子宮頸癌臨床實踐指南（第1、2版）解讀2026

子宮頸癌是導(dǎo)致全球女性健康問題的第4大常見癌癥，85%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家，也是癌癥死亡的主要原因。2025年10月29日，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）公布了《2026子宮頸癌臨床實踐指南（第1版）》。隨后于11月10日公布了《2026子宮頸癌臨床實踐指南（第2版）》，主要對個別地方進行勘誤。新版指南在手術(shù)范圍包括早期低危和全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌、前哨淋巴結(jié)（SLN）活檢的應(yīng)用、病理、放療、免疫治療方面都做了更新。1

新版指南主要更新新版指南更新如下：（1）新增ⅠA1期伴淋巴脈管間隙浸潤（LVSI）保留生育患者路徑，可行錐切加前哨淋巴結(jié)活檢或盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，要求整塊切除，至少1mm陰性切緣。陰性切緣不足1mm者需再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。（2）經(jīng)錐切確診的ⅠA2~ⅠB1期并滿足下列所有條件，保留生育功能者可行前哨淋巴活檢或盆腔淋巴切除，新版完善了低?；颊邩?biāo)準：①無LVSI；②錐切切緣陰性（至少1mm）；③鱗癌（任何級別）或普通類型腺癌（G1或G2）；④腫瘤≤2cm；⑤浸潤深度≤10mm；⑥影像學(xué)無子宮頸外轉(zhuǎn)移。（3）不保留生育功能的ⅠA2~ⅠB1期患者，滿足下列所有條件可行前哨淋巴活檢或盆腔淋巴切除和A型子宮切除術(shù)：①最好經(jīng)錐切診斷；②最好無LVSI；③最好錐切切緣陰性；④鱗癌（任何分級）或普通類型腺癌（G1或G2）（首選）或腺鱗癌；⑤腫瘤≤2cm；⑥錐切標(biāo)本中腫瘤浸潤深度＜10mm；若未行錐切，需磁共振成像（MRI）顯示子宮頸間質(zhì)浸潤＜50%；⑦影像學(xué)（首選MRI）無轉(zhuǎn)移。（4）ⅠA1期無LVSI、無生育要求患者，錐切切緣為癌且存在手術(shù)禁忌者，推薦再次錐切或陰道近距離放療加盆腔外照射治療。（5）將Sedlis標(biāo)準歸為1類推薦。術(shù)后因中危因素補充放療者無需常規(guī)加用同步化療。具有高危因素（淋巴結(jié)陽性、切緣陽性、宮旁浸潤）的患者，新增“遠處轉(zhuǎn)移評估”，無遠處轉(zhuǎn)移者補充行盆腔外照射放療（EBRT）+同步含鉑化療±近距離放療。存在遠處轉(zhuǎn)移者治療策略轉(zhuǎn)為以全身治療為主。（6）明確初治局部晚期子宮頸癌同期放化療+免疫治療推薦等級：ⅡB~ⅣA期影像學(xué)或病理證實無遠處轉(zhuǎn)移者建議行外照射+同期含鉑化療+近距離放射治療+帕博利珠單抗同步及維持［加帕博利珠單抗在國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2014分期Ⅲ~ⅣA期為1類推薦；2018分期Ⅲ~ⅣA期為2B類推薦］。（7）全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的浸潤性鱗癌或普通腺癌，切緣陰性的ⅠA2~ⅠB1期患者符合更新（3）中保守性手術(shù)條件者，首選補充盆腔淋巴結(jié)切除，或補充盆腔外照射放療+陰道近距離放療±同步化療。切緣陽性者先評估有無遠處轉(zhuǎn)移，再確定補充放療或全身治療。（8）復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌病理強調(diào)人表皮生長因子2（HER2）免疫組化（IHC）檢測［加或不加熒光原位雜交（FISH）］，為患者提供靶向抗HER2治療選擇。HER2基因擴增/過表達的患者與較高的復(fù)發(fā)率和較差的預(yù)后相關(guān)。（9）早期小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌可行前哨淋巴結(jié)活檢或盆腔淋巴結(jié)切除。（10）根據(jù)最新研究結(jié)果，在子宮頸腺癌Silva分類系統(tǒng)中，建議將B型中無LVSI者歸為A型，有LVSI者納入C型。（11）復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性疾?。òㄐ〖毎窠?jīng)內(nèi)分泌癌）；二線或后續(xù)治療新增伊匹木單抗+納武利尤單抗。在氟嘧啶類藥物治療前，應(yīng)考慮進行二氫嘧啶脫氫酶（DPYD）基因變異檢測。帕博利珠單抗與貝拉羥基醛酸酶α-PMH皮下注射劑可替代靜脈注射。（12）子宮頸癌篩查建議參考美國陰道鏡與子宮頸病理學(xué)會（ASCCP）發(fā)布的《子宮頸癌篩查指南》。2

手術(shù)分期仍采用2018FIGO手術(shù)分期，影像學(xué)和手術(shù)病理評估均納入分期。3

手術(shù)原則子宮頸癌手術(shù)范圍按分期進行分層。推薦采用Q-M分型取代Piver分型。3.1

錐切和A型子宮切除術(shù)

ⅠA1期無LVSI患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率小于1%。保留生育功能者可行錐切［首選冷刀，子宮頸環(huán)形電切除術(shù)（LEEP）如能達到整塊切除和足夠的切除范圍也可接受］，錐切切緣要求至少有1mm的陰性距離，切除深度至少為10mm，已生育者可增加到18~20mm，推薦同時做子宮頸管搔刮。不保留生育功能者可行A型子宮切除術(shù)；ⅠA1期伴LVSI者需加做SLN顯影或盆腔淋巴結(jié)切除。符合所有保守性手術(shù)條件的ⅠA2~ⅠB1期保留生育功能者，錐切加SLN或淋巴結(jié)切除術(shù)是合理的策略。不保留生育功能者可行A型子宮切除術(shù)加SLN或淋巴結(jié)切除術(shù)。3.2

根治性經(jīng)陰道或經(jīng)腹子宮頸切除術(shù)加腹腔鏡SLN或盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)

可用于ⅠA2期或ⅠB1期患者（＜直徑2cm）以保留生育功能。切除子宮頸、陰道上段1~2cm和宮旁韌帶，切除范圍類似B型廣泛性子宮切除術(shù)，但保留子宮體。經(jīng)腹根治性子宮頸切除術(shù)切除范圍類似C1型廣泛性子宮切除術(shù)，適用于選擇性ⅠB1~ⅠB2期患者。3.3

經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)

是ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2、部分ⅠB3~ⅡA2的標(biāo)準和推薦治療程序（1類證據(jù)）。與A型子宮切除術(shù)相比，廣泛性子宮切除術(shù)（B型或C型）切除更寬的子宮頸旁和子宮骶韌帶以及陰道上1~2cm。微創(chuàng)廣泛性子宮切除術(shù)與較低的無進展生存率（DFS）和較低的總生存率（OS）相關(guān)。機器人輔助腹腔鏡和開腹比較的研究正在進行中。3.4

早期、低?；颊叩谋Ｊ匦允中g(shù)

符合所有保守性手術(shù)標(biāo)準［見前述第1部分新版指南更新（3）部分內(nèi)容］的ⅠA2~ⅠB1期患者可選擇A型子宮切除術(shù)聯(lián)合SLN或雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。對于胃型腺癌、透明細胞癌和小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌等更具侵襲性的組織學(xué)類型，目前尚未開展保守性手術(shù)的臨床研究。3.5

腹主動脈淋巴結(jié)切除

通常到達腸系膜下動脈（IMA）的水平，可根據(jù)臨床和影像學(xué)結(jié)果調(diào)整上界手術(shù)范圍。3.6

ⅡB期及以上的晚期病例

通常不采用手術(shù)治療，放療資源缺乏的少數(shù)地區(qū)可考慮廣泛性子宮切除術(shù)或新輔助化療后廣泛性子宮切除術(shù)。3.7

盆腔器官廓清術(shù)

適用于放療后盆腔中心性復(fù)發(fā)或病灶持續(xù)存在者。根據(jù)腫瘤的位置采用前、后或全盆腔器官廓清術(shù)。對初治患者僅適用于存在盆腔放療禁忌者。3.8

SLN

前瞻性研究普遍支持在Ⅰ期、腫瘤≤4cm子宮頸癌患者中進行SLN以避免系統(tǒng)性盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。病灶＜2cm時檢測率和顯影效果最好。操作時可直接在子宮頸的3和9點或3、6、9、12點注射染料直接肉眼觀察或放射性膠體锝-99m（99mTc）使用γ探測器探測或通過注射吲哚菁綠（ICG）用熒光攝像顯影；前哨淋巴結(jié)通常位于髂外血管內(nèi)側(cè)、側(cè)臍韌帶外側(cè)或閉孔窩上部。關(guān)鍵技術(shù)是嚴格按照以下檢測流程：切除顯影的淋巴結(jié)（如HE染色無轉(zhuǎn)移，需采用病理超聲分期排除微轉(zhuǎn)移）→切除任何可疑淋巴結(jié)（不論有無顯影）→一側(cè)未顯影時，切除該側(cè)淋巴結(jié)→腫瘤和宮旁組織整塊切除。SLN檢測率89%~92%，靈敏度89%~90%。隨機Ⅲ期臨床試驗表明，相較于藍染料，ICG活檢劑能更精準地識別出更多前哨淋巴結(jié)，對淋巴結(jié)進行超分期可顯著提高微轉(zhuǎn)移灶的檢出率。4

病理原則4.1

病理評估內(nèi)容

包括子宮切除類型、腫瘤位置、腫瘤最大徑線、組織學(xué)類型和分化程度、間質(zhì)浸潤深度、腫瘤寬度范圍、手術(shù)切緣狀態(tài)、LVSI、其他組織器官累及（宮旁、陰道殘端、輸卵管、卵巢、腹膜、大網(wǎng)膜等）、淋巴結(jié)（獨立腫瘤細胞、微轉(zhuǎn)移和宏轉(zhuǎn)移的數(shù)量）。4.2

推薦檢測項目

復(fù)發(fā)、進展、轉(zhuǎn)移患者推薦PD-L1、HER2免疫組化（IHC）檢測±FISH；為患者提供免疫治療和靶向抗HER2治療選擇。建議采用美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準的檢測方法或在CLIA認證實驗室檢測［至少包括HER2、錯配修復(fù)（MMR）/微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）、腫瘤突變負荷（TMB）檢測、NTRK和RET檢測］，以尋找罕見的泛腫瘤靶向治療機會。子宮頸腺癌推薦人乳頭瘤病毒（HPV）檢測，首選原位雜交或分子檢測，亦可使用p16檢測代替。4.3

鱗癌

為最常見的病理類型，90%以上的子宮頸鱗癌為HPV相關(guān)，其中HPV16或18是最常見類型。HPV相關(guān)鱗癌常于70歲及以后發(fā)病，多為晚期，可能存在TP53、KRAS、ARID1A和PTEN突變。4.4

子宮頸管腺癌4.4.1

HPV相關(guān)腺癌

約占75%，包括絨毛腺癌、微乳頭亞型、黏液型如腸癌、印戒細胞癌和浸潤性分層黏蛋白癌（浸潤性SMILE）。95%有p16免疫組化陽性表達。值得注意的是，子宮內(nèi)膜癌（高級別子宮內(nèi)膜樣癌、漿液性癌和透明細胞癌）也可以表達p16；Silva系統(tǒng)用于評估HPV相關(guān)子宮頸腺癌的侵襲模式，最新研究建議將A型和無LVSI的B型合并為A型，將伴LVSI的B型與C型合并C型。4.4.2

HPV非相關(guān)性腺癌

包括胃型、透明細胞、中腎型和子宮內(nèi)膜樣類型等。胃型腺癌約占10%~15%（日本高達25%）?？赡芘cPeutz-Jeghers綜合征（STK11突變）相關(guān)，雖然p16表達通常為陰性，但在大約50%的病例中合并p53突變或異常表達。腫瘤表現(xiàn)出高度的侵襲性、子宮外擴散性，通常為晚期。中腎型表現(xiàn)為中腎（Wolffian）分化，與中腎殘余有關(guān)。通常位于側(cè)壁深處，組織學(xué)上顯示擁擠、隨意浸潤、異型性、有絲分裂活動以及壞死。GATA-3和CD10IHC染色在腫瘤和相關(guān)中腎殘余物中呈陽性。透明細胞癌占3%，或與子宮內(nèi)己烯雌酚（DES）暴露相關(guān)。盡管沒有HPV感染，但這些腫瘤可能表現(xiàn)出彌漫性p16表達。此時可采用高危HPV原位雜交（ISH）檢測。子宮內(nèi)膜樣癌非常罕見，約占1%，可能存在于子宮內(nèi)膜異位癥；然而，必須排除原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌。利用免疫組織化學(xué)染色［波形蛋白、雌激素受體（ER）、p16和單克隆癌胚抗原（CEA）］可能有助于區(qū)分子宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌。通常子宮內(nèi)膜樣腺癌會表達波形蛋白和ER，而子宮頸腺癌對mCEA和p16呈陽性（當(dāng)HPV相關(guān)時）。4.4.3

子宮頸腺鱗癌

為惡性鱗狀和惡性腺分化的上皮性腫瘤，約占5%~6%。臨床結(jié)果與子宮頸腺癌相似。鱗狀和腺體腫瘤成分混合在一起，并能在常規(guī)組織學(xué)上分辨出來。p16的IHC通常在2種成分中都表現(xiàn)出過表達，其他IHC染色如CK7、CEA和PAX8，可用于顯示腺體成分，而p63和p40則顯示鱗狀細胞成分。4.4.4

神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NECC）

占子宮頸癌＜5%，但子宮頸是生殖道NECC最常見的部位，具有高侵襲性，轉(zhuǎn)移迅速，預(yù)后差，通常與HPV18、16相關(guān)。小細胞NECC主要靠形態(tài)學(xué)診斷。主要的生長模式呈彌散性，其他生長模式包括島狀生長（實心巢/島狀細胞，具有外周基質(zhì)的柵欄化和回縮），血管周圍和厚的小梁，伴有絲狀（波浪狀）生長，以及假腺和玫瑰花狀結(jié)構(gòu)存在。細胞學(xué)特征包括細胞邊界模糊、細胞質(zhì)稀少、細胞核染色過深的均勻細胞群細粒染色質(zhì)，豐富的有絲分裂活性和凋亡碎片常見。核成型和核仁模糊是額外的特征，壞死常見。區(qū)分小細胞和大細胞NECC可能很困難。小細胞NECC的嗜鉻粒蛋白、CD56和突觸素的陽性率各不相同。CD56和突觸素是最敏感的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，但CD56缺乏特異性。嗜鉻粒蛋白是最特異的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，但缺乏敏感性。胰島素瘤相關(guān)蛋白1（INSM1）和突觸素是其他神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物。雖然這些IHC標(biāo)志物并非所有腫瘤都會表達，但在NECC的診斷檢查中仍需進行檢測。即使檢測結(jié)果為陰性，只要存在典型的形態(tài)學(xué)特征，即可確診為NECC（但大細胞癌NECC則不適用此規(guī)則）。原發(fā)性NECC中甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（TTF1）陽性的比例很高，該標(biāo)志物無法鑒別肺轉(zhuǎn)移。大多數(shù)NECC對p16呈彌漫性陽性；肽類激素，包括促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、血清素、生長抑素、降鈣素、胰高血糖素和胃泌素，已經(jīng)在一些高級別NECC中被發(fā)現(xiàn)異常。5

影像學(xué)原則5.1

初治影像學(xué)推薦5.1.1

Ⅰ期

不保留生育功能者首選盆腔MRI評估局部病灶。頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝正電子發(fā)射斷層掃描-計算機斷層掃描技術(shù)（PET-CT）或胸部/腹部/骨盆CT或PET-MRI評估全身情況。全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的子宮頸癌，建議頸部/胸部/腹部/骨盆/腹股溝PET-CT或胸部/腹部/骨盆CT評估轉(zhuǎn)移性疾病和盆腔MRI評估盆腔殘留病灶。保留生育功能患者首選盆腔MRI評估局部病灶與子宮頸內(nèi)口的距離，或經(jīng)陰道超聲檢查?；蛐蓄i部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT（首選）或胸部/腹部/盆腔CT。5.1.2

Ⅱ~Ⅳ期

推薦盆腔MRI評估局部病灶范圍，頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT評估轉(zhuǎn)移情況，根據(jù)臨床癥狀及可疑轉(zhuǎn)移病灶選擇其他影像學(xué)檢查。全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸癌考慮頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT或胸部/腹部/盆腔CT檢查以評估轉(zhuǎn)移情況，盆腔MRI評估盆腔殘留病灶。5.2

隨訪影像學(xué)檢查5.2.1

Ⅰ期

不保留生育功能患者基于臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移灶選擇影像學(xué)檢查。ⅠB3期或術(shù)后有高/中危因素接受輔助放療及放化療的患者，在治療結(jié)束3~6個月后可行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT檢查；保留生育功能者術(shù)后6個月考慮行盆腔MRI檢查，之后2~3年每年1次；若懷疑復(fù)發(fā)，根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。5.2.2

Ⅱ~Ⅳ期

治療結(jié)束后3~6個月內(nèi)行頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝區(qū)PET-CT檢查（首選）或胸部/腹部/盆腔CT；治療結(jié)束后3~6個月后選擇性行盆腔MRI檢查；根據(jù)臨床癥狀及復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移選擇其他影像學(xué)檢查。Ⅳ期患者根據(jù)癥狀或下一步處理決策選用相應(yīng)的檢查方法?？梢蓮?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者均建議PET-CT及MRI。6

放射治療原則6.1

放療總原則

基于CT的治療計劃和適形擋塊是外照射放療（EBRT）的標(biāo)準方法。MRI是晚期患者確定宮旁或軟組織侵犯的最佳手段。對于未行手術(shù)分期的患者，氟脫氧葡萄糖-PET-CT（FDG-PET-CT）有助于確定淋巴結(jié)照射范圍和術(shù)后用于確認病變淋巴結(jié)是否被切除。近距離放療是所有原發(fā)子宮頸癌患者根治性放療的關(guān)鍵組成部分，可采用腔內(nèi)和（或）組織間插植的方式。大多數(shù)EBRT的子宮頸癌患者，在外照射期間需使用±免疫治療的含鉑同步化療。8周內(nèi)完成治療療效最佳。6.2

總治療信息6.2.1

靶體積

在適形放療特別是調(diào)強放療（IMRT）中，已經(jīng)定義了大體腫瘤體積（GTV）、臨床靶體積（CTV）、計劃靶體積（PTV）及危及器官（OARs）、內(nèi)部器官運動以及劑量體積直方圖（DVH）的概念。常規(guī)影像引導(dǎo)（如CBCT）應(yīng)用于每天確定內(nèi)臟軟組織的位置。EBRT的范圍應(yīng)包括大體腫瘤（如存在）、宮旁、子宮骶韌帶、距大體腫瘤足夠的陰道邊緣（至少3cm）、骶前淋巴結(jié)及其他有風(fēng)險的淋巴結(jié)。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)或者影像學(xué)淋巴結(jié)陰性的患者，放療的靶區(qū)應(yīng)包括髂內(nèi)、髂外、閉孔和骶前淋巴結(jié)區(qū)域。對于有高危淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的患者，靶區(qū)必須覆蓋髂總淋巴結(jié)區(qū)域。確定有髂總和（或）腹主動脈旁淋巴結(jié)侵犯，建議擴大盆腔照射野和腹主動脈旁照射野，上升到腎血管水平（或者根據(jù)侵犯的淋巴結(jié)范圍往頭部延伸）。陰道下1/3受侵的患者，應(yīng)包含雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)。6.2.2

外照射技術(shù)及劑量

EBRT目前主要包括IMRT、容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療（VMAT）和Tomotherapy。子宮切除術(shù)后患者以及需要治療腹主動脈旁淋巴結(jié)時，首選IMRT用于減少腸道及其他關(guān)鍵器官的照射劑量。在完成初始的全盆腔外照射后，對于宮旁大腫塊或者盆壁侵犯的患者可以選擇性地宮旁推量5~10Gy。IMRT可在陽性淋巴結(jié)區(qū)域給予更高的劑量，同時對其他微小病灶給予更低的劑量，即同步推量照射技術(shù)（SIB）。IMRT結(jié)合SIB能夠在短時間內(nèi)對于陽性淋巴結(jié)給予更高的劑量，同時保護OAR，SIB靶區(qū)可以達到2.1~2.3Gy/次。淋巴結(jié)的靶劑量是54~63Gy。建議進行膀胱充盈和排空下的CT掃描，以生成子宮-子宮頸-陰道的內(nèi)臟器官運動（內(nèi)靶區(qū)，ITV）。SBRT是一種在1~5次外照射中提供極高劑量聚焦的方法，可用于孤立轉(zhuǎn)移灶及局限性復(fù)發(fā)病變的再照射。EBRT治療微小淋巴結(jié)病灶的劑量是40~45Gy（常規(guī)分割1.8~2.0Gy，IMRT時予SIB）。對于未切除的陽性淋巴結(jié)可給予高度適形的推量10~20Gy，但需注意近距離放療的劑量貢獻。接受EBRT的大多數(shù)子宮頸癌患者，應(yīng)給予順鉑為基礎(chǔ)的同期化療。6.2.3

術(shù)中放療（IORT）

IORT是在開放的手術(shù)過程中對可能殘留的瘤床或孤立的未切除殘留病變實施單次照射。特別適合既往接受過放療的復(fù)發(fā)疾病。6.2.4

近距離放療技術(shù)及劑量

近距離放療是原發(fā)子宮頸癌患者根治性放療中的重要部分。通常是用宮腔或者陰道施源器腔內(nèi)治療。對于更晚期病變或者腫瘤退縮不夠的患者，插植可以給予靶區(qū)更高劑量，同時降低正常組織劑量。聯(lián)合EBRT，近距離放療通常放在治療的后半部分，因為足夠的腫瘤退縮可以得到更滿意的近距離放療劑量分布。在高度選擇的非常早期患者（如ⅠA2），單獨近距離放療（無EBRT）也可以考慮。在很少情況下，一些解剖學(xué)和腫瘤幾何形狀使得腔內(nèi)近距離放療無法施行，可以用插植的方法。在選擇性的子宮切除術(shù)后患者，如陰道切緣陽性或切緣不足，或全/單純子宮切除術(shù)后未行補充性上段陰道切除術(shù)者，陰道柱狀施源器近距離放療可作為EBRT的推量治療。處方通常是5.5Gy×2次（參考點黏膜下5mm），或者6Gy×3次（陰道黏膜表面），覆蓋陰道上段3~4cm。SBRT不適合作為近距離放療的替代。A點代表宮旁參考點，傳統(tǒng)的A點劑量根據(jù)低劑量率（LDR）近距離治療劑量分割來確定，即40~70cGy/h。通常LDR的A點劑量是70~80Gy，早期病變是5.5Gy×5次，大腫瘤或者治療反應(yīng)差的患者是6Gy×5次。另一合理的選擇是按歐洲臨床試驗方案，高危CTV（HR-CTV）28Gy/4次。組織間插植是用多針/管插入大體腫瘤的先進技術(shù)。插植是在不能實施腔內(nèi)近距離放療或者解剖學(xué)上更適合插植的情況下可以最大限度提高靶區(qū)劑量和減少正常器官劑量。3D治療計劃可以在CT/MRI上勾畫靶區(qū)。并結(jié)合劑量體積直方圖（DVH）優(yōu)化放療計劃。有證據(jù)表明，圖像引導(dǎo)的近距離放療可以改善預(yù)后并且減少毒性。MRI是識別殘存腫瘤軟組織圖像的最好方式，近距離放療前MRI有助于指導(dǎo)治療。如果沒有MRI，可以用CT作為次選，但勾畫不夠精確。治療的目標(biāo)是使HR-CTVD90的2Gy等效生物劑量（EQD2）達到80~85Gy。對于大腫瘤或者治療反應(yīng)差的患者，HR-CTV的D90≥87Gy。正常組織應(yīng)該根據(jù)已出版的指引：2-cc直腸劑量≤65~75Gy，乙狀結(jié)腸2-cc≤70~75Gy，膀胱2-cc≤80~90Gy，如果參數(shù)達不到，應(yīng)該考慮插植。對于近距離放療結(jié)合EBRT，外照射以1.8~2.0Gy/（次·d）。用高劑量率近距離放療的臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)線性二次模式轉(zhuǎn)換HDR值生物等效LDR劑量。HDR分割方案為6Gy×5次，一般相對LDR近距離放療在A點（腫瘤替代劑量）的40Gy。7

各期子宮頸癌初始治療方法7.1

初治保留生育功能治療

不推薦子宮頸小細胞NECC、胃型腺癌等病理類型保留生育功能。完成生育后如細胞學(xué)特性異?；騂PV持續(xù)感染的患者建議切除子宮。7.1.1

ⅠA1期無LVSI

建議錐切，整塊切除至少1mm陰性切緣。陰性切緣＜1mm者再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。7.1.2

ⅠA1期伴LVSI

建議錐切加SLN或盆腔淋巴切除，錐切需整塊切除至少1mm陰性切緣。陰性切緣＜1mm者再次錐切或行子宮頸切除術(shù)。7.1.3

經(jīng)錐切確診的ⅠA2~ⅠB1期并滿足全部保守性手術(shù)標(biāo)準

見前述第1部分新版指南主要更新（3）部分內(nèi)容，可行錐切加SLN或盆腔淋巴切除。術(shù)后淋巴結(jié)陰性者可隨訪，淋巴結(jié)陽性者按高危因素處理。7.1.4

不符合保守性手術(shù)標(biāo)準的ⅠB1和選擇性ⅠB2期

建議根治性子宮頸切除術(shù)+SLN或盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)切除。保留生育功能原則上推薦選擇腫瘤直徑≤2cm者，首選經(jīng)腹入路。7.2

初治不保留生育功能治療7.2.1

ⅠA1期無LVSI

建議錐切診斷，切緣陰性若有手術(shù)禁忌者，可觀察隨訪。無手術(shù)禁忌證者可行A型子宮切除術(shù)。切緣為癌且有手術(shù)禁忌者推薦再次錐切或陰道近距離放療加盆腔外照射治療。無手術(shù)禁忌證、切緣為不典型增生或癌者最好再次錐切以評估浸潤深度，排除ⅠA2/ⅠB1。切緣為不典型增生者也可直接行A型全子宮切除術(shù)，切緣為癌者也可直接行B型子宮切除術(shù)+SLN或盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。7.2.2

經(jīng)錐切確診的ⅠA1期伴LVSI

切緣陰性者可行A型子宮切除術(shù)+SLN或盆腔淋巴結(jié)切除或盆腔EBRT+陰道近距離放療。切緣為不典型增生或癌，可選擇：（1）重復(fù)錐切明確浸潤深度以排除ⅠA2/ⅠB1期。（2）切緣為不典型增生者直接行A型全子宮切除術(shù)+SLN或盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。（3）切緣為癌者直接行B型子宮切除術(shù)+SLN或盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。（4）直接盆腔外照射放療加陰道近距離放療，包括有手術(shù)禁忌者。7.2.3

ⅠA2~ⅠB1期滿足全部保守性手術(shù)標(biāo)準者

見前述第1部分新版指南主要更新部分內(nèi)容（3）部分內(nèi)容，可行A型子宮切除術(shù)+SLN或盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。7.2.4

不符合全部保守性手術(shù)標(biāo)準的ⅠB1和ⅠB2、ⅡA1期

可選擇：（1）C1型子宮切除術(shù)+SLN或盆腔淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級1）±主動脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級2B）。（2）有手術(shù)禁忌證或拒絕手術(shù)者，行盆腔外照射+近距離放療±鉑類同期化療。7.2.5

ⅠB3和ⅡA2期

可選擇：（1）盆腔外照射+含鉑同步化療+近距離放療（證據(jù)等級1）。（2）C1型子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除±主動脈旁淋巴結(jié)切除（證據(jù)等級2B）。（3）盆腔外照射+含鉑同步化療+近距離放療+選擇性子宮切除術(shù)（適用于放療效果不佳、子宮頸病灶太大超出近距離放療范圍）（證據(jù)等級3）。7.2.6

術(shù)后輔助治療

高危因素包括淋巴結(jié)陽性、切緣陽性和宮旁浸潤，具備任何一個高危因素均推薦進一步影像學(xué)評估，必要時活檢，如無遠處和主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則補充盆腔外照射+含鉑同步化療（證據(jù)等級1）±近距離放療。如有遠處轉(zhuǎn)移則行系統(tǒng)性治療±個體化放療。中危因素（腫瘤大小、間質(zhì)浸潤、LVSI）按照“Sedlis標(biāo)準”補充放療。但中危因素不限于Sedlis標(biāo)準，如腺癌和腫瘤靠近切緣等。主動脈旁淋巴結(jié)陽性者先行影像學(xué)檢查排除遠處轉(zhuǎn)移。如無遠處轉(zhuǎn)移者行延伸野外照射+含鉑同期化療±陰道近距離放療。有遠處轉(zhuǎn)移者，對疑似部位進行活檢，活檢陰性者行延伸野外照射+含鉑同期化療±陰道近距離放療，活檢陽性者進行系統(tǒng)治療±個體化放療。7.2.7

ⅡB~ⅣA期

需對臨床可疑轉(zhuǎn)移部位作進一步影像學(xué)檢查，如影像學(xué)或病理證實無遠處轉(zhuǎn)移者行外照射+同期含鉑化療+近距離放射治療±帕博利珠單抗同步及維持（FIGO2014分期Ⅲ~ⅣA期：證據(jù)等級1類；2018分期Ⅲ~ⅣA期：證據(jù)等級2B類）；病理證實存在遠處轉(zhuǎn)移者則行系統(tǒng)性治療加個體化放療。外照射前可考慮采用誘導(dǎo)化療（卡鉑/紫杉醇），隨后使用單藥順鉑（或卡鉑）聯(lián)合放療。影像學(xué)或病理證實主動脈旁淋巴結(jié)受累者，推薦延伸野放療和鉑類同步化療，也適用于髂總淋巴受累者。

7.2.8

ⅣB期或遠處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

（1）若適合局部治療，可考慮局部切除±個體化放療，或立體定向放療±個體化放療，或個體化放療±含鉑化療，也可考慮輔助性系統(tǒng)性治療。（2）不適合局部治療者，全身系統(tǒng)性治療或支持治療。7.3

全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸浸潤鱗癌或普通腺癌

ⅠA1期無LVSI、切緣陰性者可觀察。ⅠA1期伴LVSI且切緣陰性者推薦補充盆腔淋巴結(jié)切除，術(shù)后病理淋巴結(jié)陰性可隨診。若病理資料不完整，推薦盆腔外照射±陰道近距離放療±含鉑同期化療。ⅠA2~ⅠB1期滿足全部保守性手術(shù)標(biāo)準的低?；颊咄扑]補充盆腔淋巴結(jié)切除，淋巴結(jié)陰性可隨診。病理資料不完整者可行盆腔外照射±陰道近距離放療±含鉑同期化療。全子宮切除術(shù)后切緣陽性（癌）者建議完善影像學(xué)檢查，如無遠處轉(zhuǎn)移者行盆腔外照射±陰道近距離放療±含鉑同期化療，如證實有遠處轉(zhuǎn)移行系統(tǒng)治療±個體化放療。ⅠB1~ⅠB2期未滿足全部保守性手術(shù)標(biāo)準且切緣陰性且未達Sedlis標(biāo)準需要補充放療者，建議完善影像學(xué)檢查：（1）無遠處轉(zhuǎn)移者可行盆腔外照射+陰道近距離放療±含鉑同步化療或?qū)m旁/陰道上段切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)±主動脈旁淋巴結(jié)取樣（證據(jù)等級為2B），術(shù)后淋巴結(jié)和殘余病灶陰性可觀察，淋巴結(jié)或切緣陽性或?qū)m旁浸潤者補充盆腔外照射±陰道近距離放療（陰道切緣陽性）+含鉑同步化療。（2）影像學(xué)存在遠處轉(zhuǎn)移病理確診者行系統(tǒng)治療±個體化放療，病理未證實者行外照射+陰道近距離放療+含鉑同步化療。7.4

NECC7.4.1

腫瘤局限于子宮頸

（1）ⅠA1~ⅠB2期：首選C型子宮切除+SLN或盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)取樣，術(shù)后補充化療或同期放化療；亦可選擇同期放化療+近距離放療+后續(xù)系統(tǒng)性治療。（2）ⅠB3期：推薦同期放化療+近距離放療+后續(xù)系統(tǒng)性治療。亦可選擇新輔助化療然后考慮間歇性全子宮切除術(shù)，術(shù)后輔助性放療或同期放化療。新輔助化療后未行手術(shù)者后續(xù)同期放化療+陰道近距離放療±系統(tǒng)性治療?；煼桨笧轫樸K（或卡鉑）+依托泊苷。7.4.2

局部晚期（ⅡA~ⅣA期）

首選同期放化療+近距離放療±輔助性化療。亦可選擇新輔助化療+同期放化療+近距離放療。治療結(jié)束后評估，治療反應(yīng)良好則隨診，若局部病灶持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，考慮系統(tǒng)性治療/姑息治療/盆腔廓清術(shù)。若為遠處轉(zhuǎn)移，則行系統(tǒng)性或支持治療。8

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性子宮頸癌治療及全身治療全身治療±放療是復(fù)發(fā)或晚期患者治療的基礎(chǔ)。復(fù)發(fā)子宮頸癌的治療包括放療、化療或手術(shù)。局部復(fù)發(fā)病例，如果初治沒有接受放療或者復(fù)發(fā)部位在原來放射野之外，能切除者可以考慮手術(shù)切除后續(xù)個體化外照射±鉑類同步化療±近距離放療。放療后中心性復(fù)發(fā)者可考慮盆腔器官廓清術(shù)±IORT。經(jīng)仔細選擇也可以考慮行廣泛性子宮切除或近距離放療或個體化外照射±鉑類同步化療。復(fù)發(fā)后可行系統(tǒng)性或支持治療。非中心性復(fù)發(fā)考慮個體化外照射±鉑類同步化療或切除±IORT、系統(tǒng)性或支持治療。8.1

同期放化療

首選順鉑+帕博利珠單抗（FIGO2014分期Ⅲ~ⅣA期：證據(jù)等級1；2018分期Ⅲ~ⅣA期：證據(jù)等級2B）。順鉑不耐受者卡鉑+帕博利珠單抗（推薦等級如順鉑）或采用順鉑或卡鉑單藥。鉑類禁忌的患者則改用卡培他濱聯(lián)合絲裂霉素；吉西他濱或紫杉醇；放化療前的誘導(dǎo)化療可采用卡鉑聯(lián)合紫杉醇。8.2

一線聯(lián)合治療

持續(xù)性、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移子宮頸癌患者如PD-L1陽性（CPS≥1）首選帕博利珠單抗+順鉑（或卡鉑）+紫杉醇±貝伐珠單抗（證據(jù)等級1）?；蝽樸K（或卡鉑）+紫杉醇+貝伐珠單抗（證據(jù)等級1）。阿替利珠單抗+順鉑（或卡鉑）/紫杉醇+貝伐珠單抗（證據(jù)等級1）。其他推薦方案為：順鉑+紫杉醇、卡鉑+紫杉醇、拓撲替康+紫杉醇+貝伐珠單抗、拓撲替康+紫杉醇、順鉑+拓撲替康、順鉑或卡鉑單藥。8.3

二線治療

PD-L1陽性或MSI-H/dMMR或TMB-H（Mb≥10）腫瘤患者首選帕博利珠單抗或替索單抗（證據(jù)等級1）。其他推薦藥物有：貝伐珠單抗、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、多西他賽、氟尿嘧啶（5-FU）、吉西他濱、伊立替康、拓撲替康、培美曲塞和長春瑞濱、西米普利單抗、伊匹單抗與納武利尤單抗。特定情況下可用藥物：納武單抗、替索單抗加帕博利珠單抗用于PD-L1陽性患者。HER2免疫組化2+或3+患者使用德曲妥珠單抗（T-DXd）；奈拉替尼適用于HER2突變患者。NTRK融合基因陽性者用拉羅替尼單藥或恩曲替尼或普瑞替尼。9

治療后管理子宮頸癌患者的治療包括手術(shù)、化療、激素治療、放療和（或）免疫治療。以上治療措施可能引起相關(guān)并發(fā)癥從而影響患者身心健康。管理的重點如下：（1）慢性疾病的管理，如心血管疾病、胃腸功能紊亂、淋巴水腫等。（2）關(guān)注患者心理健康。（3）病史、全面體檢，并進行必要的影像學(xué)和（或）實驗室檢查。（4）詢問泌尿生殖系統(tǒng)癥狀，性功能障礙、圍絕經(jīng)期癥狀，如外陰陰道干燥、尿失禁等，如發(fā)現(xiàn)異常，則建議轉(zhuǎn)診給適當(dāng)?shù)膶I(yè)人員（例如物理療法、盆底治療、性療法、心理療法）。（5）建議在放射治療后使用陰道擴張器和保濕劑。10

隨訪建議治療后2年內(nèi)每3~6個月隨訪1次，第3~5年每6~12個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。高危患者應(yīng)縮短隨訪間隔（如第1~2年每3個月1次），低?；颊呖梢匝娱L（如6個月1次）。至少每年進行1次子宮頸（保留生育功能者）或陰道細胞學(xué)檢查。進行仔細的臨床評估，教育患者了解復(fù)發(fā)的早期癥狀。隨訪過程中不需常規(guī)進行影像學(xué)檢查，有癥狀或懷疑復(fù)發(fā)時可選用。復(fù)發(fā)病例在治療前需經(jīng)病理證實。對腫瘤未控或復(fù)發(fā)者，治療前需要進一步的影像學(xué)檢查或手術(shù)探查來評估病情。11

討論因2025年NCCN指南更新了4版，根據(jù)多項臨床試驗進行了更新，故相對于2025年第4版，2026年第1、2版指南無重大更新。但仍有下述幾點值得重視。11.1

子宮切除術(shù)Q-M分期

從2025版開始，手術(shù)分型按照Q-M分型推薦，需要熟悉Q-M分型的詳細內(nèi)容和實際手術(shù)范圍判定的解剖標(biāo)志。見表1。11.2

早期、低風(fēng)險子宮頸癌的保守性手術(shù)

CONCERVtrial和SHAPEtrial奠定了早期低風(fēng)險患者行保守性手術(shù)的基礎(chǔ)，但兩項研究對于低風(fēng)險標(biāo)準略有不同。2025年NCCN指南在這兩項研究的基礎(chǔ)上提出了自己的標(biāo)準，2026年進一步完善［見前述第1部分新版指南主要更新（2）和（3）部分內(nèi)容］。在CONCERVtrial研究中，排除了LVSI患者，ⅠA1期伴LVSI保留生育功能患者不推薦行保守性手術(shù)。新版指南基于GOG-0278研究結(jié)果，推薦切緣陰性患者也可行保守性手術(shù)，即錐切加SLN或盆腔淋巴結(jié)切除。該試驗共納入224例患者（32%接受錐切，68%接受單純子宮切除術(shù)），納入了伴有LVSI的ⅠA1期患者，結(jié)論是因此采用錐切（陰性切緣）加SLN或盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的復(fù)發(fā)率并不高。11.3

前哨淋巴結(jié)活檢

近期公布和發(fā)表的幾個SLN臨床研究，包括SENTIX、SENTICOL、SENTICOL-2和PHENIX，研究結(jié)論均顯示在早期子宮頸癌，SLN均具有較高的檢出率和靈敏度，均支持在早期子宮頸癌患者手術(shù)中采用SLN。指南也在不保留生育功能早期子宮頸癌根治性手術(shù)的患者中將SLN歸為1類推薦，其他情況為2A類推薦。但在臨床實踐中，采用SLN需要明確幾個問題：（1）SLN僅適用于鱗癌、普通型腺癌和腺鱗癌。（2）需要先排除臨床陽性淋巴結(jié)，包括影像學(xué)陽性和術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)增大。發(fā)現(xiàn)臨床陽性淋巴結(jié)推薦切除增大淋巴結(jié)經(jīng)冰凍證實淋巴轉(zhuǎn)移后放療，系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)加廣泛性子宮切除術(shù)加術(shù)后輔助放療也是可選擇的方法。（3）SLN可用于子宮頸病灶≤4cm的患者，但病灶＜2cm效果最好。因為如果腫瘤達4cm占滿整個子宮頸，可能難以找到合適的注射顯影劑位置。（4）可用亞甲藍染料、99mTc使用γ探測器探測或ICG熒光攝像顯影，首選ICG。（5）術(shù)中冰凍切片會漏診，術(shù)后超分期會提高微轉(zhuǎn)移檢出率。（6）需嚴格按照規(guī)范檢測流程。根據(jù)已公布的臨床研究結(jié)果，有5個問題值得討論：（1）SLN是否適用于ⅡA1期？在SENTIX臨床試驗中，納入ⅠA1伴LVSI至ⅠB2（腫瘤≤4cm）的患者或保育患者腫瘤≤2cm），未納入ⅡA1期患者。PHENIX及其他研究則有納入ⅡA1期患者。在NCCN指南中，CERV-5頁流程圖中包括了ⅡA1期，但在CERV-C第4頁專門介紹SLN部分，則僅推薦用于Ⅰ期，指南本身也有矛盾。鑒于目前尚無子宮頸注射顯影劑具有顯示陰道病灶淋巴轉(zhuǎn)移途徑同等效力的證據(jù)，SLN限于Ⅰ期是否更為合理？（2）術(shù)中冰凍病理是否有必要？對于非保育患者，在手術(shù)過程中，若切除的前哨淋巴結(jié)經(jīng)冰凍病理證實為陰性，進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除并無價值（PHENIX）；若冰凍病理陽性，也不推薦進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)而推薦術(shù)后補充放療。不管術(shù)中冰凍病理結(jié)果如何，均不推薦繼續(xù)進行系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)，冰凍病理并不會改變后續(xù)手術(shù)決策。另外，術(shù)后超分期比術(shù)中冰凍病理能發(fā)現(xiàn)更多的微轉(zhuǎn)移（SENTIX），根據(jù)術(shù)后HE染色和超分期結(jié)果來決定后續(xù)是否補充放療更準確。但約5%~10%的患者前哨淋巴結(jié)位于髂總淋巴結(jié)，約5%的患者前哨淋巴結(jié)位于骶前和腹主動脈旁淋巴結(jié)。髂總和骶前淋巴結(jié)的下一站均是主動脈旁淋巴結(jié)，這兩處淋巴結(jié)陽性是確定補充主動脈旁淋巴結(jié)取樣以精準確定術(shù)后是否需要主動脈旁延伸野放療的關(guān)鍵因素，對于保育患者，術(shù)中確定淋巴結(jié)是否陽性涉及到子宮去留問題。所以，這3種情況術(shù)中冰凍病理就顯得有必要，盡管冰凍病理可能漏診部分患者，但至少可以指導(dǎo)大多數(shù)患者的手術(shù)決策。（3）合理的檢測流程是什么？綜合近期的臨床試驗和指南推薦，逸仙婦瘤的建議檢測流程如下：選擇ⅠA1伴LVSI至ⅠB2（非保育患者腫瘤＜3cm，保育患者腫瘤＜2cm）患者→排除臨床陽性淋巴結(jié)→ICG→切除顯影的淋巴結(jié)（非保育、非髂總、非骶前顯影患者無需冰凍，等術(shù)后常規(guī)病理HE染色，若HE發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，無需超分期直接補充放療，若HE無轉(zhuǎn)移，進行病理超分期，若有微轉(zhuǎn)移補充放療；髂總、骶前顯影和保育患者建議冰凍，以確定主動脈旁淋巴結(jié)取樣和子宮去留）→切除任何術(shù)中發(fā)現(xiàn)的增大淋巴結(jié)（不論有無顯影），根據(jù)術(shù)后病理確定后續(xù)是否補充放療→一側(cè)未顯影時，系統(tǒng)性切除該側(cè)淋巴結(jié)→廣泛性子宮切除術(shù)。（4）超分期是否必須？標(biāo)準的SLN程序超分期必不可少，若僅顯影加或不加冰凍病理檢查，并非完整的SLN。目前我國能開展超分期的單位很少，補足這個差距是我們今后的努力方向。（5）系統(tǒng)性淋巴結(jié)切