特殊病理、生理情況患者抗菌藥應(yīng)用基本標(biāo)準(zhǔn)第1頁腎功效減退患者抗菌藥應(yīng)用

1、基本標(biāo)準(zhǔn)：許多抗菌藥品主要經(jīng)腎排出，而一些抗菌藥品含有腎毒性，使用標(biāo)準(zhǔn)以下：

(1)盡可能防止使用腎毒性抗菌藥品，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。第2頁

(2)依據(jù)感染嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選取無腎毒性或腎毒性低抗菌藥品。

(3)依據(jù)患者腎功效減退程度以及抗菌藥品在人體內(nèi)排出路徑調(diào)整給藥劑量及方法。第3頁2、依據(jù)藥品體內(nèi)過程及腎毒性決定劑量。

(1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出抗菌藥品用于腎功效減退者，維持原治療量或劑量略減。第4頁

(2)主要經(jīng)腎排泄，藥品本身并無腎毒性，或僅有輕度腎毒性抗菌藥品，腎功效減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。

第5頁

(3)腎毒性抗菌藥品防止用于腎功效減退者，如確有指征使用該類藥品（氨基糖苷類、萬古霉素、氯霉素等）時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)以調(diào)整給藥方案，到達(dá)個(gè)體化給藥；也可按照腎功效減退程度(以內(nèi)生肌酐去除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測患者腎功效。第6頁抗菌藥品腎功效減退時(shí)應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢噻肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星

磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應(yīng)用，治療量需降低慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈注射劑

防止使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案*四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬

不宜選取腎功效減退感染患者抗菌藥品應(yīng)用

第7頁腎功效輕、中、重度減退時(shí)內(nèi)源肌酐去除率分別為＞50-90ml/min、10-50ml/min和＜10ml/min。若缺乏內(nèi)源性肌酐去除率數(shù)值，可按下式計(jì)算，但可靠性較差。第8頁男性(ml/min)=（140-年紀(jì)）/血肌酐值（mg/dl）×標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）/72女性(ml/min)=[（140-年紀(jì)）/血肌酐值（mg/dl）×標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）/72]×0.85第9頁標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算方法男性：身高(cm)-105=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)女性：身高(cm)-100=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)第10頁兒童：標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算，簡便方法是：1~6個(gè)月：出生體重(kg)+月齡×0.6=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)7~12個(gè)月：出生體重(kg)+月齡×0.5=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)1歲以上：8+年紀(jì)×2=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)第11頁腎功效減退者接收抗感染治療時(shí)，不論其腎功效減退程度怎樣，首次負(fù)荷劑量仍應(yīng)按正常治療量，其后維持劑量在腎功效輕、中、重度損害時(shí)，將每日劑量分別減為原正慣用量1/2-2/3、1/5-1/2和1/10-1/5，內(nèi)源肌酐去除率最具參考價(jià)值。第12頁須注意：①老年人因?yàn)榧∪饨M織降低，可能出現(xiàn)假性血肌酐值減低，從而造成藥品劑量過大；②妊娠婦女、腹水患者及其它原因所致體液增加患者，腎小球?yàn)V過率可增高，按常規(guī)給藥時(shí)劑量可能偏小；第13頁③妊娠婦女體重應(yīng)按妊娠前標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算；④對于少尿或無尿患者可假定其內(nèi)源肌酐去除率為5-8ml/min。第14頁肝功效減退患者抗菌藥應(yīng)用

1基本標(biāo)準(zhǔn)：需要考慮肝功效減退對該類藥品體內(nèi)過程影響程度以及肝功效減退時(shí)該類藥品及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)可能性。但不少藥品體內(nèi)代謝過程還未完全說明。第15頁

(1)主要由肝臟去除藥品，肝功效減退時(shí)去除顯著降低，但并無顯著毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需慎重，必要時(shí)減量給藥，治療過程中需嚴(yán)密監(jiān)測肝功效。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類（不包含酯化物）、林可霉素、克林霉素屬這類。第16頁

(2)藥品主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟去除或代謝，肝功效減退時(shí)去除降低，并可造成毒性反應(yīng)發(fā)生，肝功效減退患者應(yīng)防止使用這類藥品，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物（紅霉素硬脂酸酯、依靠紅霉素、琥乙紅霉素）等屬這類。

第17頁

(3)藥品經(jīng)肝、腎兩路徑去除，肝功效減退者藥品去除降低，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功效減退患者血藥濃度升高尤為顯著，但藥品本身毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功效同時(shí)減退患者在使用這類藥品時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩路徑排出青霉素類、頭孢菌素類均屬此種情況。第18頁

(4)藥品主要由腎排泄，肝功效減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類抗生素屬這類。第19頁抗菌藥品肝功效減退時(shí)應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥

肝病時(shí)防止應(yīng)用肝功效減退感染患者抗菌藥品應(yīng)用

第20頁老年患者抗菌藥應(yīng)用因?yàn)槔夏耆私M織器官呈生理性退行性變，免疫功效減退，在應(yīng)用抗菌藥品時(shí)需注意以下事項(xiàng)。第21頁

1、老年人腎功效呈生理性減退，主要經(jīng)腎排出抗菌藥品按慣用量給藥時(shí)，易造成藥品在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。老年患者尤其是高齡患者接收主要自腎排出抗菌藥品時(shí)，應(yīng)按輕度腎功效減退情況減量給藥，可用正常治療量2/3～1/2。青霉素類、頭孢菌素類和其它β內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種即屬這類情況。第22頁

2、老年患者宜選取毒性低并具殺菌作用抗菌藥品，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類為慣用藥品，毒性大氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥品應(yīng)盡可能防止應(yīng)用，有明確應(yīng)用指征時(shí)在嚴(yán)密觀察下慎用，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整劑量，使給藥方案個(gè)體化，以到達(dá)用藥安全、有效目標(biāo)。第23頁新生兒患者抗菌藥應(yīng)用新生兒期一些主要器官還未完全發(fā)育成熟，使用抗菌藥品時(shí)需注意以下事項(xiàng)：第24頁

1、新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，腎去除功效較差，所以新生兒感染時(shí)應(yīng)防止應(yīng)用毒性大抗菌藥品，包含主要經(jīng)腎排泄氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝氯霉素。確有應(yīng)用指征時(shí)，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調(diào)整給藥方案，個(gè)體化給藥，以確保治療安全有效。不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測者，不可選取上述藥品。第25頁

2、新生兒期防止應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)抗菌藥品?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可造成腦性核黃疸及溶血性貧血磺胺類藥和呋喃類藥防止應(yīng)用。第26頁

3、新生兒期因?yàn)槟I功效尚不完善，主要經(jīng)腎排出青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥品需減量應(yīng)用，以預(yù)防藥品在體內(nèi)蓄積造成嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)發(fā)生。第27頁

4、新生兒體重和組織器官日益成熟，抗菌藥品在新生兒藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增加而改變，所以使用抗菌藥品時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。第28頁

5、小兒患者抗菌藥應(yīng)用小兒患者在應(yīng)用以下抗菌藥品時(shí)應(yīng)注意：第29頁5.1、氨基糖苷類抗生素：該類藥品有顯著耳、腎毒性，小兒患者應(yīng)盡可能防止應(yīng)用。臨床有明確應(yīng)用指征且又無其它毒性低抗菌藥品可供選取時(shí)，方可選取該類藥品，并在治療過程中嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體化給藥。第30頁5.2、萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時(shí)方可選取。在治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，個(gè)體化給藥。第31頁5.3、四環(huán)素類抗生素：可造成牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良。不可用于8歲以下小兒。5.4、喹諾酮類抗菌藥：對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥品防止用于18歲以下未成年人。第32頁

妊娠期、哺乳期患者抗菌藥應(yīng)用

1妊娠期患者抗菌藥品應(yīng)用：妊娠期抗菌藥品應(yīng)用需考慮藥品對母體和胎兒兩方面影響。

(1)胎兒有致畸或顯著毒性作用者，如四環(huán)素類、喹諾酮類等，妊娠期防止應(yīng)用。第33頁

(2)對母體和胎兒都有毒性作用者，如氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，妊娠期防止應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以確保用藥安全有效。第34頁

(3)藥品毒性低，對胎兒及母體均無顯著影響，也無致畸作用者，確有使用抗菌藥指征時(shí)，妊娠期可選取?？蛇x取藥品有：青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和磷霉素等。第35頁哺乳期患者抗菌藥品應(yīng)用

哺乳期患者接收抗菌藥品后，藥品可自乳汁分泌，通常母乳中藥品含量不高，不超出哺乳期患者每日用藥量1％；少數(shù)藥品乳汁中分泌量較高，如氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等。青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。第36頁

然而不論乳汁中藥品濃度怎樣，均存在對乳兒潛在影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，如氨基糖苷類抗生素可造成乳兒聽力減退，氯霉素可致乳兒骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黃疸、溶血性貧血，四環(huán)素類可致乳齒黃染，青霉素類可致過敏反應(yīng)等。所以治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)防止選取氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥品時(shí)，均宜暫停哺乳。第37頁FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性

B.動(dòng)物中研究無危險(xiǎn)性，但人類研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類研究無危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉素類＋β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南/西司他丁氯霉素克拉霉素萬古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥/甲氧芐啶氟喹諾酮類利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對人類有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類四環(huán)素類X.對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)危險(xiǎn)性分類

第38頁

注