保護性約束護理規(guī)范安全護理的規(guī)范操作指南目錄第一章第二章第三章保護性約束概述約束實施原則約束工具與方法目錄第四章第五章第六章約束期間護理要點風險管理與觀察法律合規(guī)與記錄保護性約束概述1.定義與核心概念保護性約束是指在醫(yī)療或護理過程中，通過物理或藥物手段限制患者部分自主活動，以確保其安全或治療順利實施的干預措施。醫(yī)療行為定義需遵循“最小限制原則”，僅在患者存在自傷、傷人或嚴重治療干擾風險時使用，并需符合《精神衛(wèi)生法》等法規(guī)要求。倫理與法律依據(jù)實施前需由醫(yī)生、護士、心理師等共同評估，明確約束必要性、方式及時長，并記錄于病歷中。多學科協(xié)作保障治療安全防止患者拔除導管（如氣管插管、引流管）、破壞治療設備，確保危重癥患者的生命支持系統(tǒng)正常運行。降低意外風險針對譫妄、躁動患者避免墜床、撞傷等意外，尤其適用于ICU術后未清醒或精神障礙急性發(fā)作期患者。保護醫(yī)療環(huán)境減少患者攻擊行為對醫(yī)護人員及其他病患的威脅，維持病房正常診療秩序。主要目的與作用精神科急癥重癥監(jiān)護患者特殊老年群體兒科特定病例01020304具有明確自傷自殺傾向、嚴重暴力行為的精神分裂癥、雙相情感障礙發(fā)作期患者。全麻術后未清醒者、ARDS需俯臥位通氣但耐受性差者、癲癇持續(xù)狀態(tài)伴肢體強直者。阿爾茨海默病伴游走/攻擊行為者、卒中后失智合并吞咽障礙需鼻飼管保護者。自閉癥譜系障礙伴自傷行為兒童、嚴重腦癱肢體痙攣需固定體位者。適用范圍與對象約束實施原則2.法律依據(jù)明確約束措施必須符合《精神衛(wèi)生法》《醫(yī)療機構管理條例》等法律法規(guī)，確保程序合法。知情同意原則除緊急情況外，需取得患者或其法定監(jiān)護人書面知情同意，并明確約束理由、時長及風險。記錄與備案完整記錄約束原因、起止時間、實施人員及患者狀態(tài)，定期提交監(jiān)管部門備案核查。合法性要求根據(jù)患者躁動程度、拔管風險等級選擇約束方式，優(yōu)先采用對活動限制最小的措施（如單側肢體約束優(yōu)于全身約束）。必要性分級評估在安全前提下，優(yōu)先嘗試藥物鎮(zhèn)靜、環(huán)境調整、家屬陪伴等非約束干預，僅在其他措施無效時實施約束。替代方案優(yōu)先每2小時松解約束帶15分鐘并活動肢體，夜間可延長間隔但不超過4小時，避免長期連續(xù)約束導致并發(fā)癥。動態(tài)松解策略選用棉質寬約束帶并加襯墊，松緊度以容納1-2橫指為準，避免使用鐵絲、鎖鏈等非醫(yī)用約束裝置。工具適配選擇最小化約束原則實時記錄約束部位皮膚狀態(tài)、松解時間、患者反應及護理措施，每班交接時重點核查約束必要性。記錄規(guī)范要求每15分鐘檢查約束部位血運（皮溫、顏色、毛細血管充盈）、皮膚完整性及神經(jīng)功能，發(fā)現(xiàn)蒼白/紫紺立即松解。循環(huán)監(jiān)測標準每日由醫(yī)護團隊聯(lián)合評估，當患者意識清醒、生命體征穩(wěn)定、無攻擊/拔管行為時，需在1小時內解除約束。解除指征判定定期評估機制約束工具與方法3.工具選擇標準選擇通過醫(yī)療認證的約束工具，確保材質柔軟、無銳角，避免造成皮膚損傷或血液循環(huán)障礙。安全性優(yōu)先根據(jù)患者體型、活動能力及臨床狀況（如躁動程度、意識狀態(tài)）選擇約束帶、手套或特殊床欄等工具。適配患者需求工具需具備快速解脫設計，便于醫(yī)護人員緊急處理，同時允許定期檢查約束部位皮膚狀況。便于觀察與調整用于固定手腕、腳踝等部位，采用寬幅（≥5cm）棉質或彈性綁帶，防止神經(jīng)壓迫，適用于術中無意識移動或ICU管路保護，需配合襯墊使用。肢體約束帶限制手部活動但保留手指微動，采用透氣網(wǎng)狀材質，防止患者抓傷或拔除導管，適用于有攻擊行為或需保護傷口的精神科患者。約束手套通過特制服裝限制上肢活動范圍，保留下肢基本活動能力，用于躁動患者防自傷，需選擇可調節(jié)松緊的款式并監(jiān)測腋下皮膚狀況。約束衣組合使用大單、布帶等對軀干及四肢進行包裹式固定，適用于極度躁動或癲癇發(fā)作患者，需確保呼吸不受限且每2小時松解一次。全身約束系統(tǒng)常見約束類型皮膚防護措施約束部位必須加墊棉質襯墊，重點保護骨突處（如腕部、踝部），定期檢查有無壓紅、淤青，對長期約束者每30分鐘調整襯墊位置。循環(huán)功能監(jiān)測觀察約束遠端肢體顏色、溫度及毛細血管充盈時間，發(fā)現(xiàn)蒼白、發(fā)紺立即松解，避免過緊影響血液循環(huán)，尤其注意老年患者皮膚脆弱性。定時松解規(guī)范每1-2小時解除約束5-10分鐘，協(xié)助患者被動活動關節(jié)，按摩受壓部位，記錄松解時間及皮膚狀態(tài)，夜間需增加巡視頻率至每小時1次。約束部位護理約束期間護理要點4.每2小時評估約束帶接觸區(qū)域的皮膚狀況，重點關注發(fā)紅、腫脹或破損跡象，預防壓瘡發(fā)生。保持皮膚清潔干燥使用溫和清潔劑擦拭約束部位，避免汗液、尿液等刺激物殘留，必要時涂抹皮膚保護劑。調整約束裝置松緊度確保約束帶與皮膚間能容納一指空間，避免過緊導致血液循環(huán)障礙或神經(jīng)壓迫損傷。定期檢查受壓部位皮膚監(jiān)測與護理知情同意溝通約束前向患者及家屬詳細說明約束必要性（如防止拔管、自傷）、預期持續(xù)時間及解除標準，使用通俗語言避免醫(yī)學術語，簽署書面知情同意書。持續(xù)性情緒支持約束期間每30分鐘與患者對話，采用"我知道您不舒服"等共情語句，對躁動患者可播放舒緩音樂或家屬錄音，精神障礙患者可提供安撫玩具分散注意力。家屬協(xié)作機制指導家屬參與安撫工作，如協(xié)助喂水、擦汗等非醫(yī)療操作，定期向家屬通報約束評估結果，消除其"懲罰性約束"誤解。環(huán)境適應性調整降低病室噪音和強光刺激，保持適宜溫濕度，調整患者體位至功能位（如半臥位），通過環(huán)境優(yōu)化減少患者焦慮感。心理安撫策略排泄護理每1-2小時詢問排便需求，床上使用便器時注意保護隱私，尿失禁患者及時更換尿墊，留置導尿者保持管路通暢并定時夾閉訓練。營養(yǎng)與水分管理每2小時協(xié)助飲水50-100ml（禁食患者除外），記錄出入量；對長期約束者制定個性化喂食計劃，使用防嗆咳體位和餐具。體位與清潔每2小時協(xié)助翻身并按摩受壓部位，每日進行全身擦浴，特別注意約束部位清潔，使用pH值5.5的弱酸性洗劑避免皮膚屏障破壞?；拘枨鬂M足風險管理與觀察5.約束時間把控白天（08:00-20:00）單次約束不超過4小時，夜間（20:00-次日08:00）不超過12小時，避免晝夜節(jié)律紊亂影響患者康復。分時段管理連續(xù)約束達48小時需醫(yī)護團隊重新評估必要性，若需延長約束需重新開具醫(yī)囑，確保措施始終符合患者當前病情。動態(tài)評估機制每2小時解除約束并協(xié)助患者活動肢體，促進血液循環(huán)，同時評估皮膚受壓情況，調整約束部位。間歇性解除循環(huán)系統(tǒng)觀察行為狀態(tài)評估生命體征追蹤溝通反饋機制記錄患者躁動頻率、掙扎強度及語言表達，區(qū)分疼痛反應與精神癥狀，為調整鎮(zhèn)靜方案提供依據(jù)。監(jiān)測心率、血壓、血氧變化，尤其注意約束后30分鐘內是否出現(xiàn)應激性血壓升高或呼吸抑制。對意識清醒患者定期詢問約束部位感受，關注"麻木感""刺痛"等主訴，及時調整約束力度。每15-30分鐘檢查約束帶遠端肢體顏色、溫度及毛細血管充盈度，發(fā)現(xiàn)蒼白、發(fā)紺或腫脹立即松解并報告醫(yī)生。患者反應監(jiān)測神經(jīng)血管防護約束時避開橈神經(jīng)、腓總神經(jīng)等淺表神經(jīng)走行區(qū)域，確保約束帶寬度≥5cm以分散壓力。血栓風險防控約束期間指導患者進行踝泵運動，高危患者穿戴梯度壓力襪，必要時使用間歇充氣加壓裝置。皮膚保護措施約束帶接觸面加襯棉質軟墊，骨突處使用水膠體敷料，每1小時變換肢體位置防止壓瘡形成。并發(fā)癥預防法律合規(guī)與記錄6.優(yōu)先與意識清醒且具備理解能力的患者直接溝通約束必要性；對意識障礙或無法溝通者，需與法定監(jiān)護人/近親屬進行雙重告知，確保信息傳遞完整。需明確說明約束方式（如腕部約束帶）、預期持續(xù)時間（成人≤2小時）、潛在風險（皮膚損傷、血液循環(huán)障礙）及替代方案（藥物鎮(zhèn)靜、環(huán)境調整），避免選擇性告知。使用標準化《保護性約束知情同意書》，包含"已理解風險并自愿同意"條款。緊急情況下未簽署的，需2名醫(yī)護人員聯(lián)合確認并在病歷中記錄，24小時內補簽。溝通對象分級風險全面告知書面確認程序知情同意流程病歷雙軌記錄病程記錄需包含約束指征（如"患者持續(xù)抓扯氣管插管"）、評估過程（MDT團隊意見）、實施時間及部位；護理記錄需每小時記載松解時間、皮膚狀態(tài)、患者反應等細節(jié)。電子系統(tǒng)標記在電子病歷系統(tǒng)中使用紅色預警標識約束狀態(tài)，自動觸發(fā)每2小時巡查提醒，確保動態(tài)監(jiān)控可追溯。檔案保存要求知情同意書、評估量表等原始文件保存期限不少于患者出院后15年，掃描件需加密存儲于醫(yī)療文檔管理系統(tǒng)。異常事件上報出現(xiàn)皮膚破損、肢體腫脹等并發(fā)癥時，需填寫《不良事件報告表》，12小時內上報護理部，并啟動根因分析流程。記錄與報告規(guī)范最小干預原則尊嚴保護措施申訴機制建立僅在患者行為直接威