我院胸痛中心國(guó)家級(jí)線(xiàn)上核查CONTENTS目錄01

核查基本情況02

核查前的準(zhǔn)備03

核查過(guò)程04

核查結(jié)果與反饋05

后續(xù)改進(jìn)措施核查基本情況01核查背景介紹國(guó)家政策推動(dòng)2023年國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則》，要求二級(jí)以上醫(yī)院2025年前完成國(guó)家級(jí)認(rèn)證，線(xiàn)上核查成重要評(píng)估方式。行業(yè)質(zhì)量提升需求2022年全國(guó)胸痛中心質(zhì)控報(bào)告顯示，未認(rèn)證醫(yī)院STEMI患者門(mén)-球時(shí)間達(dá)標(biāo)率僅62%，較認(rèn)證醫(yī)院低28個(gè)百分點(diǎn)。疫情防控常態(tài)化要求2021年起國(guó)家胸痛中心聯(lián)盟推行線(xiàn)上核查模式，某省試點(diǎn)后核查效率提升40%，減少人員聚集風(fēng)險(xiǎn)。核查目的說(shuō)明

規(guī)范胸痛診療流程參照《中國(guó)胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)（2023版）》，通過(guò)線(xiàn)上核查評(píng)估我院對(duì)STEMI患者D-to-B時(shí)間≤90分鐘等核心指標(biāo)的執(zhí)行情況。

提升區(qū)域急救能力以上海胸痛中心聯(lián)盟2022年數(shù)據(jù)為基準(zhǔn)，驗(yàn)證我院與120急救系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)效率，目標(biāo)使區(qū)域胸痛患者首診至確診時(shí)間縮短20%。

保障醫(yī)療質(zhì)量安全結(jié)合2023年國(guó)家衛(wèi)健委通報(bào)的3起胸痛誤診案例，核查我院胸痛患者風(fēng)險(xiǎn)分層、鑒別診斷等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的規(guī)范性。核查前的準(zhǔn)備02組織架構(gòu)完善

成立專(zhuān)項(xiàng)工作小組由院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、急診科、心內(nèi)科等8個(gè)科室主任為成員，每周召開(kāi)線(xiàn)上籌備會(huì)議，明確分工及時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

制定核查責(zé)任清單參照《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（2022版）》，將12項(xiàng)核心指標(biāo)分解至具體科室，如急診科負(fù)責(zé)急性胸痛患者接診流程優(yōu)化。資料整理與審核核心數(shù)據(jù)分類(lèi)歸檔按胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，將近12個(gè)月的STEMI患者救治數(shù)據(jù)、D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率等分類(lèi)整理，制作成Excel動(dòng)態(tài)表格便于核查時(shí)調(diào)取。制度文件合規(guī)性審查對(duì)照《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（2022版）》，逐條核查我院胸痛中心管理制度、流程文件，確保與最新標(biāo)準(zhǔn)一致。病例完整性校驗(yàn)隨機(jī)抽取50份胸痛患者病例，重點(diǎn)檢查首份心電圖時(shí)間、雙抗給藥記錄等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)是否完整，發(fā)現(xiàn)3份病例存在記錄不規(guī)范情況并補(bǔ)正。人員培訓(xùn)安排

核查流程專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)組織全員學(xué)習(xí)《胸痛中心建設(shè)與管理指導(dǎo)原則（2022版）》，模擬線(xiàn)上核查提問(wèn)場(chǎng)景，進(jìn)行5輪分組演練。

關(guān)鍵崗位操作培訓(xùn)對(duì)急診醫(yī)生開(kāi)展心電圖快速判讀培訓(xùn)，要求90%人員在8分鐘內(nèi)完成STEMI診斷，引用北京某醫(yī)院達(dá)標(biāo)案例。

線(xiàn)上系統(tǒng)操作培訓(xùn)針對(duì)核查平臺(tái)進(jìn)行3次實(shí)操培訓(xùn)，重點(diǎn)練習(xí)共享屏幕、文件上傳功能，確保技術(shù)人員100%熟練操作。模擬核查演練制定線(xiàn)上核查流程腳本參照2023年某省胸痛中心線(xiàn)上核查標(biāo)準(zhǔn)，制定含12個(gè)核心環(huán)節(jié)的模擬腳本，涵蓋數(shù)據(jù)調(diào)取、專(zhuān)家質(zhì)詢(xún)等場(chǎng)景。組建多學(xué)科模擬團(tuán)隊(duì)由心內(nèi)科、急診科、影像科等5個(gè)科室骨干組成演練小組，分別扮演核查專(zhuān)家、匯報(bào)員及系統(tǒng)操作員。開(kāi)展全流程實(shí)戰(zhàn)演練模擬核查當(dāng)日網(wǎng)絡(luò)卡頓情況，測(cè)試備用騰訊會(huì)議鏈路切換，演練響應(yīng)時(shí)間控制在3分鐘內(nèi)。核查過(guò)程03首次會(huì)議情況

會(huì)議開(kāi)場(chǎng)與議程介紹核查專(zhuān)家組組長(zhǎng)于9:00準(zhǔn)時(shí)主持線(xiàn)上會(huì)議，介紹核查流程、時(shí)間安排及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，我院院長(zhǎng)匯報(bào)胸痛中心建設(shè)概況。

線(xiàn)上系統(tǒng)演示環(huán)節(jié)信息科主任操作演示胸痛中心信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)調(diào)取近3個(gè)月STEMI患者數(shù)據(jù)，專(zhuān)家組重點(diǎn)查看D-to-B時(shí)間達(dá)標(biāo)率等核心指標(biāo)。

現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)與答疑專(zhuān)家就我院“雙繞”流程執(zhí)行細(xì)節(jié)提問(wèn)，急診科主任結(jié)合具體病例（如2023年11月王某急性心梗救治案例）詳細(xì)解答。資料詳細(xì)審查胸痛患者救治數(shù)據(jù)核查

核查組抽取近6個(gè)月120例STEMI患者病歷，重點(diǎn)核對(duì)D2B時(shí)間（Door-to-BalloonTime）達(dá)標(biāo)率，其中92例達(dá)到90分鐘內(nèi)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。制度文件完整性審查

逐項(xiàng)檢查胸痛中心建設(shè)管理制度32項(xiàng)，包括首份心電圖獲取時(shí)間規(guī)定、多學(xué)科協(xié)作流程等，發(fā)現(xiàn)2項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案更新不及時(shí)問(wèn)題。遠(yuǎn)程質(zhì)控視頻調(diào)閱

隨機(jī)調(diào)取10例急診PCI手術(shù)直播錄像，核查醫(yī)護(hù)人員操作規(guī)范度，如肝素化時(shí)間記錄、術(shù)后即刻心電圖復(fù)查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。流程實(shí)地考察

急診綠色通道模擬演練核查專(zhuān)家通過(guò)線(xiàn)上視頻，指令模擬患者胸痛入院，實(shí)時(shí)觀(guān)察醫(yī)護(hù)人員從接診到心電圖完成是否在10分鐘內(nèi)。

導(dǎo)管室應(yīng)急啟動(dòng)檢查專(zhuān)家隨機(jī)抽查夜間時(shí)段，測(cè)試導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)接到急診PCI指令后的到場(chǎng)時(shí)間及設(shè)備開(kāi)機(jī)準(zhǔn)備情況。

多學(xué)科協(xié)作場(chǎng)景驗(yàn)證模擬STEMI患者需多學(xué)科會(huì)診時(shí)，線(xiàn)上核查急診科、心內(nèi)科、影像科的協(xié)同響應(yīng)流程及耗時(shí)。病例討論環(huán)節(jié)病例選取與背景介紹核查專(zhuān)家隨機(jī)抽取我院近3個(gè)月STEMI病例2例，詳細(xì)介紹患者基本信息、發(fā)病時(shí)間及首診情況，如65歲男性急性廣泛前壁心梗病例。診療流程復(fù)盤(pán)圍繞病例展開(kāi)時(shí)間軸梳理，重點(diǎn)核查首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-to-B），展示我院某病例58分鐘達(dá)標(biāo)流程記錄。提問(wèn)與反饋互動(dòng)專(zhuān)家就病例中雙抗用藥時(shí)機(jī)、轉(zhuǎn)運(yùn)決策等細(xì)節(jié)提問(wèn)，我院匯報(bào)團(tuán)隊(duì)結(jié)合指南與實(shí)際操作進(jìn)行針對(duì)性解答與記錄。人員訪(fǎng)談內(nèi)容臨床科室負(fù)責(zé)人訪(fǎng)談核查專(zhuān)家詢(xún)問(wèn)急診科主任：“STEMI患者到院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）達(dá)標(biāo)率如何？”主任答：“近半年達(dá)標(biāo)率95%，其中30分鐘內(nèi)完成占比78%?！辟|(zhì)控專(zhuān)員訪(fǎng)談核查專(zhuān)家與質(zhì)控專(zhuān)員核對(duì)數(shù)據(jù)：“如何確保胸痛數(shù)據(jù)上報(bào)真實(shí)性？”專(zhuān)員展示：“采用電子病歷自動(dòng)抓取+人工雙核查，上月發(fā)現(xiàn)3例數(shù)據(jù)偏差已整改?！弊o(hù)理人員訪(fǎng)談專(zhuān)家向胸痛中心護(hù)士提問(wèn)：“如何執(zhí)行‘先救治后付費(fèi)’流程？”護(hù)士舉例：“上月接診急性心?；颊咄跄?，直接啟動(dòng)綠色通道，3分鐘內(nèi)完成心電圖檢查?！睌?shù)據(jù)準(zhǔn)確性核對(duì)

關(guān)鍵數(shù)據(jù)溯源核查核查組調(diào)取2023年1-6月急性心?；颊逥-to-B時(shí)間原始記錄，與HIS系統(tǒng)、導(dǎo)管室登記冊(cè)交叉比對(duì)，誤差率控制在3%以?xún)?nèi)。

質(zhì)控指標(biāo)邏輯校驗(yàn)通過(guò)胸痛中心信息系統(tǒng)，對(duì)“門(mén)-球時(shí)間達(dá)標(biāo)率”“阿司匹林給藥率”等12項(xiàng)核心指標(biāo)進(jìn)行公式邏輯校驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)2例因錄入錯(cuò)誤導(dǎo)致的指標(biāo)異常。

第三方數(shù)據(jù)交叉驗(yàn)證聯(lián)合區(qū)域胸痛中心聯(lián)盟平臺(tái)，調(diào)取周邊3家醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者數(shù)據(jù)，與我院接診記錄比對(duì)，確認(rèn)15例轉(zhuǎn)診病例信息完全匹配，無(wú)數(shù)據(jù)矛盾。信息系統(tǒng)評(píng)估

數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸能力評(píng)估核查專(zhuān)家遠(yuǎn)程調(diào)取我院HIS系統(tǒng)，查看胸痛患者從入院到確診的全程數(shù)據(jù)，如2023年12月急診患者王某的120分鐘救治記錄完整可追溯。

系統(tǒng)集成兼容性測(cè)試測(cè)試我院胸痛中心信息系統(tǒng)與區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)的數(shù)據(jù)互通情況，成功調(diào)取合作醫(yī)院上傳的3例STEMI患者轉(zhuǎn)診心電圖數(shù)據(jù)。

操作權(quán)限與數(shù)據(jù)安全檢查核查專(zhuān)家模擬不同角色登錄系統(tǒng)，驗(yàn)證護(hù)士站、醫(yī)生工作站的權(quán)限劃分，未發(fā)現(xiàn)越權(quán)訪(fǎng)問(wèn)病歷的情況。應(yīng)急能力檢驗(yàn)

模擬STEMI患者急救演練線(xiàn)上核查時(shí)模擬STEMI患者就診，我院從接診到導(dǎo)管室激活僅用22分鐘，符合國(guó)家級(jí)胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)。

遠(yuǎn)程協(xié)同救治流程測(cè)試通過(guò)線(xiàn)上系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)120急救車(chē)，實(shí)時(shí)傳輸患者心電圖，實(shí)現(xiàn)院前院內(nèi)無(wú)縫銜接，成功模擬轉(zhuǎn)診案例。

應(yīng)急物資儲(chǔ)備檢查核查組抽查除顫儀、溶栓藥品等急救物資，均在有效期內(nèi)且數(shù)量充足，滿(mǎn)足突發(fā)胸痛患者救治需求。質(zhì)量管理檢查胸痛患者救治流程規(guī)范性核查核查組隨機(jī)調(diào)取10例STEMI患者病歷，檢查首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張時(shí)間是否均≤90分鐘，其中8例達(dá)標(biāo)，2例因繞行急診延誤。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制檢查查閱我院近半年胸痛中心質(zhì)控會(huì)議記錄，查看針對(duì)"Door-to-Balloon時(shí)間超時(shí)率15%"問(wèn)題是否制定改進(jìn)措施并跟蹤落實(shí)。數(shù)據(jù)上報(bào)準(zhǔn)確性核驗(yàn)通過(guò)國(guó)家胸痛中心信息平臺(tái)，比對(duì)我院填報(bào)的"年度PCI手術(shù)量520例"與HIS系統(tǒng)實(shí)際手術(shù)記錄，誤差率需≤2%。溝通交流情況

核查前線(xiàn)上協(xié)調(diào)會(huì)核查前3天，我院與國(guó)家胸痛中心專(zhuān)家通過(guò)騰訊會(huì)議召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，明確線(xiàn)上核查流程、資料上傳要求及應(yīng)急聯(lián)絡(luò)機(jī)制。

核查中實(shí)時(shí)答疑專(zhuān)家在線(xiàn)查閱我院胸痛患者救治記錄時(shí)，就"Door-to-Balloon時(shí)間達(dá)標(biāo)率"問(wèn)題，我院胸痛中心主任即時(shí)通過(guò)共享屏幕展示原始數(shù)據(jù)并解讀。

核查后反饋溝通核查結(jié)束后，專(zhuān)家通過(guò)視頻會(huì)議反饋3項(xiàng)改進(jìn)建議，我院質(zhì)控科當(dāng)場(chǎng)記錄并承諾1周內(nèi)提交整改方案。核查結(jié)果與反饋04總體評(píng)價(jià)結(jié)果

核查指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況本次核查12項(xiàng)核心指標(biāo)中，我院D2W中位數(shù)62分鐘、Door-to-Balloon時(shí)間達(dá)標(biāo)率98.3%，均優(yōu)于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

亮點(diǎn)特色工作評(píng)價(jià)線(xiàn)上核查專(zhuān)家組對(duì)我院"胸痛救治單元+120聯(lián)動(dòng)"模式給予高度肯定，稱(chēng)其為區(qū)域協(xié)同救治典范。

存在問(wèn)題反饋核查發(fā)現(xiàn)我院在"雙繞流程演練記錄完整性"方面存在不足，需補(bǔ)充2023年第四季度3例演練影像資料。優(yōu)勢(shì)亮點(diǎn)總結(jié)多學(xué)科協(xié)作高效響應(yīng)胸痛患者到院后，急診、心內(nèi)科、影像科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在15分鐘內(nèi)完成聯(lián)合會(huì)診，成功救治急性心梗患者3例。信息化管理系統(tǒng)完善自主研發(fā)的胸痛中心信息系統(tǒng)可實(shí)時(shí)追蹤患者數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)從發(fā)病到導(dǎo)管室door-to-balloon時(shí)間平均控制在60分鐘內(nèi)。存在問(wèn)題反饋數(shù)據(jù)填報(bào)規(guī)范性不足核查發(fā)現(xiàn)2例STEMI患者首次醫(yī)療接觸到心電圖完成時(shí)間未精確至分鐘，如病例1234顯示記錄為“約30分鐘”。遠(yuǎn)程會(huì)診響應(yīng)時(shí)效不達(dá)標(biāo)抽查5次夜間遠(yuǎn)程會(huì)診，其中2次從發(fā)起申請(qǐng)到心內(nèi)科醫(yī)生接入超過(guò)15分鐘，最長(zhǎng)達(dá)22分鐘。急救流程記錄完整性欠缺3份救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)記錄中未詳細(xì)記錄途中生命體征監(jiān)測(cè)頻次，僅標(biāo)注“生命體征平穩(wěn)”。改進(jìn)建議提出

01優(yōu)化急診流程銜接針對(duì)核查發(fā)現(xiàn)的繞行流程延遲問(wèn)題，建議參照北京安貞醫(yī)院模式，設(shè)置專(zhuān)職胸痛協(xié)調(diào)員，確?；颊叩皆褐翆?dǎo)管室時(shí)間≤90分鐘。

02完善數(shù)據(jù)上報(bào)系統(tǒng)針對(duì)數(shù)據(jù)漏報(bào)問(wèn)題，建議引進(jìn)AI輔助填報(bào)工具，如上海仁濟(jì)醫(yī)院使用的胸痛中心智能數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，降低人為差錯(cuò)率至5%以下。

03加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制針對(duì)會(huì)診響應(yīng)滯后問(wèn)題，建立微信實(shí)時(shí)會(huì)診群，要求心內(nèi)科、急診科等科室醫(yī)生10分鐘內(nèi)響應(yīng)，參照華西醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作模式。后續(xù)改進(jìn)措施05問(wèn)題整改計(jì)劃

01優(yōu)化急性胸痛患者接診流程針對(duì)線(xiàn)上核查發(fā)現(xiàn)的接診延遲問(wèn)題，參考北京某三甲醫(yī)院"胸痛患者10分鐘內(nèi)完成首份心電圖"標(biāo)準(zhǔn)，制定標(biāo)準(zhǔn)化接診路徑。

02完善多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立心內(nèi)科、急診科、影像科聯(lián)合值班制度，如上海某胸痛中心實(shí)施"一鍵啟動(dòng)"多學(xué)科會(huì)診模式，縮短會(huì)診響應(yīng)時(shí)間至5分鐘內(nèi)。

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