胸廓出口綜合征合并鎖骨下動脈受壓個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，42歲，因“右側(cè)上肢乏力、麻木伴發(fā)涼3個月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族性遺傳病史。職業(yè)為辦公室文員，長期從事電腦操作工作，每日伏案工作約8小時。（二）現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)上肢乏力，持物時易掉落，伴前臂及手部麻木感，以尺側(cè)半為主，同時自覺右側(cè)上肢皮膚溫度較左側(cè)偏低。初始癥狀較輕，休息后可緩解，未予重視。近1周來，上述癥狀逐漸加重，麻木感延伸至肩部，乏力明顯，影響日常工作及生活，夜間常因麻木驚醒。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診行血管超聲檢查提示“右側(cè)鎖骨下動脈近胸廓出口處血流速度增快，峰值流速約180cm/s，遠(yuǎn)段血流速度減慢，考慮受壓改變”，以“胸廓出口綜合征合并鎖骨下動脈受壓”收入我科。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。頸部對稱，無畸形，右側(cè)鎖骨上窩可觸及條索狀硬物，按壓時右側(cè)上肢麻木感加重。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。?？茩z查：右側(cè)上肢無腫脹，皮膚溫度較左側(cè)低約1.5℃，右側(cè)橈動脈搏動較左側(cè)減弱，搏動強(qiáng)度左側(cè)3+，右側(cè)1+。右側(cè)肩關(guān)節(jié)活動度：前屈160°，后伸40°，外展150°，內(nèi)收40°，旋轉(zhuǎn)正常。右側(cè)肘關(guān)節(jié)活動度正常，腕關(guān)節(jié)及手指活動自如，但握力減弱，右側(cè)握力計(jì)測量值為20kg，左側(cè)為30kg。感覺功能檢查：右側(cè)前臂尺側(cè)、手掌尺側(cè)半及小指、無名指尺側(cè)半皮膚痛覺、觸覺減退，兩點(diǎn)辨別覺模糊。Adson試驗(yàn)陽性：患者坐位，頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，深吸氣后屏氣，右側(cè)橈動脈搏動明顯減弱；Roos試驗(yàn)陽性：患者雙上肢外展90°，屈肘90°，雙手握拳并快速屈伸手指，3分鐘后右側(cè)上肢出現(xiàn)明顯乏力、麻木，橈動脈搏動減弱，左側(cè)無明顯變化。（四）輔助檢查1.血管超聲：2025年3月9日門診行右側(cè)上肢血管超聲檢查，結(jié)果顯示：右側(cè)鎖骨下動脈起始段內(nèi)徑約6mm，近胸廓出口處內(nèi)徑約4mm，血流速度增快，峰值流速約180cm/s，遠(yuǎn)段血流速度減慢，約45cm/s；左側(cè)鎖骨下動脈內(nèi)徑正常，血流速度約60cm/s。右側(cè)腋動脈、肱動脈、尺動脈、橈動脈血流信號尚可，未見明顯狹窄或閉塞。提示右側(cè)鎖骨下動脈近胸廓出口處受壓。2.計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）：2025年3月11日在我院行頸部及胸廓出口CTA檢查，圖像顯示：右側(cè)胸廓出口處第一肋與鎖骨之間距離較左側(cè)狹窄，約5mm，右側(cè)鎖骨下動脈在此處受壓變細(xì)，管腔狹窄程度約40%，遠(yuǎn)端血管未見明顯擴(kuò)張或血栓形成。左側(cè)胸廓出口結(jié)構(gòu)正常，鎖骨下動脈走行順暢，無受壓表現(xiàn)。3.神經(jīng)電生理檢查：2025年3月12日進(jìn)行肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，結(jié)果顯示：右側(cè)尺神經(jīng)運(yùn)動傳導(dǎo)速度在肘部以下減慢，為45m/s（正常參考值≥50m/s），感覺傳導(dǎo)速度減慢至40m/s（正常參考值≥50m/s）；右側(cè)正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；右側(cè)拇短展肌、小指展肌肌電圖可見少量纖顫電位。提示右側(cè)尺神經(jīng)受損，符合胸廓出口綜合征神經(jīng)受壓表現(xiàn)。4.血常規(guī)、生化檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，均在正常范圍。生化檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均正常，凝血功能指標(biāo)（PT、APTT、INR）正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）慢性疼痛與胸廓出口處神經(jīng)、血管受壓導(dǎo)致局部缺血缺氧及神經(jīng)損傷有關(guān)?；颊咧髟V右側(cè)上肢麻木、疼痛，夜間加重，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分為6分，影響睡眠質(zhì)量。（二）肢體血液循環(huán)障礙與鎖骨下動脈受壓導(dǎo)致右側(cè)上肢血流灌注不足有關(guān)。表現(xiàn)為右側(cè)上肢皮膚溫度較左側(cè)低1.5℃，橈動脈搏動減弱（右側(cè)1+，左側(cè)3+），握力下降（右側(cè)20kg，左側(cè)30kg）。（三）焦慮與對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。患者入院后頻繁向醫(yī)護(hù)人員詢問病情，情緒緊張，夜間入睡困難，擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后恢復(fù)情況。（四）知識缺乏與患者對胸廓出口綜合征的病因、治療方法、康復(fù)鍛煉及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)。患者表示從未聽說過該疾病，不知道如何預(yù)防癥狀加重，對術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的具體內(nèi)容不清楚。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與右側(cè)上肢感覺減退，對外界刺激感知不敏感有關(guān)?；颊哂覀?cè)前臂及手部感覺減退，可能因碰撞、燙傷等導(dǎo)致皮膚損傷而未察覺。（六）術(shù)后有出血、感染的風(fēng)險與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。患者擬行胸廓出口減壓術(shù)，手術(shù)切口存在出血、感染的可能性，需密切觀察切口情況。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院至術(shù)前）1.患者右側(cè)上肢疼痛緩解，NRS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時間達(dá)6-8小時。2.右側(cè)上肢血液循環(huán)得到改善，皮膚溫度與左側(cè)差異縮小至0.5℃以內(nèi)，橈動脈搏動強(qiáng)度增至2+，握力有所提升。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，情緒穩(wěn)定，入睡困難得到改善。4.患者掌握胸廓出口綜合征的相關(guān)知識，了解術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及注意事項(xiàng)，能配合完成各項(xiàng)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備工作。5.患者及家屬掌握右側(cè)上肢感覺減退的自我保護(hù)方法，無皮膚損傷發(fā)生。（二）長期目標(biāo)（術(shù)后至出院及隨訪）1.患者術(shù)后切口愈合良好，無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。2.術(shù)后右側(cè)上肢疼痛、麻木癥狀消失，感覺功能恢復(fù)正常，握力恢復(fù)至左側(cè)水平的90%以上。3.患者掌握術(shù)后康復(fù)鍛煉方法，能獨(dú)立完成康復(fù)訓(xùn)練，肢體功能恢復(fù)正常，回歸日常生活及工作。4.患者出院后能堅(jiān)持正確的姿勢，避免誘發(fā)因素，疾病無復(fù)發(fā)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.疼痛護(hù)理（1）體位護(hù)理：指導(dǎo)患者避免長時間伏案工作，工作時保持正確坐姿，頭部不要過度前屈，肩部放松，避免聳肩動作。休息時取半坐臥位或平臥位，在右側(cè)肩部下方墊一薄枕，使肩部輕度抬高，緩解胸廓出口處的壓迫。避免右側(cè)上肢過度外展、上舉及提重物等動作，減少對神經(jīng)、血管的進(jìn)一步刺激。（2）物理治療：遵醫(yī)囑給予右側(cè)上肢熱敷，溫度控制在40-45℃，每次15-20分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。熱敷時密切觀察皮膚情況，防止?fàn)C傷，因患者右側(cè)上肢感覺減退，對溫度感知不敏感。（3）藥物護(hù)理：當(dāng)患者疼痛NRS評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無胃腸道不適等不良反應(yīng)，告知患者飯后服用以減少對胃黏膜的刺激?；颊哂盟?天后，疼痛NRS評分降至3分，睡眠質(zhì)量明顯改善。2.血液循環(huán)護(hù)理（1）密切觀察：每4小時觀察一次右側(cè)上肢皮膚溫度、顏色、橈動脈搏動情況，并與左側(cè)對比，做好記錄。觀察患者有無上肢腫脹、蒼白、發(fā)紺等情況，如發(fā)現(xiàn)異常及時報(bào)告醫(yī)生。（2）促進(jìn)血液循環(huán)：指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)上肢的主動活動，如握拳、屈伸手指、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等動作，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。避免右側(cè)上肢受壓，測量血壓時避免在右側(cè)上肢進(jìn)行，以免加重血管壓迫。3.心理護(hù)理（1）溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。用通俗易懂的語言向患者講解胸廓出口綜合征的病因、發(fā)病機(jī)制、治療方法及預(yù)后，展示成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。（2）放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢深呼吸，吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，重復(fù)進(jìn)行10-15分鐘，每日2次，緩解緊張情緒。鼓勵患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮。4.健康教育（1）疾病知識宣教：向患者發(fā)放胸廓出口綜合征的健康宣教手冊，講解疾病的常見病因（如解剖結(jié)構(gòu)異常、姿勢不良、過度使用上肢等）、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療流程。重點(diǎn)告知患者鎖骨下動脈受壓的危害，如長期受壓可能導(dǎo)致肢體缺血壞死等嚴(yán)重后果，提高患者對疾病的重視程度。（2）術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)：告知患者術(shù)前需完成的各項(xiàng)檢查（如血常規(guī)、生化、CTA、神經(jīng)電生理檢查等）的目的及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食8小時、禁飲4小時，術(shù)前一天清潔皮膚，尤其是右側(cè)鎖骨上窩及腋窩區(qū)域，預(yù)防術(shù)后感染。告知患者術(shù)前需取下首飾、義齒等物品，更換手術(shù)衣。5.皮膚保護(hù)護(hù)理告知患者右側(cè)上肢感覺減退，日常生活中要注意保護(hù)，避免接觸尖銳物品、高溫物體（如熱水瓶、熱水袋），穿寬松柔軟的衣物，避免摩擦損傷皮膚。指導(dǎo)家屬協(xié)助患者觀察右側(cè)上肢皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)皮膚破損、紅腫等及時告知醫(yī)護(hù)人員。（二）術(shù)后護(hù)理1.病情觀察（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，給予患者心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，持續(xù)監(jiān)測6小時?；颊咝g(shù)后體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓130/85mmHg，血氧飽和度98%，生命體征平穩(wěn)。（2）切口及引流管護(hù)理：患者行右側(cè)胸廓出口減壓術(shù)，術(shù)后切口位于右側(cè)鎖骨上窩，放置一根負(fù)壓引流管。觀察切口有無滲血、滲液，保持切口敷料清潔干燥。妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，每小時記錄一次。術(shù)后24小時引流液量約30ml，顏色為淡紅色，術(shù)后48小時引流液量減少至5ml以下，遵醫(yī)囑拔除引流管。拔除引流管后，觀察切口有無腫脹、疼痛加劇等情況。（3）肢體情況觀察：每2小時觀察右側(cè)上肢皮膚溫度、顏色、橈動脈搏動情況，與左側(cè)對比，觀察患者右側(cè)上肢麻木、疼痛癥狀有無緩解。術(shù)后患者右側(cè)上肢皮膚溫度逐漸升高，與左側(cè)差異縮小至0.3℃，橈動脈搏動強(qiáng)度增至2+，麻木、疼痛癥狀明顯減輕，NRS評分降至1分。2.體位護(hù)理術(shù)后患者取平臥位，右側(cè)肩部下方墊一薄枕，使肩部略抬高，減輕切口張力，緩解疼痛，同時有利于胸廓出口處的血液回流，避免壓迫血管、神經(jīng)。術(shù)后6小時可協(xié)助患者翻身，翻身時保持頭部、頸部、肩部呈一直線，避免過度扭曲身體，防止切口牽拉。術(shù)后第1天可協(xié)助患者坐起，逐漸增加活動量，但避免右側(cè)上肢過度外展、上舉。3.疼痛護(hù)理術(shù)后患者切口疼痛明顯，NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，患者疼痛NRS評分降至3分。指導(dǎo)患者深呼吸、聽輕音樂等分散注意力，減輕疼痛感受。避免患者因疼痛不敢活動肢體，導(dǎo)致肢體功能障礙。4.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)（1）術(shù)后第1天：指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)手指的屈伸、握拳動作，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)手部血液循環(huán)，防止手指僵硬。（2）術(shù)后第2-3天：在手指活動的基礎(chǔ)上，增加腕關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)動作，每次15-20分鐘，每日3次。指導(dǎo)患者進(jìn)行右側(cè)肘關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)，范圍從小到大，避免過度用力。（3）術(shù)后第4-7天：逐漸增加肩部活動，如肩部前屈、后伸、內(nèi)收動作，每次20-30分鐘，每日2-3次。活動時動作輕柔緩慢，避免肩部過度外展（不超過90°），防止影響切口愈合及胸廓出口處組織修復(fù)。（4）術(shù)后1周-2周：指導(dǎo)患者進(jìn)行肩部外展、上舉練習(xí)，逐漸增加活動范圍，直至恢復(fù)正常。同時進(jìn)行握力訓(xùn)練，使用握力計(jì)，從10kg開始，逐漸增加至正常水平。5.并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理（1）出血預(yù)防：術(shù)后密切觀察切口滲血情況，告知患者避免劇烈咳嗽、打噴嚏，防止腹壓增加導(dǎo)致切口出血。如發(fā)現(xiàn)切口敷料滲血較多，引流液顏色鮮紅、量突然增多，及時報(bào)告醫(yī)生處理。（2）感染預(yù)防：保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑給予抗生素靜脈輸注（頭孢曲松鈉2.0g，每日1次），共使用3天。觀察患者體溫變化，如體溫超過38.5℃，及時查找原因。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持切口周圍皮膚清潔。（三）出院護(hù)理1.出院指導(dǎo)（1）切口護(hù)理：告知患者出院后保持切口清潔干燥，術(shù)后7-10天拆線，拆線前避免切口沾水。如發(fā)現(xiàn)切口紅腫、疼痛、滲液等感染跡象，及時就醫(yī)。（2）康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和時間。每日進(jìn)行肩部、肘部、腕部及手部的功能鍛煉，每次30-40分鐘，每日2次。避免長時間伏案工作、提重物、上肢過度外展等動作，工作時注意保持正確姿勢，每工作1小時休息10-15分鐘，活動肩部及上肢。（3）生活指導(dǎo)：告知患者注意保暖，避免右側(cè)上肢受涼。飲食清淡，多吃富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，如雞蛋、牛奶、蔬菜、水果等，促進(jìn)身體恢復(fù)。保持規(guī)律作息，避免熬夜，適當(dāng)進(jìn)行全身運(yùn)動，如散步、慢跑等，增強(qiáng)體質(zhì)。2.隨訪安排告知患者出院后1個月、3個月、6個月來院復(fù)查，復(fù)查項(xiàng)目包括上肢血管超聲、神經(jīng)電生理檢查、肢體功能評估等，以便醫(yī)生了解患者恢復(fù)情況，及時調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。留下科室聯(lián)系電話，方便患者有疑問時隨時咨詢。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛護(hù)理個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整護(hù)理措施，采用體位護(hù)理、物理治療結(jié)合藥物治療的綜合方法，有效緩解了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度和睡眠質(zhì)量。2.康復(fù)鍛煉循序漸進(jìn)：術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃根據(jù)患者的恢復(fù)情況分階段制定，從簡單的手指活動逐漸過渡到肩部活動，避免了過度活動導(dǎo)致的切口裂開或組織損傷，促進(jìn)了肢體功能的順利恢復(fù)。3.心理護(hù)理到位：通過與患者的充分溝通和情感支持，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護(hù)