2025中心醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用行為，提高抗菌藥物臨床應(yīng)用水平，促進(jìn)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件，結(jié)合中心醫(yī)院實(shí)際情況，制定本抗菌藥物分級(jí)管理制度。2.適用范圍本制度適用于中心醫(yī)院所有臨床科室及在醫(yī)院從事診療活動(dòng)的醫(yī)師、藥師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員。3.管理原則抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。實(shí)行分級(jí)管理，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，確?？咕幬锖侠硎褂?。二、抗菌藥物分級(jí)根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)與特殊使用級(jí)三級(jí)。1.非限制使用級(jí)抗菌藥物經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。這類藥物在臨床使用中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情需要常規(guī)使用。例如青霉素類中的青霉素鈉、頭孢菌素類中的頭孢氨芐等。2.限制使用級(jí)抗菌藥物與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。使用時(shí)需要有一定的臨床指征，一般由主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。如頭孢呋辛、阿奇霉素等。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用；抗菌作用較強(qiáng)、抗菌譜廣，經(jīng)?；蜻^度使用會(huì)使病原菌過快產(chǎn)生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；新上市的，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需進(jìn)一步考證的、價(jià)格昂貴的抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制，需經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會(huì)診同意后，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑。如萬古霉素、美羅培南等。三、抗菌藥物分級(jí)管理權(quán)限1.醫(yī)師處方權(quán)限住院醫(yī)師：可開具非限制使用級(jí)抗菌藥物處方。在臨床診療過程中，對(duì)于輕度與局部感染患者，可根據(jù)診斷和病情直接選用非限制使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行治療。主治醫(yī)師：可開具非限制使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方。當(dāng)患者病情需要使用限制使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，主治醫(yī)師應(yīng)綜合考慮患者病情、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等因素，合理選用藥物。副主任醫(yī)師及以上：可開具非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。但在使用特殊使用級(jí)抗菌藥物時(shí)，需嚴(yán)格掌握用藥指征，并按照規(guī)定進(jìn)行會(huì)診和審批。2.緊急情況下的用藥權(quán)限在緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量，并做好相關(guān)病歷記錄。使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦越級(jí)使用抗菌藥物的申請(qǐng)手續(xù)。例如，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染，病情危急，來不及等待會(huì)診結(jié)果時(shí)，醫(yī)師可先使用特殊使用級(jí)抗菌藥物進(jìn)行搶救，但事后需在24小時(shí)內(nèi)請(qǐng)具有相應(yīng)權(quán)限的醫(yī)師審核，并填寫《越級(jí)使用抗菌藥物申請(qǐng)表》。四、抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理流程1.預(yù)防用藥管理外科手術(shù)預(yù)防用藥：根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度等因素，合理使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染。清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物，僅在特定情況下（如手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、涉及重要臟器、有植入物等）可考慮預(yù)防用藥。清潔污染手術(shù)（Ⅱ類切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類切口）需要根據(jù)具體情況合理預(yù)防使用抗菌藥物。內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥：內(nèi)科及兒科患者預(yù)防用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，避免無指征預(yù)防用藥。對(duì)于普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，原則上不使用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染。2.治療用藥管理臨床診斷與病原學(xué)檢查：臨床醫(yī)師在使用抗菌藥物治療前，應(yīng)盡可能明確診斷，并留取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢查，以盡早查明病原菌，并根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的癥狀、體征、發(fā)病場(chǎng)所、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。抗菌藥物的調(diào)整：根據(jù)病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合患者臨床治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物治療方案。如果經(jīng)驗(yàn)性治療療效不佳，應(yīng)重新評(píng)估病情，更換抗菌藥物。3.特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用管理會(huì)診制度：臨床科室使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，應(yīng)組織醫(yī)院抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診人員應(yīng)由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師、藥師或具有臨床微生物學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員擔(dān)任。會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中。審批流程：經(jīng)會(huì)診認(rèn)為確需使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，并填寫《特殊使用級(jí)抗菌藥物審批表》，經(jīng)科主任審核簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診和審批使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。五、抗菌藥物的監(jiān)督與評(píng)估1.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估制度醫(yī)院藥劑科定期對(duì)臨床抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，內(nèi)容包括抗菌藥物使用的品種、劑型、劑量、療程、使用時(shí)間、用藥合理性等。每月對(duì)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、病原學(xué)送檢率等指標(biāo)，并將結(jié)果反饋給臨床科室和相關(guān)管理部門。2.抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)病例點(diǎn)評(píng)：醫(yī)院組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)人員組成抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)出院病歷和運(yùn)行病歷進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。點(diǎn)評(píng)內(nèi)容包括抗菌藥物的適應(yīng)證、選用品種、給藥劑量、給藥途徑、療程、聯(lián)合用藥等是否合理。對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行分析和總結(jié)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給相關(guān)醫(yī)師和科室。醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)：醫(yī)院定期對(duì)醫(yī)師抗菌藥物處方情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)抗菌藥物使用合理性、處方合格率、病原學(xué)送檢率等指標(biāo)，對(duì)醫(yī)師進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果與醫(yī)師的績(jī)效考核、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等掛鉤。3.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估結(jié)果，針對(duì)存在的問題，制定改進(jìn)措施，并組織實(shí)施。定期對(duì)改進(jìn)措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，不斷提高抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平。例如，如果發(fā)現(xiàn)某科室抗菌藥物使用強(qiáng)度過高，應(yīng)分析原因，采取針對(duì)性措施，如加強(qiáng)培訓(xùn)、規(guī)范用藥流程等，以降低使用強(qiáng)度。六、培訓(xùn)與教育1.抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)醫(yī)院定期組織抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)，培訓(xùn)對(duì)象包括醫(yī)師、藥師、護(hù)士等醫(yī)務(wù)人員。培訓(xùn)內(nèi)容包括抗菌藥物的分類、作用機(jī)制、適應(yīng)證、不良反應(yīng)、細(xì)菌耐藥性等基礎(chǔ)知識(shí)，以及抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、分級(jí)管理制度、處方點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)規(guī)定。2.新入職人員培訓(xùn)對(duì)新入職的醫(yī)師、藥師、護(hù)士等人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括抗菌藥物分級(jí)管理制度、處方權(quán)限、臨床應(yīng)用管理流程等內(nèi)容。3.繼續(xù)教育鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)活動(dòng)，不斷更新知識(shí)，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平。七、處罰措施1.對(duì)醫(yī)師的處罰對(duì)于違反抗菌藥物分級(jí)管理制度，無指征使用抗菌藥物、越級(jí)使用抗菌藥物、未按照規(guī)定進(jìn)行病原學(xué)檢查等不合理用藥行為的醫(yī)師，視情節(jié)輕重給予警告、批評(píng)教育、暫停處方權(quán)13個(gè)月等處罰。對(duì)于一年內(nèi)出現(xiàn)3次以上不合理使用抗菌藥物行為的醫(yī)師，取消其抗菌藥物處方權(quán)6個(gè)月。情節(jié)嚴(yán)重的，按照有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。2.對(duì)科室的處罰對(duì)于抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度等指標(biāo)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的科室，給予科主任警告、誡勉談話等處理。對(duì)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理混亂、問題突出的科室，扣減科室績(jī)效考核分?jǐn)?shù)，并責(zé)令限期整改。整改不力的，對(duì)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行相應(yīng)的行政處分。八、附則本制度自發(fā)布之日起施行，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。醫(yī)院將根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和政策的調(diào)整以及臨床實(shí)踐的需要，適時(shí)對(duì)本制度進(jìn)行修訂和完善。在實(shí)施過程中，各科室和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守本制度的各項(xiàng)規(guī)定，確?？咕幬锱R床應(yīng)用的合理性和安全性。同時(shí)，醫(yī)院將不斷加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者的健康權(quán)益。醫(yī)院將定期對(duì)本制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，收集臨床科室和醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并加以解決。通過持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化抗菌藥物分級(jí)管理制度，使其更加科學(xué)、合理、有效。鼓勵(lì)全體醫(yī)務(wù)人員積極參與抗菌藥物合理應(yīng)用管理工作，形成良好的用藥氛圍，共同推動(dòng)醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理水平的提升。此外，醫(yī)院將積極與上級(jí)衛(wèi)生行政部門和相關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)保持溝通與聯(lián)系，及時(shí)了解抗菌藥物管理的最新動(dòng)態(tài)和要求，借鑒先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和做法，不斷完善自身的管理體系。加強(qiáng)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的交流與合作，共同探討抗菌藥物合理應(yīng)用的策略和方法，為控制細(xì)菌耐藥、保障公眾健康做出積極貢獻(xiàn)。同時(shí)，醫(yī)院將加強(qiáng)對(duì)患者的宣傳教育工作，提高患者對(duì)抗菌藥物合理使用的認(rèn)識(shí)和理解，引導(dǎo)患者積極配合治療，避免不合理使用抗菌藥物。通過多種渠道，如宣傳欄、宣傳手冊(cè)、健康講座等，向患者普及抗菌藥物的相關(guān)知識(shí)，讓患者了解濫用抗菌藥物的危害，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。在信息化建設(shè)方面，醫(yī)院將進(jìn)一步完善抗菌藥物管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的信息化管理。通過信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用情況，為臨床醫(yī)師提供用藥提示和預(yù)警，提高抗菌藥物管理的效率和準(zhǔn)確性。同時(shí)，利用信息系統(tǒng)對(duì)抗菌藥物使用數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，為醫(yī)院的管理決策提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院還將加強(qiáng)對(duì)藥師的培養(yǎng)和支持，充分發(fā)揮藥師在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的作用。藥師應(yīng)參與臨床藥物治療團(tuán)隊(duì)，為醫(yī)師提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)和教育，協(xié)助醫(yī)師制定合理的抗菌藥物治療方案。定期組織藥師參加專業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，提高藥師的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。在感染防控方面，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。通過加強(qiáng)手衛(wèi)生、消毒隔離、