2025年醫(yī)保知識考試試題庫及參考參考答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.2025年職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費率原則上不超過本單位職工工資總額的（）。A.6%B.8%C.10%D.12%答案：B2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人均財政補助標(biāo)準(zhǔn)提高至（）。A.640元B.660元C.680元D.700元答案：C3.下列不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的是（）。A.符合“三個目錄”的住院醫(yī)療費用B.因交通事故產(chǎn)生的第三方責(zé)任醫(yī)療費用C.門診慢特病治療費用D.國家醫(yī)保談判藥品費用答案：B4.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）。A.配偶在定點藥店購買的感冒藥B.本人在定點醫(yī)療機構(gòu)的體檢費用C.子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費D.父母在非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用答案：D5.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，住院費用的報銷比例按（）執(zhí)行。A.就醫(yī)地規(guī)定的起付線、報銷比例、最高支付限額B.參保地規(guī)定的起付線、報銷比例、最高支付限額C.就醫(yī)地規(guī)定的藥品目錄，參保地規(guī)定的報銷比例D.參保地規(guī)定的藥品目錄，就醫(yī)地規(guī)定的報銷比例答案：B6.2025年DRG/DIP支付方式改革覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)，原則上住院費用醫(yī)保支付比例不低于（）。A.70%B.75%C.80%D.85%答案：C7.參保人員申請門診慢特病待遇，需提供的材料不包括（）。A.二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明B.近1年的相關(guān)病歷資料C.參保人身份證或社?？―.商業(yè)保險賠付記錄答案：D8.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“雙通道”管理藥品指的是（）。A.醫(yī)院和藥店兩個渠道供應(yīng)的談判藥品B.門診和住院兩個渠道報銷的高價藥品C.甲類和乙類兩個類別劃分的常規(guī)藥品D.國產(chǎn)和進口兩個來源的同類藥品答案：A9.參保人因突發(fā)疾病在非備案異地急診住院，正確的報銷流程是（）。A.先自行墊付，出院后回參保地手工報銷B.住院3日內(nèi)通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP補辦備案，直接結(jié)算C.無需備案，直接按參保地同級別醫(yī)院比例報銷D.需聯(lián)系參保地醫(yī)保局審批后才能報銷答案：B10.下列關(guān)于長期護理保險（長護險）的說法，錯誤的是（）。A.2025年長護險試點城市擴大至80%以上的地級市B.保障對象為失能等級達到一定標(biāo)準(zhǔn)的參保人員C.資金主要來源于醫(yī)?；鸷拓斦a貼D.待遇支付包括居家護理和機構(gòu)護理服務(wù)費用答案：C（注：長護險資金主要通過個人繳費、單位繳費、財政補貼等多渠道籌集，不全來自醫(yī)?；穑?1.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景不包括（）。A.定點醫(yī)療機構(gòu)掛號、取藥B.異地就醫(yī)備案申請C.商業(yè)保險理賠D.定點藥店購藥結(jié)算答案：C12.參保人員中斷職工醫(yī)保繳費3個月內(nèi)補繳的，待遇享受（）。A.從補繳次月起恢復(fù)B.從補繳當(dāng)日起恢復(fù)C.從繳費年度起始日起恢復(fù)D.設(shè)3個月等待期答案：A13.下列屬于醫(yī)保基金監(jiān)管重點打擊的行為是（）。A.參保人將本人醫(yī)保卡借給親屬使用B.定點醫(yī)院為患者提供超出病情需要的檢查C.藥店按規(guī)定銷售醫(yī)保目錄外藥品D.醫(yī)療機構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致少量費用誤刷答案：B14.2025年居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.380元B.400元C.420元D.450元答案：A15.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”報銷時（）。A.全額納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶鶥.個人先自付一定比例，剩余部分按比例報銷C.完全由個人自費D.由大病保險全額支付答案：B二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革的主要內(nèi)容包括（）。A.單位繳費部分不再劃入個人賬戶B.個人賬戶可用于配偶、父母、子女的醫(yī)保費用支付C.個人賬戶計入比例與本人年齡掛鉤D.個人賬戶不得用于購買保健食品答案：ABD2.下列費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的有（）。A.符合規(guī)定的新冠病毒感染門診治療費用B.因見義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用C.參保人自殺未遂的搶救費用D.符合“雙通道”管理的抗腫瘤靶向藥費用答案：ABD3.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案的有效渠道包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口C.支付寶“市民中心”醫(yī)保備案功能D.就醫(yī)地定點醫(yī)院醫(yī)保窗口答案：ABC4.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要措施有（）。A.推廣使用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)B.開展飛行檢查和交叉檢查C.建立醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員制度D.對違規(guī)機構(gòu)實施暫停醫(yī)保結(jié)算、解除協(xié)議等處罰答案：ABCD5.門診共濟保障機制覆蓋的待遇包括（）。A.普通門診醫(yī)療費用報銷B.門診慢特病費用報銷C.門診手術(shù)費用報銷D.藥店購藥費用報銷答案：AB6.下列屬于DRG（疾病診斷相關(guān)分組）核心要素的是（）。A.主要診斷B.年齡C.手術(shù)操作D.住院天數(shù)答案：ACD7.參保人員辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時，需要轉(zhuǎn)移的內(nèi)容包括（）。A.職工醫(yī)保個人賬戶余額B.醫(yī)保繳費年限C.既往病史記錄D.醫(yī)保參保憑證答案：ABD8.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整的原則包括（）。A.突出臨床價值B.強化醫(yī)?；鸪惺苣芰υu估C.支持國產(chǎn)創(chuàng)新藥D.淘汰療效不明確的藥品答案：ABCD9.長期護理保險的保障形式包括（）。A.現(xiàn)金補貼B.上門護理服務(wù)C.機構(gòu)護理服務(wù)D.購買護理設(shè)備補貼答案：ABC10.定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的必備條件包括（）。A.具備合法經(jīng)營資質(zhì)B.配備專（兼）職醫(yī)保管理人員C.接入醫(yī)保信息系統(tǒng)D.近3年無重大醫(yī)療事故答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡且累計繳費滿25年（男）/20年（女）的，可享受退休人員醫(yī)保待遇。（）答案：√（注：具體年限由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，此處為常見標(biāo)準(zhǔn)）2.參保人在定點藥店使用醫(yī)保卡購買化妝品屬于違規(guī)行為。（）答案：√3.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×（需在備案地開通直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)）4.2025年起，居民醫(yī)保參保人未在集中繳費期參保的，可隨時補繳但設(shè)3個月等待期。（）答案：√5.醫(yī)保電子憑證與實體卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√6.定點醫(yī)院為完成DRG控費目標(biāo)，拒絕收治重癥患者屬于違規(guī)行為。（）答案：√7.參保人因工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，可先由醫(yī)?；饓|付，再向工傷保險基金追償。（）答案：×（工傷費用由工傷保險基金支付，醫(yī)保不墊付）8.藥品集中帶量采購中選藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按中選價格執(zhí)行。（）答案：√9.長期護理保險待遇與基本醫(yī)保待遇可同時享受。（）答案：√10.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，可享受雙重報銷待遇。（）答案：×四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述2025年職工醫(yī)保個人賬戶的使用范圍。答案：可支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用；可用于繳納參保人本人及其配偶、父母、子女的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和長期護理保險個人繳費；不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。2.列舉跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的“五統(tǒng)一”要求。答案：統(tǒng)一備案流程、統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一結(jié)算方式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一管理服務(wù)。具體包括：備案標(biāo)準(zhǔn)全國統(tǒng)一，待遇執(zhí)行參保地政策，費用直接結(jié)算，依托國家醫(yī)保信息平臺，強化就醫(yī)地和參保地協(xié)同管理。3.簡述醫(yī)保基金“收支兩條線”管理的含義。答案：醫(yī)?；鹗杖牒椭С龇謩e管理，收入全部存入財政專戶，支出由財政專戶核撥至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支出戶，嚴(yán)禁截留、擠占、挪用或坐收坐支。確保基金安全，規(guī)范收支流程，防止基金被違規(guī)使用。4.說明藥品集中帶量采購對醫(yī)?；鸷突颊叩挠绊憽４鸢福簩︶t(yī)?；穑和ㄟ^量價掛鉤降低藥品采購價格，減少基金支出壓力，提高基金使用效率；對患者：中選藥品價格大幅下降，個人自付費用減少，減輕就醫(yī)負擔(dān)；同時推動醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化用藥結(jié)構(gòu)，促進合理用藥。五、案例分析題（共20分）案例1：張某，某市職工醫(yī)保參保人（退休人員），2025年7月因冠心病在上海某三甲醫(yī)院（三級）住院治療，總費用12萬元，其中乙類藥品費用2萬元（個人先自付10%），自費項目0.5萬元。該市職工醫(yī)保政策：退休人員住院起付線1000元，統(tǒng)籌基金支付比例90%，最高支付限額50萬元。張某已辦理跨省異地就醫(yī)備案。問題：計算張某本次住院需個人自付的費用。答案：（1）自費項目：0.5萬元；（2）乙類藥品個人先自付部分：2萬×10%=0.2萬元；（3）可報銷費用基數(shù)：12萬-0.5萬-0.2萬-0.1萬（起付線）=11.2萬元；（4）統(tǒng)籌支付：11.2萬×90%=10.08萬元；（5）個人自付總額：0.5萬+0.2萬+0.1萬+（11.2萬-10.08萬）=0.5+0.2+0.1+1.12=1.92萬元。案例2：某定點藥店被舉報存在“串換藥品”行為（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品刷卡）。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查確認，該藥店3個月內(nèi)通過此方式違規(guī)使用醫(yī)?；?萬元。問題：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，應(yīng)如何處理該藥店？答案：（1）責(zé)令退回違規(guī)使用的醫(yī)?；?萬元；（2）處違規(guī)金額2倍以上5倍以下罰款（即10萬-25萬元）；（3）暫停該藥店醫(yī)保結(jié)算服務(wù)3-12個月；（4）情節(jié)嚴(yán)重的，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；