前置胎盤診療指南2025版一、概述前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥之一，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。2025版《前置胎盤最新診療指南》在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來的臨床研究成果和實踐經(jīng)驗，對前置胎盤的診斷、治療和管理進行了全面更新，旨在提高前置胎盤的診治水平，改善母兒預(yù)后。二、定義與分類（一）定義妊娠28周后，胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。（二）分類1.完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內(nèi)口。2.部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3.邊緣性前置胎盤：胎盤下緣達到宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。4.低置胎盤：胎盤下緣距宮頸內(nèi)口＜20mm，但未達到宮頸內(nèi)口。三、病因前置胎盤的病因目前尚不完全明確，可能與以下因素有關(guān)：1.子宮內(nèi)膜病變或損傷：多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等可引起子宮內(nèi)膜炎或萎縮性病變，再次受孕時子宮蛻膜血管形成不良，胎盤血供不足，為攝取足夠營養(yǎng)而增大面積，延伸到子宮下段。2.胎盤異常：如副胎盤、膜狀胎盤等，胎盤面積過大或形態(tài)異常，可使胎盤延伸至子宮下段。3.受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：受精卵到達子宮腔后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到可以著床的階段，繼續(xù)下移至子宮下段著床發(fā)育，形成前置胎盤。4.輔助生殖技術(shù)：體外受精-胚胎移植技術(shù)使受精卵在宮腔內(nèi)的發(fā)育時間延長，與子宮內(nèi)膜的發(fā)育不同步，導(dǎo)致前置胎盤的發(fā)生率增加。四、診斷（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血是前置胎盤的主要癥狀。陰道流血發(fā)生時間、次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型有關(guān)。完全性前置胎盤往往初次出血時間早，多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”，出血量較多；邊緣性前置胎盤出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少；部分性前置胎盤的出血時間和出血量介于兩者之間。2.體征：患者一般情況與出血量有關(guān)，大量出血時可出現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快、血壓下降等休克表現(xiàn)。腹部檢查：子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，子宮軟，無壓痛，胎位清楚，胎先露高浮，常伴有胎位異常。有時可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤雜音。（二）輔助檢查1.超聲檢查：是診斷前置胎盤的主要方法。超聲檢查可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎先露部及宮頸的位置，并根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤的類型。經(jīng)腹部超聲檢查是首選的檢查方法，但對于肥胖、子宮后位等患者，經(jīng)陰道超聲檢查能更準確地判斷胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。超聲檢查診斷前置胎盤時，應(yīng)注意妊娠周數(shù)，妊娠中期胎盤占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機會較多；妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4，子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣的距離，大部分胎盤可隨宮體上移而成為正常位置胎盤。因此，妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)。2.磁共振成像（MRI）：對于超聲檢查診斷不明確或懷疑合并胎盤植入者，可選用MRI檢查。MRI能多平面成像，對胎盤的位置、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系顯示更清晰，有助于診斷前置胎盤的類型及判斷有無胎盤植入。3.產(chǎn)后檢查胎盤及胎膜：對產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后應(yīng)仔細檢查胎盤及胎膜。前置部位的胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，若胎膜破口距胎盤邊緣＜7cm，則為前置胎盤。五、治療（一）治療原則抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活及前置胎盤類型等綜合做出決定。（二）期待療法適用于妊娠＜36周、胎兒存活、陰道流血量不多、一般情況良好的孕婦。1.一般處理：患者應(yīng)住院觀察，絕對臥床休息，左側(cè)臥位，定時吸氧，每日3次，每次2030分鐘。禁止陰道檢查及肛查，保持大便通暢，避免用力排便。密切觀察陰道流血情況，監(jiān)測孕婦生命體征、胎兒宮內(nèi)情況及胎盤位置變化。2.抑制宮縮：當出現(xiàn)宮縮時，可使用宮縮抑制劑，如硫酸鎂、利托君、硝苯地平等，以延長孕周，提高胎兒存活率。3.糾正貧血：根據(jù)孕婦貧血程度補充鐵劑或輸血，維持血紅蛋白水平在100g/L以上，血細胞比容＞0.30。4.促胎肺成熟：妊娠＜34周，預(yù)計在1周內(nèi)可能分娩的孕婦，應(yīng)給予地塞米松6mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每日1次，共2次，以促進胎兒肺成熟，減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。（三）終止妊娠1.終止妊娠指征：孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克者，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應(yīng)終止妊娠；胎齡達36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡未達36周，但出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎心異常者。2.剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段。術(shù)前應(yīng)積極糾正貧血、預(yù)防感染，備足血源，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準備。手術(shù)切口的選擇應(yīng)根據(jù)胎盤附著位置決定。若胎盤附著于子宮后壁，可選擇子宮下段橫切口；若胎盤附著于子宮前壁，應(yīng)盡量避開胎盤附著部位做切口，以減少術(shù)中出血。胎兒娩出后，立即子宮肌壁內(nèi)注射宮縮劑，如縮宮素、麥角新堿等，同時按摩子宮，以促進子宮收縮，減少出血。若出血不止，可采用子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、宮腔填塞等方法止血，必要時可行子宮切除術(shù)。3.陰道分娩：適用于邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、估計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者?？稍趥溲⑤斠旱臈l件下人工破膜，使胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血，并可促進子宮收縮，加速分娩。若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利，應(yīng)立即改行剖宮產(chǎn)術(shù)。六、并發(fā)癥的防治（一）產(chǎn)后出血前置胎盤患者產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高，主要原因是子宮下段肌組織菲薄，收縮力差，不能有效壓迫胎盤剝離面的血竇止血。防治措施包括：胎兒娩出后立即應(yīng)用宮縮劑，加強子宮收縮；按摩子宮，促進子宮收縮；對于出血量大、經(jīng)保守治療無效者，可采用手術(shù)止血方法，如子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮切除術(shù)等。（二）植入性胎盤前置胎盤患者合并胎盤植入的發(fā)生率增加，尤其是有多次刮宮、剖宮產(chǎn)史的患者。胎盤植入可導(dǎo)致嚴重的產(chǎn)后出血，甚至危及患者生命。對于懷疑胎盤植入的患者，術(shù)前應(yīng)做好充分的準備，包括多學(xué)科團隊的協(xié)作、備足血源等。手術(shù)時應(yīng)根據(jù)胎盤植入的范圍和深度選擇合適的治療方法，如保守治療（子宮動脈栓塞、甲氨蝶呤治療等）或子宮切除術(shù)。（三）產(chǎn)褥感染由于前置胎盤患者反復(fù)陰道流血，機體抵抗力下降，加上胎盤剝離面靠近宮頸外口，容易發(fā)生上行感染。防治措施包括：加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力；保持外陰清潔，勤換衛(wèi)生巾；合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。七、隨訪患者出院后應(yīng)定期隨訪，了解子宮復(fù)舊情況、有無陰道流血及感染等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者采取有效的避孕措施，避免再次發(fā)生前置胎盤。對于有再次妊