病歷檔案及時(shí)通知科室及責(zé)任人進(jìn)行返修、整改，力求病歷檔案及時(shí)、整潔、完整