（2025版）骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合臨床診療指南精準(zhǔn)診療，守護(hù)骨骼健康目錄第一章第二章第三章指南背景與概述診斷與評(píng)估方法骨折分型系統(tǒng)目錄第四章第五章第六章治療策略康復(fù)管理并發(fā)癥預(yù)防與處理指南背景與概述1.指南制定背景與目的隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松性椎體骨折（OVF）發(fā)病率顯著上升，其中7%-37%病例發(fā)展為不愈合狀態(tài)，導(dǎo)致頑固性疼痛、進(jìn)行性脊柱畸形和神經(jīng)功能障礙，亟需規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)。臨床需求迫切現(xiàn)有指南多聚焦急性O(shè)VF，對(duì)不愈合這一特殊病理狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)指征及康復(fù)方案缺乏共識(shí)，導(dǎo)致臨床實(shí)踐存在較大差異性和隨意性。診療現(xiàn)狀混亂OVF不愈合涉及骨科、內(nèi)分泌科、康復(fù)科等多學(xué)科領(lǐng)域，需整合各專業(yè)最新循證證據(jù)，建立跨學(xué)科診療框架以改善患者預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作需求病理學(xué)定義在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上發(fā)生的椎體骨折，經(jīng)3個(gè)月以上規(guī)范治療后仍存在骨折端分離、未形成骨性連接的狀態(tài)，常伴隨椎體內(nèi)真空裂隙征（IVC）和硬化帶形成。臨床特征典型表現(xiàn)為"疼痛緩解-再加重"的雙相病程，影像學(xué)可見動(dòng)態(tài)變化的椎體塌陷，需與Kümmell病（強(qiáng)調(diào)遲發(fā)畸形進(jìn)展）進(jìn)行鑒別診斷。分型標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)CT/MRI表現(xiàn)分為液體型（椎體內(nèi)積液）、肉芽型（纖維組織填充）和硬化型（骨折端骨硬化），不同分型對(duì)應(yīng)不同治療策略和預(yù)后評(píng)估。骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的定義臨床價(jià)值首次系統(tǒng)提出OVF不愈合的診斷路徑（含X線/CT/MRI三步評(píng)估法）、治療決策樹（含保守與手術(shù)適應(yīng)癥）及圍手術(shù)期管理規(guī)范，填補(bǔ)該領(lǐng)域空白。目標(biāo)人群適用于年齡≥50歲、經(jīng)DXA確診骨質(zhì)疏松（T值≤-2.5）且椎體骨折3個(gè)月未愈合的患者，排除創(chuàng)傷、腫瘤或感染等繼發(fā)因素導(dǎo)致的椎體破壞。質(zhì)量保障嚴(yán)格遵循GRADE證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，整合90篇高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)，通過68位專家多輪德爾菲法投票形成13條核心推薦意見，確保推薦強(qiáng)度與臨床適用性平衡。指南適用范圍與重要性診斷與評(píng)估方法2.患者表現(xiàn)為骨折部位長(zhǎng)期不緩解的疼痛，尤其在體位改變或負(fù)重時(shí)加劇，可能伴隨局部壓痛和叩擊痛。持續(xù)性疼痛脊柱活動(dòng)受限，可能出現(xiàn)駝背畸形或身高縮短（超過3厘米），嚴(yán)重者可影響心肺功能。功能障礙骨折后經(jīng)過規(guī)范治療超過9個(gè)月仍未愈合，影像學(xué)顯示骨折線持續(xù)存在且無連續(xù)性骨痂形成。骨折時(shí)間窗010203臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與癥狀評(píng)估X線檢查常規(guī)X線可顯示椎體楔形變、雙凹征或骨皮質(zhì)變薄，但靈敏度較低，需結(jié)合動(dòng)態(tài)隨訪觀察骨折線變化。CT三維重建高分辨率CT能清晰顯示骨折線形態(tài)、椎體塌陷程度及椎管受累情況，對(duì)判斷骨痂生長(zhǎng)狀態(tài)具有重要價(jià)值。MRI檢查通過T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)及STIR序列高信號(hào)識(shí)別骨髓水腫，區(qū)分新舊骨折，評(píng)估軟組織及神經(jīng)壓迫。骨密度檢測(cè)采用雙能X線吸收測(cè)定法（DXA）測(cè)量腰椎和髖部骨密度，T值≤-2.5可確診骨質(zhì)疏松，為骨折不愈合的潛在病因提供依據(jù)。01020304影像學(xué)評(píng)估技術(shù)與工具骨代謝標(biāo)志物檢測(cè)β-膠原降解產(chǎn)物（β-CTX）和骨鈣素（OC）等指標(biāo)，評(píng)估骨吸收與骨形成活性，指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松治療。內(nèi)分泌檢查測(cè)定甲狀旁腺激素（PTH）、25-羥維生素D及血鈣磷水平，排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松（如甲亢、腎性骨?。Ｑ装Y與腫瘤標(biāo)志物通過CRP、ESR及免疫固定電泳等排除感染或腫瘤（如多發(fā)性骨髓瘤）導(dǎo)致的病理性骨折。實(shí)驗(yàn)室檢查與輔助診斷骨折分型系統(tǒng)3.分型依據(jù)與分類標(biāo)準(zhǔn)基于X線、CT或MRI顯示的骨折線清晰度、椎體變形程度及骨痂形成情況，分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型和延遲愈合型。影像學(xué)特征結(jié)合患者疼痛持續(xù)時(shí)間（＞3個(gè)月）、活動(dòng)受限程度及神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)進(jìn)行亞型劃分。臨床癥狀采用DXA檢測(cè)T值≤-2.5的嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，需單獨(dú)標(biāo)注分型以指導(dǎo)抗骨質(zhì)疏松治療。骨密度評(píng)估常見分型類別描述基于X線或MRI評(píng)估椎體高度丟失程度（楔形、雙凹或壓縮形變）及骨折嚴(yán)重程度（輕度＜20%、中度20-40%、重度＞40%）。Genant半定量分型依據(jù)前、中、后柱受累情況判斷穩(wěn)定性，前柱骨折伴中柱損傷提示不愈合風(fēng)險(xiǎn)增高。Denis三柱理論分型分型對(duì)治療決策的影響穩(wěn)定性評(píng)估指導(dǎo)手術(shù)選擇：根據(jù)Genant分型或AOSpine分型判斷椎體塌陷程度，穩(wěn)定性骨折優(yōu)先考慮椎體成形術(shù)，不穩(wěn)定骨折需行內(nèi)固定術(shù)。愈合潛力預(yù)測(cè)：通過分型識(shí)別終板完整性受損（如Kümmell?、笮停崾竟钦鄄挥巷L(fēng)險(xiǎn)高，需早期干預(yù)聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松治療。微創(chuàng)技術(shù)適配性：對(duì)于壓縮程度輕（<30%）的A1型骨折可采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，而伴有神經(jīng)壓迫的B2型需減壓融合手術(shù)。治療策略4.藥物干預(yù)采用抗骨吸收藥物（如雙膦酸鹽類）聯(lián)合促骨形成藥物（如特立帕肽），配合鈣劑與維生素D的基礎(chǔ)治療，改善骨代謝環(huán)境。支具固定定制硬質(zhì)胸腰骶矯形器（TLSO）提供脊柱穩(wěn)定性，需每日佩戴20小時(shí)以上，持續(xù)3-6個(gè)月以促進(jìn)骨折愈合。物理療法實(shí)施脈沖電磁場(chǎng)（PEMF）治療，每周3次，每次30分鐘，通過生物電刺激促進(jìn)局部成骨細(xì)胞活性，同時(shí)配合漸進(jìn)式負(fù)重訓(xùn)練。非手術(shù)治療方法經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）：通過球囊擴(kuò)張復(fù)位骨折椎體后注入骨水泥，較PVP更能矯正后凸畸形，適用于中重度椎體壓縮骨折。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）：適用于無神經(jīng)癥狀的穩(wěn)定型骨折，通過骨水泥注入恢復(fù)椎體高度，緩解疼痛，但需注意骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。開放復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合植骨術(shù)：針對(duì)合并神經(jīng)壓迫或嚴(yán)重不穩(wěn)定的復(fù)雜骨折，需結(jié)合椎弓根螺釘系統(tǒng)固定及自體骨移植，術(shù)后需長(zhǎng)期抗骨質(zhì)疏松治療。手術(shù)治療技術(shù)與選擇治療時(shí)機(jī)與個(gè)體化方案對(duì)于確診為骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合的患者，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)制定干預(yù)方案，以降低繼發(fā)脊柱畸形和神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。早期干預(yù)原則根據(jù)患者年齡、骨密度、骨折部位、疼痛程度及合并癥（如心肺功能）綜合評(píng)估，選擇保守治療（藥物+支具）或微創(chuàng)手術(shù)（椎體成形術(shù)/后凸成形術(shù)）。個(gè)體化評(píng)估每3個(gè)月復(fù)查影像學(xué)（X線/MRI）及骨代謝標(biāo)志物，若保守治療6個(gè)月無效或出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，需及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)干預(yù)。動(dòng)態(tài)調(diào)整策略康復(fù)管理5.個(gè)體化評(píng)估根據(jù)患者骨密度、骨折嚴(yán)重程度及合并癥制定分級(jí)康復(fù)方案，優(yōu)先考慮疼痛控制和脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)。初期（0-4周）以臥床體位管理和呼吸訓(xùn)練為主，中期（4-12周）逐步引入核心肌群激活訓(xùn)練，后期（12周后）強(qiáng)化負(fù)重及平衡能力。整合骨科、康復(fù)科及營(yíng)養(yǎng)科資源，同步進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松藥物治療、鈣磷代謝監(jiān)測(cè)及功能性活動(dòng)指導(dǎo)。階段性目標(biāo)設(shè)定多學(xué)科協(xié)作術(shù)后康復(fù)計(jì)劃制定01通過改善局部微循環(huán)促進(jìn)骨折愈合，每周3-5次，每次30分鐘，需配合骨密度監(jiān)測(cè)調(diào)整參數(shù)。低頻脈沖電磁場(chǎng)治療02采用懸吊運(yùn)動(dòng)療法（S-E-T）逐步激活深層肌肉，每日2組，每組15分鐘，預(yù)防二次骨折。核心肌群穩(wěn)定性訓(xùn)練03使用水療池或減重步態(tài)系統(tǒng)進(jìn)行階梯式負(fù)重，從20%體重負(fù)荷開始，每周增加10%，持續(xù)12周。漸進(jìn)性負(fù)重練習(xí)物理治療與功能鍛煉并發(fā)癥預(yù)防與處理6.并發(fā)癥預(yù)防與處理6.表現(xiàn)為下肢麻木、肌力減退或大小便功能障礙，需通過MRI或CT檢查明確脊髓受壓程度。神經(jīng)功能損傷深靜脈血栓形成內(nèi)固定失效多見于長(zhǎng)期臥床患者，表現(xiàn)為患肢腫脹、皮溫升高，可通過D-二聚體檢測(cè)和超聲檢查確診。常見于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者，表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)性疼痛或畸形加重，需通過X線或CT評(píng)估螺釘松動(dòng)、斷裂等情況。常見并發(fā)癥識(shí)別感染控制神經(jīng)功能損傷管理內(nèi)固定失效應(yīng)對(duì)嚴(yán)格遵循無菌操作原則，術(shù)后合理使用抗生素；對(duì)已發(fā)生感染者，需根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染方案，必要時(shí)行清創(chuàng)引流。通過影像學(xué)評(píng)估壓迫程度，輕癥采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物和康復(fù)訓(xùn)練，重癥需手術(shù)減壓以恢復(fù)神經(jīng)功能。對(duì)螺釘松動(dòng)或斷裂病例，需評(píng)估骨密度并強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松治療，結(jié)合翻修手術(shù)（如骨水泥強(qiáng)化或長(zhǎng)節(jié)段固定）提高穩(wěn)定性。并發(fā)癥處理策略強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松治療規(guī)