1.病案討論2.流行病學(xué)、病因、發(fā)病機制、診療3.治療策略及循證依據(jù)⑴藥品治療⑵非藥品治療4.爭議5.結(jié)論及提議

第1頁病案討論74歲男性高血壓病史＆5年前心梗史癥狀：勞力性呼吸困難當前治療：他?。Π⑺酒チ植轶w：血壓121/74mmHg；脈搏76次/分，律齊，頸靜脈怒張，心界擴大，雙下肢水腫。兩肺檢驗正常。超聲心動圖示左室擴大，射血分數(shù)33%。怎樣處理該病例？第2頁流行病學(xué)在發(fā)達國家1－2%人群患有心力衰竭70歲及以上老年人中到達10%或更高心力衰竭患者當中，最少有二分之一患者射血分數(shù)降低（40%或更低）

第3頁收縮性心力衰竭病因：⑴冠心病（約占三分之二）⑵高血壓⑶糖尿病

⑷其它：遺傳，病毒，酗酒，化療藥品（如阿霉素、赫賽?。?/p>

常見第4頁發(fā)病機制交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)激活心室重構(gòu)心力衰竭第5頁發(fā)病機制第6頁診療與評定第7頁診斷病史癥狀體征輔助檢驗第8頁診斷癥狀：＊呼吸困難、乏力（特異性差）＊端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難

（特異性達70％至90％，敏感性只有11％至55％）第9頁診斷體征：＊下肢水腫（特異性差）＊頸靜脈怒張、心臟擴大和第三心音（特異性達70％至90％，敏感性只有11％至55％）第10頁診斷輔助檢驗：＊心電圖及胸部放射片：敏感性差＊血漿尿鈉肽濃度：若正常則基本排除心衰診療（肥胖者除外）＊超聲心動圖：明確心臟功效＊心臟磁共振或核素檢驗（心肌炎、浸潤性心肌疾?。?/p>

第11頁病情評估心力衰竭嚴重程度臨床分級NYHA心功效分級ACC-AHA心衰分期Ⅰ級活動量不受限制；普通活動下不引發(fā)疲乏、心悸、呼吸困難。A期有心衰高危原因；無心臟結(jié)構(gòu)和功效異常；無癥狀和體征。Ⅱ級體力活動受到輕度限制；休息時無癥狀，但平時普通活動下出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。B期有結(jié)構(gòu)性心臟病且這種改變與心衰親密相聯(lián)；無癥狀和體征。Ⅲ級體力活動顯著受限；休息時無癥狀，但在小于平時普通活動即出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難。C期有結(jié)構(gòu)性心臟病而且所以出現(xiàn)心衰癥狀。Ⅳ級不能從事任何體力活動；休息時也出現(xiàn)癥狀，任何體力活動均加重癥狀。D期終末期心臟病，經(jīng)充分治療仍有顯著心衰癥狀第12頁治療藥品治療非藥品治療改進癥狀糾正疾病進程第13頁利尿劑＋ACEI(或ARB)β受體阻滯劑癥狀和體征無好轉(zhuǎn)？是否加用醛固酮拮抗劑或ARB；黑人中也可聯(lián)合肼苯噠嗪－硝酸異山梨酯癥狀無好轉(zhuǎn)？是否QRS≥120msec?是否CRT-P或CRT-D地高辛、LVAD、移植LVEF≤35%是否ICD無特殊推薦收縮性心力衰竭治療流程

第14頁左室收縮功效不全患者可能出現(xiàn)情況及推薦處理意見.*檢驗及可能出現(xiàn)結(jié)果推薦處理意見心電圖心房顫動/撲動控制心室率，預(yù)防血栓栓塞QRS間期≥120msec考慮心臟再同時化治療竇性心動過緩慎重使用β受體阻滯劑及地高辛胸部放射攝片肺淤血，肺水腫，胸腔積液充分利尿原發(fā)肺疾病（COPD、纖維化或腫瘤）尋找呼吸困難其它原因，病因治療血液檢驗貧血完善檢驗，必要時補鐵治療生化檢驗肌酐升高慎重使用RAAS阻斷劑低鉀血癥加用或增加RAAS阻斷劑，必要時補鉀高鉀血癥停頓補鉀，RAAS阻斷劑減量或停用低鈉血癥噻嗪類利尿劑減量或停用，降低攝入水分，若低鈉血癥嚴重，考慮使用托伐普坦（tolvaptan）高尿酸血癥盡可能降低利尿劑使用，使用黃嘌呤氧化酶抑制劑預(yù)防痛風(fēng)第15頁藥品治療一、利尿劑快速緩解癥狀用量為到達和維持無水腫狀態(tài)（“干重”）所需最小劑量

每日監(jiān)測體重

需聯(lián)合糾正疾病進程藥品

第16頁藥品治療利尿劑不良反應(yīng)(1)電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂、低鈉。(2)神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活：激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是RAAS。因而，利尿劑應(yīng)與ACEI以及β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。(3)低血壓和氮質(zhì)血癥：過量應(yīng)用利尿劑可降低血壓，損傷腎功效。第17頁藥品治療二、血管擔心素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)ACEI是收縮性心衰患者一線治療，一經(jīng)診療，應(yīng)馬上使用并長久維持。

ACEI改變疾病進程，縮小心室大小，平穩(wěn)增加射血分數(shù)，減輕癥狀。不論何種病因，不論NYHA分級為I、II、III還是IV級，ACEI被推薦用于全部左室收縮功效受損患者。

第18頁藥品治療ACEI循證依據(jù)CONSENSUS試驗（依那普利）SOLVD試驗（依那普利）SAVE試驗（卡托普利）TRACE試驗（群多普利）ATLAS試驗（賴諾普利）HOPE試驗（雷米普利）第19頁藥品治療ACEI禁忌證：嚴重血管性水腫、無尿性腎衰及妊娠婦女。以下情況須慎用：①雙側(cè)腎動脈狹窄；②血肌酐顯著升高[＞25.2μmol/L(3mg/dl)]。③高鉀血癥(＞5.5mmol/L)。④低血壓(收縮壓＜90mmHg)，需經(jīng)其它處理，待血流動力學(xué)穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI。⑤左室流出道梗阻，如主動脈瓣狹窄，肥厚性心肌病等。第20頁藥品治療三、血管擔心素受體拮抗劑(ARBs)

ARB效果與ACEI相同ARB主要用于不能耐受ACEI患者替換治療ARB也追加用于那些已經(jīng)使用最正確劑量ACEI和β受體阻滯劑但仍有癥狀患者第21頁藥品治療ARBs循證依據(jù)：CHARM-Alternative試驗（坎地沙坦）CHARM-Addedtrial（坎地沙坦）Val-HeFT試驗（纈沙坦）ELITEⅡ試驗（氯沙坦）第22頁藥品治療ARB禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄

慎用：血鉀>5.0mmol/L血肌酐>2.5mg/dl有癥狀低血壓收縮壓<90mmHg第23頁藥品治療四、β受體阻滯劑心力衰竭和左室收縮功效不全患者必不可少一線治療藥品

能夠改進心臟收縮功效，射血分數(shù)能夠提升5－10％，減輕心衰癥狀。清晨靜息心率55～60次/分，即為β受體阻滯劑到達目標劑量或最大耐受量之征。

第24頁藥品治療因病情急性加重而住院患者當中，假如之前沒有接收β受體阻滯劑治療，則應(yīng)該推遲到患者情況好轉(zhuǎn)后使用，但出院前應(yīng)開始接收β阻劑。

β受體阻滯劑治療應(yīng)是長久，不應(yīng)因中途癥狀加重而停用，除非患者出現(xiàn)嚴重全身低灌注，這種情況下需停用β受體阻滯劑直至患者血流動力學(xué)穩(wěn)定和癥狀改進。第25頁藥品治療β受體阻滯劑循證依據(jù)MERIT-HF試驗（美托洛爾CR/XL）COPERNICUS試驗（卡維地洛）CIBIS-II試驗（比索洛爾）SENIORS試驗（奈比洛爾）第26頁藥品治療β受體阻滯劑禁忌癥：

支氣管痙攣性疾病II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯慎用：近期心衰急性失代償及心率<55次/分時慎用

不良反應(yīng)：心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，支氣管痙攣,起始治療及增加劑量時加重心衰，以及低血壓。第27頁藥品治療五、醛固酮拮抗劑對于NYHAIII和IV級患者，除利尿劑、ACEI/ARB、β受體阻滯劑，均應(yīng)考慮醛固酮拮抗劑。

醛固酮拮抗劑或者ARB均可與ACEI聯(lián)合使用，但不能同時使用三者以防腎功效不全和高鉀血癥。

第28頁藥品治療醛固酮拮抗劑循證依據(jù)：RALES試驗（螺內(nèi)酯）EPHESUS試驗（依普利酮）第29頁藥品治療禁忌癥有血鉀>5.0mmol/L。

血鉀>4.5mmol/L，血肌酐>2.0mg/dl(175μmol/L)時慎用。

不良反應(yīng)包含高血鉀，肌酐或尿素氮升高，男性乳房發(fā)育和乳房疼痛（更常見于螺內(nèi)酯）。

第30頁藥品治療六、肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯黑人對ACEI反應(yīng)沒有白人好，但對肼苯噠嗪－硝酸異山梨酯反應(yīng)要優(yōu)于白人。AfricanAmericanHeartFailureTrialVeteransAdministrationCooperativeStudy

第31頁藥品治療七、其它藥品地高辛在一項獨立大規(guī)模臨床試驗中，主要針對竇性心律收縮性心力衰竭患者，利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上加用地高辛?xí)r，對死亡率沒有顯著影響，但因心衰住院事件發(fā)生率下降了28％。急性心衰非地高辛應(yīng)用指征，除非并有快速室率房顫。第32頁藥品治療每日1gn-3多不飽和脂肪酸輕度降低心衰患者心血管并發(fā)癥和死亡率。一些慣用心血管藥品（如阿司匹林、他汀類藥品和促紅細胞生成素）對心力衰竭患者益處尚不必定，而有些藥品可能會有害，包含噻唑烷二酮類、非甾體類抗炎藥品和多數(shù)抗心律失常藥品（包含決奈達?。?/p>

第33頁器械治療埋藏式心臟復(fù)律－除顫器ICD能夠降低左室收縮功效不全患者猝死風(fēng)險

但其益處需要植入后一年或更長時間才能看到

曾經(jīng)突發(fā)室顫或連續(xù)室速患者做為二級預(yù)防；對于已經(jīng)接收最正確藥品治療但EF依然小于35％NYHA分級II、III級患者，若期望以很好生活質(zhì)量和功效狀態(tài)存活超出一年，能夠做為一級預(yù)防。第34頁器械治療心臟再同時化治療（CRT）CRT即心房同時雙心室起搏，常可馬上改進心功效，增加心臟搏出量，降低二尖瓣返流

當前指南推薦心臟再同時化治療用于有嚴重癥狀(NYHAIII級或IV級)、射血分數(shù)連續(xù)小于35％、竇性心律、QRS間期≥120毫秒患者

不過心臟再同時化治療對于窄QRS間期（<120毫秒）NYHAIII級患者未發(fā)覺有益處

第35頁器械治療心臟再同時化治療（CRT）最近一項納入了射血分數(shù)為30％或以下、QRS波群時間為130毫秒或以上且紐約心臟協(xié)會(NYHA)功效分級為Ⅰ或Ⅱ級患者隨機試驗表明，與單用ICD相比，CRT加用ICD改進了心室功效，降低了心衰加重風(fēng)險。這些效果主要表現(xiàn)在那些QRS間期大于150毫秒或更長患者當中。第36頁手術(shù)治療即使當前冠脈重建術(shù)廣泛開展，但其益處尚不明確，尤其是對于那些無心絞痛或不可逆性心肌缺血患者。STICH試驗正在評定缺血性心臟病手術(shù)治療所取得效果。其它手術(shù)，如二尖瓣修補術(shù)，經(jīng)驗性地用于一些特定患者當中。

對于癥狀、死亡率和因心臟原因住院率方面，心室成形術(shù)并未帶來益處。第37頁手術(shù)治療心臟移植是頑固性心力衰竭患者最終治療伎倆。

因為供者器官不足，左室輔助裝置（LVAD）作為向移植手術(shù)過渡伎倆乃至長久治療伎倆受到關(guān)注。

第38頁爭議何種治療算最正確治療？依據(jù)尿鈉肽水平進行治療是否改進預(yù)后？窄QRS間期