嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，48歲，已婚，育有1子，職業(yè)為教師，住院號20250312001，于2025年3月12日因“鼻塞伴嗅覺減退3月余，加重1周”入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，家族中無類似疾病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻腔鼻塞，呈持續(xù)性，伴嗅覺減退，偶有涕中帶血（每日1-2次，量少，呈淡紅色），無頭痛、頭暈，無視力下降、復(fù)視，無耳鳴、耳悶等不適，未予重視及治療。1周前上述癥狀加重，鼻塞明顯，嗅覺進一步減退，僅能辨別強烈氣味（如醋、酒精），涕中帶血次數(shù)增多（每日3-4次），伴左側(cè)額部隱痛（視覺模擬評分法NRS3分），遂至我院就診。門診行鼻內(nèi)鏡檢查示“左側(cè)鼻腔頂后壁新生物，累及嗅裂”，為進一步診治收入我科。（三）體格檢查一般檢查：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2。意識清楚，精神可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，雙側(cè)頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。?？茩z查：鼻外形對稱，無畸形。左側(cè)鼻腔黏膜充血，鼻腔頂后壁可見淡紅色新生物，質(zhì)韌，觸之易出血，表面尚光滑，堵塞左側(cè)鼻腔，累及嗅裂，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，各鼻道未見異常分泌物。雙側(cè)上頜竇、額竇、篩竇區(qū)無壓痛，眼球運動正常，視力粗測正常（左眼1.0，右眼1.0），視野無缺損，鼓膜完整，外耳道通暢。（四）輔助檢查鼻內(nèi)鏡檢查（2025年3月10日，門診）：左側(cè)鼻腔頂后壁可見灰白色新生物，基底較寬，累及嗅裂，表面血管豐富，觸之易出血，右側(cè)鼻腔未見明顯異常。鼻竇CT（2025年3月11日，門診）：左側(cè)鼻腔及前顱底可見軟組織密度影，邊界不清，大小約2.5cm×1.8cm×1.5cm，鄰近篩骨水平板骨質(zhì)可見不規(guī)則破壞，左側(cè)上頜竇、篩竇黏膜增厚，右側(cè)鼻竇未見明顯異常，顱內(nèi)未見明顯占位性病變。病理檢查（2025年3月11日，門診，左側(cè)鼻腔新生物活檢）：鏡下見小圓形腫瘤細(xì)胞，呈巢狀排列，核深染，可見神經(jīng)纖維網(wǎng)，免疫組化示Syn（+）、CgA（+）、NSE（+）、CK（-）、LCA（-），符合嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤（Harkin和RosaiⅠ級）。實驗室檢查（2025年3月12日，入院后）：血常規(guī)：白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白128g/L，血小板235×10?/L；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，凝血酶時間13.8秒，纖維蛋白原2.8g/L；電解質(zhì)、血糖均在正常范圍。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；胸部X線片示雙肺紋理清晰，未見明顯異常；頭顱MRI（2025年3月13日）：左側(cè)鼻腔及前顱底異常信號影，增強掃描可見強化，前顱底腦膜未見明顯增厚，顱內(nèi)未見水腫及占位，排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。（五）治療方案患者入院后完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌證，于2025年3月15日在全身麻醉下行“經(jīng)鼻內(nèi)鏡下左側(cè)嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤切除術(shù)+前顱底缺損修補術(shù)”。手術(shù)過程順利，術(shù)中完整切除腫瘤，前顱底缺損處用鈦網(wǎng)聯(lián)合生物膠修補，鼻腔填塞碘仿紗條止血，手術(shù)時長約2.5小時，術(shù)中出血約150ml，未輸血。術(shù)后安返病房，給予頭孢曲松鈉抗感染、帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛、甘露醇降顱壓、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等治療。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷（經(jīng)鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)及前顱底修補術(shù)）導(dǎo)致鼻腔及頭部組織損傷、術(shù)后鼻腔填塞物壓迫有關(guān)，表現(xiàn)為患者術(shù)后返回病房即主訴左側(cè)額部及鼻腔疼痛，NRS評分7分，表情痛苦，活動時疼痛加重。（二）有感染的風(fēng)險與手術(shù)切口存在（鼻腔內(nèi)及前顱底修補處）、術(shù)后機體抵抗力下降、鼻腔分泌物積聚、鼻腔填塞物留置有關(guān)，可能表現(xiàn)為體溫升高（＞38.0℃）、鼻腔切口紅腫滲液（呈黃綠色膿性）、白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高、頭痛加重等。（三）焦慮與擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后嗅覺恢復(fù)情況、治療費用及術(shù)后影響工作生活有關(guān)，表現(xiàn)為患者術(shù)后情緒緊張，夜間入睡困難（每日睡眠時間約4小時），反復(fù)向醫(yī)護人員詢問“腫瘤會不會再長”“嗅覺還能恢復(fù)嗎”，家屬反映患者術(shù)前即出現(xiàn)食欲下降、情緒低落。（四）知識缺乏與對嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)后護理知識（鼻腔沖洗方法、飲食要求、活動禁忌、復(fù)查時間）不了解有關(guān)，表現(xiàn)為患者詢問“術(shù)后多久能擤鼻子”“能吃雞蛋嗎”，對鼻腔填塞物取出后的護理流程完全不清楚。（五）潛在并發(fā)癥：出血與手術(shù)部位（鼻腔及前顱底）血管豐富、術(shù)后凝血功能異常、活動不當(dāng)（如劇烈咳嗽、用力排便）有關(guān)，可能表現(xiàn)為鼻腔滲血增多（1小時內(nèi)濕透3塊以上紗布）、顏色鮮紅、患者出現(xiàn)頭暈、心慌、面色蒼白（血紅蛋白較術(shù)前下降＞20g/L）等癥狀。（六）潛在并發(fā)癥：腦脊液漏與手術(shù)累及前顱底，雖已行修補術(shù)，但修補處愈合不良有關(guān)，可能表現(xiàn)為鼻腔流出清亮透明液體（低頭時流量增多）、液體含糖量檢測＞3.0mmol/L（腦脊液特征），患者伴頭痛、惡心等顱內(nèi)壓增高癥狀。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（術(shù)后1-3天）患者疼痛得到有效控制，NRS評分降至≤3分，能耐受日常輕微活動（如翻身、坐起）?；颊唧w溫維持在36.0-37.2℃，鼻腔切口無紅腫滲液，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍，無感染征象?；颊呓箲]情緒減輕，夜間睡眠時間≥6小時，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，減少對預(yù)后的過度擔(dān)憂?；颊吣苷_說出2-3項術(shù)后護理要點（如避免用力擤鼻、術(shù)后6小時可進流質(zhì)飲食）?；颊邿o出血、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生，生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）平穩(wěn)。（二）長期目標(biāo)（術(shù)后1-4周）患者疼痛完全緩解，無頭部及鼻腔不適，能正常進行日常活動（如散步、洗漱）。患者鼻腔切口順利愈合，鼻腔黏膜恢復(fù)正常，無感染發(fā)生，順利出院?；颊呓箲]情緒消失，SAS（焦慮自評量表）評分≤50分，能積極配合康復(fù)訓(xùn)練，對疾病預(yù)后有信心?；颊咄耆莆招g(shù)后護理及康復(fù)知識，能獨立完成鼻腔沖洗，清楚飲食、活動及復(fù)查要求?；颊咝g(shù)后4周復(fù)查鼻內(nèi)鏡示鼻腔黏膜光滑，無腫瘤殘留，嗅覺功能開始恢復(fù)（能辨別常見氣味如花香、醋味），無并發(fā)癥遺留。四、護理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護理疼痛評估：術(shù)后每4小時采用NRS評分法評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位（如額部、鼻腔）、性質(zhì)（刺痛、脹痛）、持續(xù)時間及誘發(fā)因素（如活動、翻身），同時觀察患者面部表情、肢體動作（如皺眉、握拳）等非語言疼痛信號，及時發(fā)現(xiàn)疼痛變化。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后6小時（麻醉清醒后）給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，每12小時1次；若NRS評分＞4分，臨時給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服。用藥前核對患者過敏史（否認(rèn)鎮(zhèn)痛藥物過敏），用藥后30分鐘復(fù)評疼痛，觀察藥物療效及不良反應(yīng)（如惡心、頭暈、便秘）?；颊咝g(shù)后12小時NRS評分降至5分，遵醫(yī)囑繼續(xù)原方案用藥；術(shù)后24小時NRS評分降至3分，調(diào)整帕瑞昔布鈉為40mg靜脈注射，每日1次；術(shù)后48小時NRS評分降至2分，停用帕瑞昔布鈉，改為必要時口服曲馬多緩釋片，至術(shù)后72小時患者無明顯疼痛，停用所有鎮(zhèn)痛藥物。非藥物干預(yù)：協(xié)助患者采取舒適體位，床頭抬高30°-45°（半坐臥位），減少頭部充血，緩解鼻腔填塞物壓迫引起的脹痛；指導(dǎo)患者進行放松訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練（緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復(fù)5-10次）、漸進式肌肉放松（從腳趾開始，依次收縮各部位肌肉5秒后放松，直至面部肌肉），每次15-20分鐘，每日2次；保持病室安靜（噪音≤40分貝）、光線柔和，拉上窗簾，減少外界刺激，避免強光、噪音加重疼痛；與患者聊天，話題選擇其感興趣的家庭、工作內(nèi)容（如患者提及喜歡養(yǎng)花，可討論花卉養(yǎng)護），分散對疼痛的注意力。（二）感染預(yù)防護理切口與鼻腔護理：術(shù)后每日觀察鼻腔填塞物情況，查看有無滲液、松動，若填塞物外漏部分被血液或分泌物污染，及時用無菌棉簽蘸生理鹽水清潔鼻腔外口周圍皮膚，保持局部干燥。術(shù)后第3天遵醫(yī)囑取出鼻腔碘仿紗條，更換為膨脹海綿（刺激性較?。?，操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則：戴無菌手套、口罩、帽子，用生理鹽水濕潤鼻腔黏膜后輕柔取出紗條，觀察紗條上分泌物顏色（淡紅色血性）、量（少量），無異味，隨后用生理鹽水沖洗鼻腔（沖洗液溫度37℃左右，接近體溫），每次50ml，每日2次，沖洗時指導(dǎo)患者頭部稍向左側(cè)傾斜，沖洗液從右側(cè)鼻腔流入，左側(cè)流出，避免沖洗液流入咽喉部引起不適。術(shù)后第5天取出膨脹海綿，繼續(xù)鼻腔沖洗，觀察鼻腔黏膜情況：黏膜輕度充血，無紅腫、滲液，切口愈合良好。體溫監(jiān)測：術(shù)后每6小時測量一次體溫，記錄于體溫單，若體溫＞37.3℃，增加測量頻率至每4小時一次，同時觀察患者有無寒戰(zhàn)、乏力、頭痛加重等癥狀?；颊咝g(shù)后前2天體溫維持在36.5-37.1℃，術(shù)后第3天體溫升至37.5℃，無寒戰(zhàn)，考慮為吸收熱，給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每次15分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)評體溫降至37.2℃；術(shù)后第4天起體溫恢復(fù)正常，維持在36.8-37.0℃?？股厥褂米o理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，用藥前嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，詢問患者過敏史（否認(rèn)頭孢類藥物過敏），配置藥液時使用無菌生理鹽水稀釋，現(xiàn)配現(xiàn)用，輸液速度控制在40滴/分，避免速度過快引起不適。用藥過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢、惡心等過敏反應(yīng)，術(shù)后每日監(jiān)測血常規(guī)，患者術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)維持在5.8-7.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%-65%，無感染征象，術(shù)后7天遵醫(yī)囑停用抗生素。呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽（用手按壓腹部，深吸氣后用力咳嗽），每2小時協(xié)助患者翻身拍背一次（拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部），促進痰液排出，防止肺部感染。患者術(shù)后痰液黏稠，遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg霧化吸入，每日3次，每次15分鐘，霧化后協(xié)助患者漱口，清潔口腔，防止口腔細(xì)菌滋生?；颊咝g(shù)后無咳嗽、咳痰，肺部聽診呼吸音清晰，無肺部感染發(fā)生。（三）焦慮護理心理評估：采用SAS（焦慮自評量表）評估患者焦慮程度，患者入院時SAS評分65分（中度焦慮），術(shù)后第1天SAS評分62分，術(shù)后第3天SAS評分55分。通過與患者及家屬溝通，了解焦慮主要原因：一是擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)（聽聞“母細(xì)胞瘤”擔(dān)心惡性程度高），二是擔(dān)心術(shù)后嗅覺無法恢復(fù)影響生活，三是擔(dān)心治療費用（患者為教師，家庭經(jīng)濟中等，手術(shù)及住院費用約5萬元）。知識普及與溝通疏導(dǎo)：每日安排30-60分鐘與患者溝通，用通俗易懂的語言講解疾病知識：“嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤Ⅰ級惡性程度較低，術(shù)后5年生存率可達(dá)80%以上，你這次手術(shù)切除很完整，復(fù)查沒發(fā)現(xiàn)殘留，復(fù)發(fā)風(fēng)險較低”；解釋術(shù)后嗅覺恢復(fù)過程：“術(shù)后嗅覺減退是暫時的，因為手術(shù)會刺激嗅神經(jīng)，一般3-6個月會逐漸恢復(fù)，我們會指導(dǎo)你做嗅覺訓(xùn)練，幫助恢復(fù)”；針對費用問題，告知患者可通過醫(yī)保報銷部分費用（約60%），減輕經(jīng)濟壓力。同時，向患者介紹同病區(qū)術(shù)后康復(fù)良好的患者（經(jīng)患者本人同意），讓其分享康復(fù)經(jīng)驗，增強患者信心。家庭支持引導(dǎo)：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，每日至少陪伴2小時，給予情感支持，如握住患者手、傾聽其感受；指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進行術(shù)后護理（如提醒患者按時鼻腔沖洗、協(xié)助準(zhǔn)備清淡飲食），讓患者感受到家庭的溫暖?；颊呒覍俜e極配合，每日陪伴患者，幫助其進行放松訓(xùn)練，患者焦慮情緒逐漸減輕，術(shù)后1周SAS評分降至40分（正常范圍），夜間睡眠時間延長至7-8小時，食欲恢復(fù)正常。（四）知識缺乏護理分階段健康宣教：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)階段制定宣教計劃，術(shù)后1-3天（急性期）重點宣教疼痛管理、體位要求、飲食禁忌；術(shù)后4-7天（恢復(fù)期）重點宣教鼻腔沖洗方法、活動要求；出院前1-2天重點宣教出院后護理、復(fù)查時間、并發(fā)癥觀察。具體內(nèi)容宣教：（1）飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時禁食禁水，6小時后無惡心、嘔吐可進溫涼流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），每次50-100ml，每日6-8次；術(shù)后第2天過渡到半流質(zhì)飲食（如小米粥、雞蛋羹、爛面條），避免辛辣（辣椒、生姜）、過熱（＞60℃）、過硬（如堅果）食物；術(shù)后第4天過渡到軟食（如饅頭、魚肉、冬瓜），保證蛋白質(zhì)（每日1.5-2.0g/kg體重，如雞蛋、牛奶、瘦肉）和維生素（新鮮蔬菜、水果，如菠菜、蘋果）攝入，促進切口愈合；鼓勵患者多飲水（每日1500-2000ml），防止便秘。（2）活動指導(dǎo)：術(shù)后第1天在床上進行四肢活動（如屈伸關(guān)節(jié)），避免劇烈翻身；術(shù)后第3天協(xié)助下床站立、緩慢行走（每次10-15分鐘，每日2-3次）；術(shù)后1周可進行日?；顒樱ㄈ缟⒉?、洗漱），避免彎腰、低頭、提重物（＞5kg）；術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、跳躍），3個月內(nèi)避免重體力勞動。（3）鼻腔護理：鼻腔填塞物取出后，每日用生理鹽水鼻腔沖洗2次，沖洗時動作輕柔，避免用力過猛；避免用力擤鼻、挖鼻，防止鼻腔出血；若鼻腔干燥，可遵醫(yī)囑使用薄荷油滴鼻劑，每日3次，保持鼻腔濕潤。（4）復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復(fù)查鼻內(nèi)鏡、鼻竇CT，觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)、鼻腔及前顱底恢復(fù)情況；若出現(xiàn)鼻腔出血增多、頭痛加重、發(fā)熱（＞38.0℃）、鼻腔流出清亮液體等癥狀，及時就醫(yī)。宣教效果鞏固：采用“口頭講解+圖文手冊+操作演示”的方式，制作術(shù)后護理圖文手冊（包含飲食、活動、鼻腔沖洗步驟圖），發(fā)放給患者及家屬；鼻腔沖洗時，護士先演示操作流程，再指導(dǎo)患者自行操作，直至患者能獨立完成。每日通過提問方式鞏固知識，如“術(shù)后多久能正常吃飯？”“鼻腔沖洗每日幾次？”，確保患者掌握要點，術(shù)后1周評估，患者能正確回答所有宣教問題，獨立完成鼻腔沖洗。（五）并發(fā)癥預(yù)防護理（出血、腦脊液漏）出血預(yù)防與護理：（1）病情觀察：密切觀察鼻腔滲血情況，記錄滲血量（如濕透1塊鼻腔紗布約5ml）、顏色（鮮紅、暗紅、淡紅），術(shù)后前3天鼻腔有少量淡紅色滲血，逐漸減少；觀察患者生命體征，若出現(xiàn)脈搏加快（＞100次/分）、血壓下降（＜90/60mmHg）、頭暈、面色蒼白，提示可能出血，立即報告醫(yī)生。（2）預(yù)防措施：指導(dǎo)患者避免用力咳嗽、打噴嚏（若要打噴嚏，用手捂住口鼻，減少力度）；避免用力排便（每日評估排便情況，若出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15ml口服，每日1次）；術(shù)后避免劇烈活動，防止血管破裂出血。（3）應(yīng)急處理：備好止血藥物（如血凝酶）、鼻腔填塞材料，若鼻腔滲血增多（如1小時內(nèi)濕透3塊紗布），立即讓患者取半坐臥位，頭偏向一側(cè)，避免血液流入咽喉部引起窒息，同時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予血凝酶1KU靜脈注射，必要時重新鼻腔填塞止血?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)明顯出血情況。腦脊液漏預(yù)防與護理：（1）病情觀察：觀察鼻腔流出液體的性質(zhì)，若流出清亮、透明液體，低頭時流量增多，懷疑腦脊液漏，立即用無菌棉簽蘸取液體送檢（檢測葡萄糖含量），若葡萄糖含量＞3.0mmol/L，確診為腦脊液漏。（2）預(yù)防措施：指導(dǎo)患者避免低頭、彎腰、用力排便等增加顱內(nèi)壓的動作；保持鼻腔清潔，避免鼻腔沖洗、填塞，防止逆行感染；遵醫(yī)囑使用甘露醇250ml快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），每日1次，降低顱內(nèi)壓，促進修補處愈合。（3）護理措施：確診腦脊液漏后，讓患者取頭高位（床頭抬高45°-60°），限制活動，臥床休息；遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢曲松鈉）預(yù)防感染；觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，定期監(jiān)測體溫，防止顱內(nèi)感染?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)腦脊液漏征象。五、護理反思與改進（一）護理成效疼痛管理成效：通過藥物與非藥物結(jié)合的護理措施，患者術(shù)后疼痛得到有效控制，NRS評分從7分降至2分以下，無明顯疼痛不適，提高了患者的舒適度和依從性，未出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)。感染預(yù)防成效：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強切口、體溫、抗生素使用管理，患者術(shù)后無感染發(fā)生，鼻腔切口順利愈合，體溫維持正常，血常規(guī)指標(biāo)正常，達(dá)到預(yù)期護理目標(biāo)。心理護理成效：通過心理評估、知識普及、家庭支持引導(dǎo)，患者焦慮情緒明顯減輕，SAS評分從65分降至40分，能積極配合治療和護理，睡眠、食欲恢復(fù)正常。知