胸膜炎合并胸膜粘連個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某某，女性，52歲，住院號(hào)20250512008，因“右側(cè)胸痛5天，活動(dòng)后胸悶2天”于2025年5月12日收入我院呼吸內(nèi)科?；颊咭鸦?，育有1子（體健），無(wú)吸煙、飲酒史，生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地旅居史。家族史：父親患有2型糖尿病，母親體健，無(wú)遺傳病及傳染病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛，呈刺痛，深呼吸及咳嗽時(shí)疼痛加重，伴發(fā)熱，最高體溫39.1℃，無(wú)寒戰(zhàn)，伴干咳（無(wú)咳痰、咯血），無(wú)呼吸困難。自行口服“感冒藥”（具體藥物及劑量不詳）后，體溫降至38.0℃左右，但胸痛癥狀無(wú)緩解。2天前患者出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，行走約50米后即感胸悶明顯，休息后可緩解，為進(jìn)一步診治來(lái)我院門(mén)診就診。門(mén)診查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.0%，淋巴細(xì)胞12.0%，血紅蛋白128g/L，血小板225×10?/L；胸部X線片示：右側(cè)肋膈角變鈍，提示右側(cè)少量胸腔積液，右側(cè)胸膜增厚；門(mén)診以“胸膜炎？”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，精神尚可，食欲稍差，睡眠質(zhì)量下降（每晚睡眠約4小時(shí)），大小便正常，近5天體重減輕1.5kg。（三）入院查體生命體征：體溫38.7℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度93%（未吸氧狀態(tài)）。一般情況：神志清楚，急性病容，表情痛苦，口唇無(wú)發(fā)紺，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸部體征：右側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度較左側(cè)減弱，右側(cè)下肺叩診呈濁音，左側(cè)肺部叩診呈清音；右側(cè)下肺呼吸音明顯減弱，未聞及干濕性啰音，左側(cè)肺部呼吸音清晰；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；無(wú)胸膜摩擦音。腹部體征：腹平軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。四肢與神經(jīng)系統(tǒng)：雙下肢無(wú)水腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（入院當(dāng)天）：白細(xì)胞12.3×10?/L，中性粒細(xì)胞比例84.5%，淋巴細(xì)胞13.0%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.8ng/ml（正常參考值0-0.5ng/ml）；血糖相關(guān)：空腹血糖8.9mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L（正常參考值＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.5%（正常參考值4.0-6.5%）；肝腎功能與電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，均在正常范圍；胸水檢查（入院第3天胸腔穿刺抽液）：胸水外觀淡黃色透明，比重1.018，蛋白定量35g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)800×10?/L，中性粒細(xì)胞70%，淋巴細(xì)胞25%，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞；胸水細(xì)菌培養(yǎng)示肺炎鏈球菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)頭孢曲松鈉敏感。影像學(xué)檢查：胸部CT（入院當(dāng)天）：右側(cè)胸膜增厚，局部胸膜粘連（范圍約3cm×4cm），右側(cè)胸腔少量積液（估算量約300ml），雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大；胸部CT（入院第6天復(fù)查）：右側(cè)胸膜粘連范圍無(wú)擴(kuò)大，右側(cè)胸腔積液量減少至約100ml，雙肺透亮度正常。（五）既往史與用藥史患者有2型糖尿病病史5年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次（早晚餐后），未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖波動(dòng)在8.0-9.5mmol/L。無(wú)高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷依據(jù)患者入院評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定以下護(hù)理問(wèn)題與診斷：（一）氣體交換受損相關(guān)因素：胸膜粘連導(dǎo)致肺組織擴(kuò)張受限，胸腔少量積液壓迫肺組織，影響肺通氣與換氣功能。診斷依據(jù)：患者主訴活動(dòng)后胸悶，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度93%，呼吸頻率22次/分（高于正常范圍16-20次/分）；右側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減弱，右側(cè)下肺叩診濁音、呼吸音減弱；胸部CT示右側(cè)胸膜粘連、少量胸腔積液。（二）慢性疼痛（右側(cè)胸痛）相關(guān)因素：胸膜炎癥刺激胸膜神經(jīng)，胸膜粘連牽拉胸膜組織。診斷依據(jù)：患者主訴右側(cè)刺痛，深呼吸、咳嗽及活動(dòng)時(shí)疼痛加重；疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分6分（中度疼痛）；右側(cè)胸廓壓痛陽(yáng)性，表情痛苦。（三）體溫過(guò)高相關(guān)因素：胸膜腔細(xì)菌感染（肺炎鏈球菌感染），機(jī)體炎癥反應(yīng)激活。診斷依據(jù)：入院時(shí)體溫38.7℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP、PCT高于正常范圍；胸水細(xì)菌培養(yǎng)示肺炎鏈球菌生長(zhǎng)。（四）血糖控制不佳相關(guān)因素：疾病應(yīng)激狀態(tài)導(dǎo)致胰島素抵抗增加，2型糖尿病病史致胰島素分泌相對(duì)不足，患者對(duì)糖尿病飲食控制認(rèn)知不足。診斷依據(jù)：患者有2型糖尿病病史，入院時(shí)空腹血糖8.9mmol/L、餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L、HbA1c7.5%，均高于正常范圍；患者自述未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)飲食熱量控制無(wú)明確認(rèn)知。（五）知識(shí)缺乏相關(guān)因素：患者及家屬未接受過(guò)胸膜炎合并胸膜粘連的疾病知識(shí)教育，對(duì)糖尿病飲食與用藥管理認(rèn)知不足。診斷依據(jù)：患者入院時(shí)詢(xún)問(wèn)“這個(gè)病能治好嗎？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“胰島素要打多久？”，對(duì)所用藥物（如頭孢曲松鈉、布洛芬）的作用及不良反應(yīng)不了解；家屬無(wú)法準(zhǔn)確描述糖尿病飲食的具體要求。（六）焦慮相關(guān)因素：擔(dān)心疾病預(yù)后（如胸膜粘連是否影響肺功能），疼痛與胸悶不適導(dǎo)致身心痛苦，住院環(huán)境改變。診斷依據(jù)：患者入院后情緒緊張，語(yǔ)速加快，睡眠質(zhì)量下降（每晚4小時(shí)）；焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮），自述“擔(dān)心治不好，以后不能正常干活”。（七）潛在并發(fā)癥：胸腔積液增多、肺膿腫、低血糖、藥物不良反應(yīng)相關(guān)因素：胸膜腔感染若控制不佳可致積液增多；糖尿病患者使用胰島素治療存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)；非甾體抗炎藥（如布洛芬）可能刺激胃腸道黏膜；細(xì)菌感染擴(kuò)散可能引發(fā)肺膿腫。風(fēng)險(xiǎn)依據(jù)：患者存在明確胸膜腔細(xì)菌感染，胸水培養(yǎng)示肺炎鏈球菌生長(zhǎng)；胰島素治療初期劑量調(diào)整易出現(xiàn)血糖波動(dòng)；患者口服布洛芬緩釋膠囊，無(wú)胃腸道疾病病史但存在潛在刺激風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)針對(duì)上述護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合患者病情與臨床治療方案，制定以下護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)：（一）氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度，記錄變化；每日觀察胸悶癥狀緩解情況，每周復(fù)查胸部CT或胸水超聲，評(píng)估胸腔積液量與胸膜粘連范圍。氧療：給予鼻導(dǎo)管氧療，初始氧流量2L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整（維持SpO?≥95%），待癥狀緩解后逐漸降低氧流量至停用。體位與呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者采取半坐臥位或斜坡臥位（床頭抬高30°-45°），減輕肺組織壓迫；每日指導(dǎo)腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練3次，每次10-15分鐘，促進(jìn)肺擴(kuò)張。胸腔穿刺配合：術(shù)前講解操作目的與配合要點(diǎn)（如保持體位不動(dòng)、避免咳嗽），術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后觀察穿刺部位有無(wú)滲血滲液及胸悶變化。護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者胸悶癥狀明顯緩解，未吸氧狀態(tài)下SpO?維持在95%以上，呼吸頻率恢復(fù)至16-20次/分；入院1周內(nèi)胸腔積液量減少至100ml以下，胸膜粘連范圍無(wú)擴(kuò)大。（二）慢性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：疼痛評(píng)估：每4小時(shí)采用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素（如深呼吸、活動(dòng)）。鎮(zhèn)痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予氨酚雙氫可待因片（1片/次，必要時(shí)口服）或布洛芬緩釋膠囊（0.3g/次，每日2次），觀察藥物起效時(shí)間（約30分鐘-1小時(shí)）及不良反應(yīng)（如頭暈、胃腸道不適）。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者采取患側(cè)臥位（減輕胸膜牽拉）或半坐臥位，避免深呼吸與劇烈咳嗽；通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、聊天等方式轉(zhuǎn)移注意力，每次15-20分鐘，每日3次。護(hù)理目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)患者疼痛NRS評(píng)分降至3分以下（輕度疼痛），48小時(shí)內(nèi)疼痛癥狀明顯減輕，不影響睡眠與日常臥床活動(dòng)；出院前疼痛NRS評(píng)分維持在1分以下或無(wú)痛。（三）體溫過(guò)高護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫，體溫＞38.5℃時(shí)每1小時(shí)復(fù)測(cè)，記錄體溫變化趨勢(shì)。降溫干預(yù)：體溫38.0-38.5℃時(shí)采用溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每次15-20分鐘；體溫＞38.5℃時(shí)遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，觀察降溫效果。補(bǔ)液與休息：指導(dǎo)患者多飲水（每日1500-2000ml），促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出；協(xié)助患者臥床休息，減少體力消耗，保持病房通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），維持室溫22-24℃。護(hù)理目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)患者體溫降至37.5℃以下，48小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（36.0-37.2℃），后續(xù)住院期間無(wú)發(fā)熱反復(fù)。（四）血糖控制不佳護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：血糖監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)三餐前、餐后2小時(shí)及睡前血糖（共7次），記錄血糖值，繪制血糖變化曲線；若出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗等低血糖癥狀，立即監(jiān)測(cè)血糖并處理。降糖方案執(zhí)行：遵醫(yī)囑停用口服降糖藥，改為胰島素治療（門(mén)冬胰島素三餐前皮下注射，甘精胰島素睡前皮下注射），注射前核對(duì)胰島素類(lèi)型、劑量、注射部位（輪換腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)）。飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定個(gè)體化糖尿病飲食方案，計(jì)算每日總熱量（1800kcal），分配至三餐及加餐，指導(dǎo)患者掌握食物稱(chēng)量方法，避免高糖、高脂、高鹽食物。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：待病情穩(wěn)定后（體溫正常、胸悶緩解），指導(dǎo)患者進(jìn)行輕度活動(dòng)（如床邊站立、緩慢行走），避免劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致血糖波動(dòng)。護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0-10.0mmol/L；出院前空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≤9.0mmol/L，無(wú)低血糖反應(yīng)（血糖≥3.9mmol/L）。（五）知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：疾病知識(shí)宣教：分階段講解胸膜炎合并胸膜粘連的病因（本次為肺炎鏈球菌感染）、治療周期（抗感染2-3周，胸膜粘連恢復(fù)數(shù)月）、治愈標(biāo)準(zhǔn)（癥狀消失、感染指標(biāo)正常、積液吸收），采用口頭講解+宣傳手冊(cè)結(jié)合的方式。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)介紹所用藥物（頭孢曲松鈉、布洛芬、胰島素）的作用、劑量、用法及不良反應(yīng)（如頭孢曲松鈉可能致皮疹、布洛芬致胃痛、胰島素致低血糖），指導(dǎo)患者觀察不良反應(yīng)并及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。糖尿病管理宣教：講解飲食控制（總熱量計(jì)算、食物選擇）、血糖監(jiān)測(cè)方法（血糖儀使用）、胰島素注射技巧（部位輪換、劑量核對(duì)），發(fā)放糖尿病飲食手冊(cè)與胰島素注射視頻二維碼。出院指導(dǎo)：提前1天講解出院后用藥、復(fù)查時(shí)間（1周后呼吸科復(fù)查、2周后內(nèi)分泌科復(fù)查）、自我護(hù)理要點(diǎn)（預(yù)防感冒、避免勞累），采用“提問(wèn)-復(fù)述”方式確認(rèn)掌握程度。護(hù)理目標(biāo)：入院5天內(nèi)患者能準(zhǔn)確復(fù)述胸膜炎合并胸膜粘連的治療周期與用藥注意事項(xiàng)；出院前患者及家屬能獨(dú)立完成胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確描述糖尿病飲食要求，掌握出院后復(fù)查時(shí)間與應(yīng)急處理措施（如低血糖處理）。（六）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：情緒評(píng)估：每日與患者溝通15-20分鐘，采用SAS量表每周評(píng)估1次焦慮程度，了解焦慮原因（如擔(dān)心預(yù)后、疼痛）。心理疏導(dǎo)：耐心解釋病情與治療效果（如展示復(fù)查CT報(bào)告“積液減少”），介紹同病種康復(fù)案例，減輕患者對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂(yōu)；傾聽(tīng)患者訴求，給予情感支持，如“我理解你現(xiàn)在不舒服，我們會(huì)一起幫你盡快康復(fù)”。環(huán)境與睡眠改善：協(xié)助患者調(diào)整床單位（如增加枕頭高度），保持病房安靜（夜間關(guān)閉不必要燈光、減少噪音）；若睡眠仍差，遵醫(yī)囑給予谷維素片20mg口服（每日3次），改善睡眠質(zhì)量。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，參與健康宣教，共同制定康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)患者安全感。護(hù)理目標(biāo)：入院3天內(nèi)患者SAS評(píng)分降至50分以下（輕度焦慮），睡眠時(shí)長(zhǎng)增至6小時(shí)以上；出院前SAS評(píng)分降至40分以下（無(wú)焦慮），情緒穩(wěn)定，對(duì)康復(fù)充滿(mǎn)信心。（七）潛在并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：胸腔積液與肺膿腫預(yù)防：密切觀察患者胸悶、胸痛癥狀變化，若出現(xiàn)胸悶加重、呼吸困難、咳痰顏色改變（如黃綠色膿痰），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；遵醫(yī)囑足量、足療程使用抗生素（頭孢曲松鈉），觀察體溫與炎癥指標(biāo)（CRP、PCT）變化。低血糖預(yù)防：告知患者低血糖癥狀（頭暈、心慌、出汗、手抖），隨身攜帶糖果或餅干；胰島素注射后30分鐘內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)食，避免空腹活動(dòng)；若血糖＜3.9mmol/L，立即口服15g碳水化合物（如糖水100ml），15分鐘后復(fù)測(cè)血糖。藥物不良反應(yīng)預(yù)防：口服布洛芬前指導(dǎo)患者進(jìn)食，減少胃腸道刺激；觀察患者有無(wú)腹痛、惡心、皮疹等癥狀，若出現(xiàn)皮疹，立即停用相關(guān)藥物并報(bào)告醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)：整個(gè)住院期間患者無(wú)胸腔積液增多、肺膿腫發(fā)生；無(wú)低血糖反應(yīng)（血糖≥3.9mmol/L）；無(wú)藥物不良反應(yīng)（如皮疹、嚴(yán)重胃腸道不適）。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)天（2025年5月12日）：緊急對(duì)癥處理與基礎(chǔ)護(hù)理生命體征與癥狀干預(yù)：體溫管理：入院時(shí)體溫38.7℃，立即給予溫水擦?。ú潦妙~頭、腋窩、腹股溝），半小時(shí)后復(fù)測(cè)38.2℃；遵醫(yī)囑口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，服藥后2小時(shí)復(fù)測(cè)體溫37.4℃，后續(xù)每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，夜間22時(shí)體溫37.2℃，無(wú)發(fā)熱反復(fù)。疼痛管理：NRS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑口服氨酚雙氫可待因片1片，服藥后1小時(shí)復(fù)測(cè)NRS評(píng)分3分；指導(dǎo)患者取半坐臥位，背部墊軟枕，避免深呼吸與劇烈咳嗽，告知“若疼痛加重及時(shí)按呼叫器”。氧療與呼吸監(jiān)測(cè)：給予鼻導(dǎo)管氧療（2L/min），吸氧30分鐘后復(fù)測(cè)SpO?96%，呼吸頻率20次/分；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸與SpO?，記錄均維持在正常范圍，患者主訴胸悶稍有緩解。血糖管理啟動(dòng)：血糖監(jiān)測(cè)：入院后立即監(jiān)測(cè)空腹血糖8.9mmol/L，晚餐前監(jiān)測(cè)8.2mmol/L，餐后2小時(shí)11.2mmol/L；遵醫(yī)囑停用二甲雙胍，改為門(mén)冬胰島素6U三餐前皮下注射、甘精胰島素8U睡前皮下注射。胰島素注射指導(dǎo)：首次注射時(shí)，向患者示范腹部注射部位（避開(kāi)臍周2cm）、皮膚消毒方法（酒精棉球螺旋擦拭）、注射角度（90°），指導(dǎo)患者回抽無(wú)回血后推注藥物，注射后按壓3-5分鐘；告知患者注射部位需輪換（每次間隔2cm以上），避免長(zhǎng)期在同一部位注射導(dǎo)致脂肪硬結(jié)?；A(chǔ)護(hù)理與病情觀察：舒適護(hù)理：協(xié)助患者更換病號(hào)服，整理床單位，調(diào)節(jié)病房溫度23℃、濕度50%；指導(dǎo)患者少量多次飲水（每次100ml，每日15次），保持呼吸道濕潤(rùn)，觀察患者咳嗽情況（仍為干咳，無(wú)咳痰）。安全護(hù)理：告知患者住院期間注意事項(xiàng)（如呼叫器使用、避免自行下床），因患者有糖尿病，提醒“下床時(shí)緩慢起身，避免體位性低血壓”；記錄24小時(shí)出入量（入量1800ml，出量1500ml），尿量正常。初步心理與宣教干預(yù)：心理疏導(dǎo)：與患者溝通時(shí)，患者表示“擔(dān)心胸膜粘連治不好，以后不能干活”，耐心解釋“目前積液量少，及時(shí)抗感染治療后粘連不會(huì)明顯加重，也不會(huì)影響正常生活”，患者情緒稍有緩和。初步宣教：發(fā)放疾病宣傳手冊(cè)，簡(jiǎn)單講解胸膜炎的病因與治療流程，告知“明天可能會(huì)做胸腔穿刺抽液，目的是明確積液性質(zhì)并減輕壓迫”，緩解患者對(duì)檢查的擔(dān)憂(yōu)。（二）入院第2天（2025年5月13日）：呼吸訓(xùn)練與血糖精細(xì)化管理癥狀監(jiān)測(cè)與干預(yù)調(diào)整：生命體征：晨起體溫37.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓128/78mmHg，SpO?97%（氧流量1L/min）；疼痛NRS評(píng)分2分，遵醫(yī)囑停用氨酚雙氫可待因片，繼續(xù)觀察疼痛變化。呼吸訓(xùn)練：上午10時(shí)指導(dǎo)腹式呼吸訓(xùn)練，患者取半坐臥位，雙手分別置于胸部與腹部，示范“鼻吸口呼，吸氣時(shí)腹部隆起、胸部不動(dòng)，吸氣末屏氣3秒”，患者初始動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)（胸部起伏明顯），通過(guò)手把手糾正（輕按胸部限制起伏），10分鐘后逐漸掌握，訓(xùn)練后患者主訴“呼吸比之前順暢”。血糖管理深化：血糖監(jiān)測(cè)：三餐前及睡前血糖分別為7.8mmol/L（早餐前，注射6U門(mén)冬）、9.6mmol/L（早餐后2小時(shí)）、7.5mmol/L（午餐前，注射6U門(mén)冬）、9.2mmol/L（午餐后2小時(shí)）、7.3mmol/L（晚餐前，注射5U門(mén)冬）、8.9mmol/L（晚餐后2小時(shí)）、7.1mmol/L（睡前，注射8U甘精），無(wú)低血糖反應(yīng)。飲食方案制定：聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師為患者制定飲食計(jì)劃，根據(jù)患者身高160cm、體重55kg，計(jì)算每日總熱量1800kcal，分配如下：早餐（7:00）：全麥面包50g、煮雞蛋1個(gè)、無(wú)糖牛奶200ml；上午加餐（10:00）：蘋(píng)果150g；午餐（12:00）：米飯100g、清蒸魚(yú)100g、炒青菜200g；下午加餐（15:00）：無(wú)糖酸奶100g；晚餐（18:00）：雜糧飯80g、瘦肉炒豆角（瘦肉50g、豆角150g）、冬瓜湯1碗；睡前加餐（21:00）：黃瓜200g；飲食指導(dǎo)：用食物模型向患者展示“50g全麥面包約掌心大小，100g米飯約半碗”，告知“烹飪時(shí)少油少鹽，避免加糖，肉類(lèi)選擇瘦肉或魚(yú)肉”，患者及家屬表示理解。健康宣教與心理護(hù)理：疾病知識(shí)講座：下午組織同病房3名患者開(kāi)展小組宣教，講解胸膜炎治療周期（抗感染2-3周）、藥物不良反應(yīng)（如頭孢曲松鈉可能致皮疹），邀請(qǐng)醫(yī)生解答“胸膜粘連是否會(huì)復(fù)發(fā)”，醫(yī)生告知“規(guī)范治療后復(fù)發(fā)率低，避免呼吸道感染即可”，患者疑慮減輕。焦慮緩解：患者SAS評(píng)分降至50分（輕度焦慮），自述“昨晚睡了6小時(shí)，比之前好”，與患者分享同病種患者康復(fù)案例（“上周有個(gè)類(lèi)似患者，1周就出院了，現(xiàn)在恢復(fù)很好”），患者情緒明顯改善。（三）入院第3天（2025年5月14日）：胸腔穿刺護(hù)理與活動(dòng)指導(dǎo)胸腔穿刺配合與護(hù)理：術(shù)前準(zhǔn)備：上午9時(shí)通知患者行胸腔穿刺，再次講解操作流程（超聲定位→局部麻醉→抽液），協(xié)助患者取坐位（面向椅背，雙臂置于椅背上），告知“穿刺時(shí)不要?jiǎng)?，有不適及時(shí)說(shuō)”；準(zhǔn)備無(wú)菌敷料、局麻藥（利多卡因）、穿刺針等物品，監(jiān)測(cè)術(shù)前生命體征（T37.0℃，P85次/分，R18次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%）。術(shù)中監(jiān)測(cè)：穿刺過(guò)程中密切觀察患者面色與表情，詢(xún)問(wèn)“有無(wú)頭暈、胸痛”，患者無(wú)不適；共抽出淡黃色胸水200ml，穿刺后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，用無(wú)菌紗布覆蓋并固定，告知“24小時(shí)內(nèi)不要沾水，避免劇烈活動(dòng)”。術(shù)后觀察：術(shù)后30分鐘復(fù)測(cè)生命體征正常，患者無(wú)胸悶、胸痛加重；胸水送檢后回報(bào)“細(xì)菌培養(yǎng)陰性，炎癥指標(biāo)下降”，告知患者“感染控制得很好”，患者信心增強(qiáng)。癥狀與體征改善：氧療調(diào)整：患者未吸氧狀態(tài)下SpO?98%，呼吸頻率18次/分，胸悶癥狀消失，遵醫(yī)囑停用鼻導(dǎo)管氧療，改為每日監(jiān)測(cè)SpO?3次（早中晚）。活動(dòng)指導(dǎo)：上午11時(shí)協(xié)助患者下床活動(dòng)，初始在床邊站立5分鐘，無(wú)不適后沿病房走廊緩慢行走10分鐘，行走過(guò)程中觀察“有無(wú)胸痛、氣促”，患者無(wú)明顯不適；下午3時(shí)再次行走15分鐘，逐漸增加活動(dòng)量。并發(fā)癥預(yù)防：低血糖預(yù)防：午餐前血糖7.3mmol/L，注射門(mén)冬胰島素5U后，指導(dǎo)患者30分鐘內(nèi)進(jìn)食，避免空腹活動(dòng)；告知患者“若出現(xiàn)心慌、手抖，立即吃2顆糖果”，患者復(fù)述正確。穿刺部位護(hù)理：每4小時(shí)觀察穿刺部位有無(wú)滲血滲液，敷料保持干燥清潔，無(wú)異常；指導(dǎo)患者避免抓撓穿刺部位，防止感染。（四）入院第4-7天（2025年5月15日-5月18日）：康復(fù)指導(dǎo)與出院準(zhǔn)備病情穩(wěn)定與功能恢復(fù)：癥狀監(jiān)測(cè)：患者體溫持續(xù)正常（36.5-37.0℃），疼痛NRS評(píng)分1分，無(wú)胸悶、咳嗽；未吸氧SpO?維持在97%-99%，呼吸頻率16-18次/分；每日活動(dòng)量增加至行走30分鐘（每日2次），活動(dòng)后無(wú)不適。呼吸訓(xùn)練強(qiáng)化：每日3次腹式呼吸訓(xùn)練，每次15分鐘，患者能獨(dú)立完成，呼吸功能明顯改善；指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽），避免胸膜牽拉損傷，患者掌握正確方法。血糖持續(xù)控制：血糖監(jiān)測(cè)：三餐前血糖波動(dòng)在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-9.0mmol/L，睡前血糖6.7-7.1mmol/L，無(wú)低血糖反應(yīng)；遵醫(yī)囑維持胰島素劑量（門(mén)冬5U三餐前，甘精8U睡前），指導(dǎo)患者獨(dú)立完成胰島素注射（護(hù)士在旁監(jiān)督，無(wú)操作錯(cuò)誤）。飲食依從性評(píng)估：查看患者飲食記錄，均按計(jì)劃執(zhí)行，患者自述“現(xiàn)在知道哪些能吃，比如昨天吃了雜糧飯，沒(méi)吃甜食”，家屬表示“會(huì)在家準(zhǔn)備廚房秤，幫患者控制分量”。復(fù)查與評(píng)估：實(shí)驗(yàn)室復(fù)查（5月17日）：血常規(guī)示白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例70.0%，CRP15mg/L，PCT0.1ng/ml（感染指標(biāo)正常）；空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5mmol/L，HbA1c7.3%。影像學(xué)復(fù)查（5月17日）：胸部CT示右側(cè)胸膜粘連范圍無(wú)擴(kuò)大，胸腔積液量約100ml，醫(yī)生評(píng)估病情穩(wěn)定，計(jì)劃5月19日出院。出院前指導(dǎo)：用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解出院后用藥清單（門(mén)冬胰島素5U三餐前、甘精胰島素8U睡前、頭孢曲松鈉片0.5g每日2次），告知“頭孢曲松鈉需服用1周，不可自行停藥”；演示胰島素注射部位輪換（腹部、上臂、大腿），患者及家屬獨(dú)立操作正確。復(fù)查與應(yīng)急指導(dǎo)：告知出院后1周（5月26日）呼吸科復(fù)查胸片、血常規(guī)，2周后（6月2日）內(nèi)分泌科復(fù)查血糖；發(fā)放應(yīng)急處理卡（低血糖處理、胸痛加重就醫(yī)），包含科室咨詢(xún)電話，患者妥善保管。自我護(hù)理宣教：指導(dǎo)患者出院后保持規(guī)律作息，避免熬夜；注意保暖，預(yù)防感冒；糖尿病飲食堅(jiān)持執(zhí)行，每周監(jiān)測(cè)體重；保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)。心理與滿(mǎn)意度評(píng)估：心理狀態(tài)：患者SAS評(píng)分降至40分（無(wú)焦慮），自述“現(xiàn)在不擔(dān)心了，知道怎么照顧自己”，對(duì)出院后康復(fù)充滿(mǎn)信心。護(hù)理滿(mǎn)意度：發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，患者評(píng)分98分（滿(mǎn)分100分），表示“護(hù)士很耐心，教的東西都學(xué)會(huì)了”。（五）出院當(dāng)天（2025年5月19日）：出院交接與隨訪安排出院手續(xù)協(xié)助：協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，核對(duì)出院帶藥（胰島素、頭孢曲松鈉片、血糖儀試紙），告知藥物儲(chǔ)存方法（胰島素2-8℃冷藏，避免冷凍）。隨訪計(jì)劃制定：為患者建立隨訪檔案，明確隨訪時(shí)間（出院后1周、2周、1個(gè)月），隨訪方式（電話隨訪），隨訪內(nèi)容（癥狀、血糖、用藥依從性）；告知患者“隨訪時(shí)需告知血糖記錄與身體感受”，患者同意并留下聯(lián)系方式。出院叮囑：再次強(qiáng)調(diào)“按時(shí)服藥、定期復(fù)查，出現(xiàn)胸痛加重、發(fā)熱、血糖異常及時(shí)就醫(yī)”，協(xié)助患者整理物品，護(hù)送患者出院，患者及家屬表示感謝。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)癥狀控制與病情康復(fù)：通過(guò)及時(shí)的體溫監(jiān)測(cè)、鎮(zhèn)痛干預(yù)、氧療與呼吸訓(xùn)練，患者入院24小時(shí)內(nèi)體溫降至正常，疼痛從中度緩解至輕度，胸悶癥狀消失，胸腔積液量減少，胸膜粘連無(wú)進(jìn)展；感染指標(biāo)（白細(xì)胞、CRP、PCT）恢復(fù)正常，實(shí)現(xiàn)了“癥狀緩解、感染控制”的核心目標(biāo)。血糖管理達(dá)標(biāo)：針對(duì)糖尿病與疾病應(yīng)激的雙重影響，通過(guò)胰島素方案調(diào)整、個(gè)體化飲食制定與血糖精細(xì)化監(jiān)測(cè)，患者血糖從入院時(shí)的異常范圍降至出院前的達(dá)標(biāo)范圍（空腹≤7.0mmol/L，餐后≤9.0mmol/L），無(wú)低血糖反應(yīng)，為疾病康復(fù)提供了穩(wěn)定的代謝基礎(chǔ)?；颊哒J(rèn)知與自我管理能力提升：通過(guò)分階段、多形式的健康宣教（口頭講解、模型演示、視頻指導(dǎo)、小組討論），患者及家屬全面掌握了疾病知識(shí)、用藥方法、血糖監(jiān)測(cè)與飲食控制要點(diǎn)，出院時(shí)能獨(dú)立完成胰島素注射與血糖監(jiān)測(cè)，實(shí)現(xiàn)了“從被動(dòng)接受護(hù)理到主動(dòng)自我管理”的轉(zhuǎn)變。心理狀態(tài)與護(hù)理滿(mǎn)意度良好：通過(guò)持續(xù)的心理疏導(dǎo)、案例分享與家庭支持，患者焦慮情緒從中度降至無(wú)焦慮，睡眠質(zhì)量改善；護(hù)理滿(mǎn)意度達(dá)98分，體現(xiàn)了“生理-心理-社會(huì)”整體護(hù)理的有效性，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)認(rèn)可度高。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生：整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)密切的病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防措施（如低血糖預(yù)防、穿刺部位護(hù)理），患者未出現(xiàn)胸腔積液增多、肺膿腫、低血糖、藥物不良反應(yīng)等并發(fā)癥，保障了護(hù)理安全。（二）護(hù)理過(guò)程中的不足呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)初期方式單一：入院第2天首次指導(dǎo)腹式呼吸時(shí)，僅采用“口頭講解+示范”，未考慮患者理解能力差異，導(dǎo)致患者初始動(dòng)作不標(biāo)準(zhǔn)（胸部起伏明顯），直至使用“手把手糾正+限制胸部活動(dòng)”的方法后才掌握，影響了前期呼吸訓(xùn)練的效果，反映出宣教方式缺乏個(gè)體化調(diào)整。飲食指導(dǎo)直觀性不足：制定飲食方案初期，僅通過(guò)文字描述食物分量（如“50g全麥面包”），患者及家屬對(duì)具體分量無(wú)直觀認(rèn)知，存在“擔(dān)心吃多或吃少”的顧慮，直至配備食物模型演示后才明確，導(dǎo)致前2天飲食執(zhí)行存在輕微偏差（如早餐面包略多），影響了血糖控制的精準(zhǔn)性。醫(yī)護(hù)協(xié)作溝通效率待提升：調(diào)整胰島素劑量時(shí)，采用“口頭告知醫(yī)生血糖結(jié)果”的方式，未形成書(shū)面溝通記錄，存在信息傳遞不完整的潛在風(fēng)險(xiǎn)；與營(yíng)養(yǎng)師協(xié)作制定飲食方案時(shí)，從提出需求到方案落地耗時(shí)1天，未能在入院當(dāng)天完成，延遲了飲食指導(dǎo)的啟動(dòng)時(shí)間。出院隨訪機(jī)制不夠完善：雖制定了