猩紅熱合并中耳炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患兒李明（化名），男，5歲，體重18kg，因“發(fā)熱3天，皮疹2天，耳痛1天”于2024年5月10日收入我院兒科?；純合底阍马槷a(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童一致，無藥物及食物過敏史，無傳染病接觸史，按時完成國家計(jì)劃免疫接種（如麻疹疫苗、水痘疫苗等），平素體健，無慢性疾病史。（二）現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫38.5℃，后逐漸升高至39.8℃，伴畏寒、精神萎靡，家長自行給予“布洛芬混懸液（5ml，含布洛芬0.1g）”口服，體溫可暫時降至38℃左右，但間隔4-6小時后復(fù)升。2天前患兒面部、頸部出現(xiàn)淡紅色皮疹，迅速蔓延至軀干及四肢，皮疹呈彌漫性充血性針尖大小丘疹，壓之褪色，伴明顯瘙癢，患兒頻繁搔抓致部分皮疹出現(xiàn)輕微劃痕。同時出現(xiàn)咽痛，進(jìn)食時哭鬧明顯，拒絕固體食物，僅少量飲用溫牛奶。1天前患兒出現(xiàn)右側(cè)耳痛，呈持續(xù)性脹痛，夜間哭鬧不止、難以入睡，偶有搖頭、抓耳動作，今日晨起家長發(fā)現(xiàn)右側(cè)外耳道有少量黃色黏稠膿液流出，遂緊急就醫(yī)。門診查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，C反應(yīng)蛋白45mg/L，以“猩紅熱？中耳炎”收入院。（三）既往史患兒既往無中耳炎、扁桃體炎反復(fù)發(fā)作史，無心臟、腎臟、肝臟等重要臟器疾病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血史，無遺傳性疾病家族史。（四）體格檢查入院時體格檢查：體溫39.2℃，脈搏128次/分，呼吸26次/分，血壓95/60mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，哭鬧不安。全身皮膚彌漫性充血，可見針尖大小充血性皮疹，以頸部、軀干、腹股溝區(qū)域最為密集，壓之褪色，部分皮疹因搔抓出現(xiàn)淺劃痕，無破潰及滲液；面部皮膚充血但無皮疹，口周可見明顯“口周蒼白圈”；咽部黏膜充血顯著，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面附著黃白色膿性分泌物；舌面紅腫，舌乳頭突起、充血，呈典型“草莓舌”；雙側(cè)頸部可觸及3-4個腫大淋巴結(jié)，直徑約1-1.5cm，質(zhì)軟，活動度良好，無壓痛。耳部檢查：右側(cè)外耳道可見少量黃色黏稠膿液，外耳道皮膚充血、腫脹，鼓膜緊張部可見直徑約2mm穿孔，穿孔邊緣充血明顯，鼓室內(nèi)可見膿性分泌物；左側(cè)外耳道清潔，鼓膜輕度充血，無穿孔及積液。心肺腹檢查：雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音；心率128次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常（4次/分）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射（角膜反射、膝跳反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、克尼格征）未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024年5月10日，門診）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×10?/L（參考值4-12×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比82.3%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞百分比15.2%（參考值20-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（參考值4.3-5.8×1012/L），血紅蛋白135g/L（參考值130-175g/L），血小板計(jì)數(shù)285×10?/L（參考值100-300×10?/L），C反應(yīng)蛋白45mg/L（參考值0-10mg/L），提示細(xì)菌感染。咽拭子培養(yǎng)（2024年5月10日）：A組β型溶血性鏈球菌陽性，為猩紅熱致病菌。耳部膿液培養(yǎng)（2024年5月10日）：A組β型溶血性鏈球菌陽性，藥敏試驗(yàn)示對青霉素、頭孢曲松鈉敏感，對紅霉素中介。純音測聽（2024年5月11日）：右耳氣導(dǎo)聽閾250Hz為40dBHL，500Hz為35dBHL，1000Hz為30dBHL，2000Hz為25dBHL；骨導(dǎo)聽閾250Hz為15dBHL，500Hz為10dBHL，1000Hz為10dBHL，2000Hz為5dBHL，氣骨導(dǎo)差15-25dB；左耳氣導(dǎo)聽閾250Hz為25dBHL，500Hz為20dBHL，1000Hz為15dBHL，2000Hz為10dBHL；骨導(dǎo)聽閾正常，氣骨導(dǎo)差5-10dB，提示右耳中度傳導(dǎo)性聽力下降，左耳輕度傳導(dǎo)性聽力下降。尿常規(guī)（2024年5月10日）：尿蛋白（-），尿紅細(xì)胞（-），尿白細(xì)胞（-），尿糖（-），酮體（-），尿比重1.020（參考值1.015-1.025），無腎臟受累征象。肝腎功能（2024年5月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（參考值13-35U/L），尿素氮3.5mmol/L（參考值2.8-7.5mmol/L），肌酐45μmol/L（參考值27-62μmol/L），均在正常范圍，排除肝腎功能損傷。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與A組β型溶血性鏈球菌感染引發(fā)全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患兒入院時體溫39.2℃，入院前3天持續(xù)高熱（最高39.8℃），血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，C反應(yīng)蛋白顯著升高，符合細(xì)菌感染所致高熱特點(diǎn)。（二）急性疼痛（咽痛、右耳痛）與咽部黏膜及扁桃體炎癥充血、中耳黏膜炎癥及鼓膜穿孔刺激有關(guān)。依據(jù)：患兒咽痛明顯，進(jìn)食時哭鬧、拒食；右耳呈持續(xù)性脹痛，哭鬧不安、夜間難眠，伴搖頭、抓耳動作，F(xiàn)LACC疼痛評分（面部表情、腿部動作、活動度、哭鬧情況、安撫效果）入院時為6分（滿分10分，分值越高疼痛越重）。（三）皮膚完整性受損的風(fēng)險與猩紅熱所致彌漫性充血性皮疹及瘙癢引發(fā)搔抓有關(guān)。依據(jù)：患兒全身皮膚可見密集充血性皮疹，伴明顯瘙癢，已出現(xiàn)搔抓劃痕，若防護(hù)不當(dāng)易導(dǎo)致皮膚破損、感染。（四）聽力受損（右耳為主）與中耳炎導(dǎo)致的鼓膜穿孔、中耳積液及炎癥刺激聽小骨有關(guān)。依據(jù)：純音測聽示右耳氣骨導(dǎo)差15-25dB（中度傳導(dǎo)性聽力下降），左耳氣骨導(dǎo)差5-10dB（輕度傳導(dǎo)性聽力下降），患兒對右側(cè)聲音反應(yīng)較遲鈍（如呼喚時需重復(fù)2-3次才回應(yīng)）。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱導(dǎo)致能量消耗增加、咽痛及耳痛影響進(jìn)食有關(guān)。依據(jù)：患兒近3天僅少量飲用牛奶，拒食固體食物，入院時體重18kg，較1周前（18.5kg）下降0.5kg，精神萎靡，符合營養(yǎng)攝入不足表現(xiàn)。（六）焦慮（患兒及家屬）與患兒年齡小、對疾病及治療存在恐懼，家屬對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后（如聽力恢復(fù)、并發(fā)癥）有關(guān)。依據(jù)：患兒抗拒醫(yī)護(hù)人員操作（如耳道清潔、靜脈穿刺）；家屬反復(fù)詢問“孩子聽力能恢復(fù)嗎？”“會不會得腎炎？”，情緒緊張、語速加快，表現(xiàn)出明顯焦慮。（七）潛在并發(fā)癥：急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱、顱內(nèi)感染與A組β型溶血性鏈球菌感染擴(kuò)散及毒素作用有關(guān)。依據(jù)：A組β型溶血性鏈球菌感染易引發(fā)免疫復(fù)合物性腎炎及風(fēng)濕熱，中耳炎若治療不及時，細(xì)菌可能逆行感染顱內(nèi)；患兒目前存在明確細(xì)菌感染證據(jù)，需警惕并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體溫過高護(hù)理目標(biāo)48小時內(nèi)患兒體溫降至37.5℃以下，住院期間體溫維持在正常范圍（36.0-37.4℃），無高熱驚厥發(fā)生。（二）急性疼痛護(hù)理目標(biāo)24小時內(nèi)患兒咽痛、耳痛癥狀緩解，F(xiàn)LACC疼痛評分降至3分以下；72小時內(nèi)疼痛基本消失，患兒可正常進(jìn)食、安靜入睡（夜間連續(xù)睡眠≥6小時）。（三）皮膚完整性護(hù)理目標(biāo)住院期間患兒皮疹瘙癢癥狀緩解，無皮膚破損、感染；皮疹消退后（預(yù)計(jì)入院后7-10天）無瘢痕殘留，脫皮自然脫落。（四）聽力護(hù)理目標(biāo)出院前（預(yù)計(jì)入院后10-14天）純音測聽示右耳氣骨導(dǎo)差縮小至10dB以內(nèi)，左耳氣骨導(dǎo)差恢復(fù)正常（≤5dB）；家屬掌握聽力保護(hù)方法，無聽力進(jìn)一步受損風(fēng)險。（五）營養(yǎng)支持目標(biāo)住院期間患兒每日攝入熱量達(dá)到同齡兒童推薦量（5歲兒童每日1600kcal）的80%以上；出院時體重恢復(fù)至入院前水平（18.5kg），無乏力、面色蒼白等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。（六）心理護(hù)理目標(biāo)入院3天內(nèi)患兒情緒穩(wěn)定，能配合治療護(hù)理操作；家屬掌握疾病相關(guān)知識（病因、治療、護(hù)理、預(yù)后），焦慮情緒緩解（通過焦慮自評量表SAS評分由入院時的55分降至50分以下）。（七）并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)住院期間患兒無急性腎小球腎炎（尿常規(guī)持續(xù)正常）、風(fēng)濕熱（無關(guān)節(jié)腫痛、心率異常）、顱內(nèi)感染（無頭痛、嘔吐、意識改變）；出院時家屬掌握并發(fā)癥觀察要點(diǎn)，能及時識別異常。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測：入院后每4小時測量腋溫1次，體溫＞38.5℃時縮短至每1-2小時1次，詳細(xì)記錄體溫變化及降溫措施效果。如5月10日14：00體溫39.2℃，采取降溫措施后，15：00降至38.5℃，16：00降至37.8℃，18：00維持在37.2℃，體溫逐漸平穩(wěn)。降溫措施：物理降溫：采用32-34℃溫水擦浴，重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每次15-20分鐘，避免擦拭胸前、腹部及足底（防止受涼）。擦浴時觀察患兒面色、精神，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)立即停止。藥物降溫：遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液（按體重5-10mg/kg計(jì)算，患兒18kg，每次給予0.15g，即7.5ml）口服，間隔4-6小時可重復(fù)，24小時不超過4次。用藥后30分鐘-1小時復(fù)測體溫，觀察有無惡心、皮疹等不良反應(yīng)。5月10日14：00口服布洛芬后，患兒無不適，體溫逐步下降。液體補(bǔ)充：鼓勵患兒少量多次飲用溫開水，每次10-20ml，每日目標(biāo)補(bǔ)液量1800-2700ml（100-150ml/kg）。若拒飲，給予口服補(bǔ)液鹽（ORS）稀釋后飲用；口服不足時，遵醫(yī)囑靜脈輸注5%葡萄糖注射液100ml+0.9%氯化鈉注射液100ml，每日1次。5月10日患兒共飲水1500ml，靜脈補(bǔ)液200ml，尿量800ml，皮膚彈性良好，無脫水。環(huán)境調(diào)整：病室室溫控制在22-24℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），避免對流風(fēng)直吹?；純阂挛镞x擇寬松純棉材質(zhì)，出汗后及時更換，保持皮膚干燥。（二）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)咽痛護(hù)理：飲食指導(dǎo)：給予30-35℃溫涼流質(zhì)/半流質(zhì)飲食（如牛奶、米湯、稀粥），避免辛辣、酸性、堅(jiān)硬及過熱食物（減少咽部刺激）。進(jìn)食時取半坐臥位，緩慢喂食，防止嗆咳。5月11日患兒咽痛緩解，可進(jìn)食稀粥50ml/次，每日5-6次。咽部用藥：遵醫(yī)囑給予開喉劍噴霧劑（兒童型）噴咽，每次1噴，每日3次，噴藥后30分鐘內(nèi)禁食水，保證藥物停留。每日用生理鹽水清潔口腔2次（晨起、睡前），動作輕柔避免損傷黏膜。疼痛評估：每4小時用FLACC評分評估咽痛，入院時6分，5月11日8：00降至4分，5月12日8：00降至2分，咽痛明顯緩解。耳痛護(hù)理：耳部清潔與用藥：每日用無菌棉簽蘸生理鹽水輕輕擦拭右側(cè)外耳道膿液（避免深入耳道），遵醫(yī)囑給予氧氟沙星滴耳液滴右耳。滴藥前將藥液加溫至體溫（手搓藥瓶5-10分鐘），患兒側(cè)臥（右耳朝上），牽拉耳廓（兒童向下向前）使外耳道變直，滴入3-4滴，保持體位5-10分鐘，每日3次。5月12日右側(cè)外耳道無膿液，鼓膜穿孔邊緣充血減輕。體位與防護(hù)：告知患兒避免搖頭、挖耳，睡覺時取左側(cè)臥位或半坐臥位（減輕右耳壓力）。每4小時用FLACC評分評估耳痛，入院時6分，5月11日14：00降至3分，5月12日14：00降至1分。分散注意力：提供玩具、動畫片等，鼓勵家屬陪伴，通過玩游戲、講故事分散患兒對疼痛的關(guān)注。如5月11日患兒哭鬧時，播放其喜歡的卡通片，哭鬧停止，情緒穩(wěn)定。（三）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)皮膚觀察：每日觀察皮疹分布、顏色、形態(tài)，記錄消退情況。入院時皮疹鮮紅密集，5月13日顏色變淡，5月15日軀干皮疹消退，開始出現(xiàn)輕微脫皮。瘙癢護(hù)理：遵醫(yī)囑外涂爐甘石洗劑（每日2-3次），避開眼、口、鼻黏膜。剪短患兒指甲（每周2次），必要時戴棉質(zhì)手套，防止搔抓。每日用38-40℃溫水擦浴1次，不用肥皂，擦浴后輕拍皮膚吸干，避免摩擦。脫皮護(hù)理：皮疹消退脫皮時，告知家屬勿撕扯，讓其自然脫落，每日涂兒童潤膚露2次（晨起、睡前）保持濕潤。5月16日患兒四肢脫皮，家屬按指導(dǎo)護(hù)理，無皮膚損傷。（四）聽力受損的護(hù)理干預(yù)聽力監(jiān)測：每周1次純音測聽，記錄氣骨導(dǎo)變化。5月11日右耳氣骨導(dǎo)差15-25dB，5月18日降至5-10dB，左耳恢復(fù)正常（≤5dB），聽力明顯改善。聽力保護(hù)：病室保持安靜（噪音≤50分貝），說話聲音適中，避免大聲喊叫；避免患兒處于嘈雜環(huán)境（如游樂場），出院后短期內(nèi)不用耳機(jī)。溝通指導(dǎo)：與患兒面對面交流，用手勢輔助溝通；向家屬解釋聽力下降為暫時性（中耳炎癥消退后可恢復(fù)），減輕焦慮。指導(dǎo)家屬觀察患兒對聲音的反應(yīng)，如呼喚名字是否及時回應(yīng)。（五）營養(yǎng)支持的護(hù)理干預(yù)營養(yǎng)評估：每日記錄進(jìn)食量、種類，每周測體重1次。入院時體重18kg，5月17日恢復(fù)至18.5kg。飲食計(jì)劃：急性期（5.10-5.12）：溫涼流質(zhì)（牛奶500ml/日、米湯300ml/日），每日熱量800kcal（推薦量的50%）。好轉(zhuǎn)期（5.13-5.16）：半流質(zhì)（稀粥300g/日、雞蛋羹1個/日），每日熱量1280kcal（推薦量的80%）?；謴?fù)期（5.17-5.23）：軟食（軟米飯150g/日、魚肉泥50g/日），每日熱量1600kcal（推薦量的100%）。喂養(yǎng)護(hù)理：少量多次喂養(yǎng)，避免強(qiáng)迫進(jìn)食；創(chuàng)造愉悅進(jìn)食環(huán)境，家屬參與喂養(yǎng)（如喂粥時講故事）。5月12日患兒食欲改善，每餐進(jìn)食稀粥100g，無哭鬧。靜脈營養(yǎng)：5月10-5月11日口服不足，遵醫(yī)囑靜脈輸注5%葡萄糖250ml+復(fù)方氨基酸100ml，每日1次，補(bǔ)充能量與蛋白質(zhì)，5月12日停靜脈營養(yǎng)。（六）心理護(hù)理干預(yù)患兒心理護(hù)理：建立信任：用親切語言（如“寶寶乖，滴藥后耳朵就不疼了”）與患兒溝通，通過撫摸、擁抱給予安全感，每日固定時間玩玩具、講故事，建立護(hù)患信任。減輕恐懼：操作前解釋（如“靜脈穿刺會有點(diǎn)疼，像螞蟻咬一下，忍一忍就好”），操作輕柔迅速，結(jié)束后給予貼紙獎勵。5月11日耳道清潔時，患兒起初抗拒，經(jīng)解釋和獎勵后配合。家屬心理護(hù)理：健康教育：入院當(dāng)日發(fā)放健康手冊，講解疾病知識（如猩紅熱隔離至咽拭子陰性，約7-10天；中耳炎及時治療聽力可恢復(fù)）、護(hù)理措施及預(yù)后。每日溝通病情（如“寶寶今天體溫正常，皮疹在退”），解答疑問。心理支持：傾聽家屬擔(dān)憂，給予安慰（如“我理解你擔(dān)心，我們會密切觀察，有問題及時處理”），鼓勵家屬參與護(hù)理（如協(xié)助喂養(yǎng)）。5月12日家屬SAS評分降至48分，焦慮緩解。（七）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理干預(yù)急性腎小球腎炎預(yù)防：尿液監(jiān)測：每日觀察尿色、尿量，每周查尿常規(guī)1次。住院期間尿色淡黃，尿量800-1000ml/日，尿常規(guī)均正常。血壓監(jiān)測：每2日測血壓1次，均穩(wěn)定在90-95/60-65mmHg，無眼瞼、下肢水腫。風(fēng)濕熱預(yù)防：關(guān)節(jié)與心臟觀察：每日觀察關(guān)節(jié)有無紅腫、活動受限，聽診心率（每2日測1次）。入院時心率128次/分，5月12日降至110次/分，5月15日恢復(fù)至95次/分，關(guān)節(jié)無異常?？股刈襻t(yī)囑：靜脈滴注青霉素鈉（每日10萬U/kg，分2次，每次90萬U+0.9%氯化鈉100ml，滴注30-40分鐘），共14天，足療程用藥抑制細(xì)菌。顱內(nèi)感染預(yù)防：病情觀察：每4小時評估意識狀態(tài)，觀察有無頭痛、噴射性嘔吐。住院期間患兒神志清楚，無異常癥狀。耳部護(hù)理：嚴(yán)格無菌操作清潔耳道，避免損傷，防止細(xì)菌逆行感染。（八）用藥護(hù)理干預(yù)青霉素鈉護(hù)理：過敏試驗(yàn)：用藥前皮試（青霉素皮試液0.1ml含20U，皮內(nèi)注射，20分鐘觀察），患兒皮試陰性。輸液護(hù)理：藥液1小時內(nèi)輸注完畢，控制滴速，觀察有無皮疹、呼吸困難等過敏反應(yīng)?；純狠斠?4天，無過敏。療效觀察：5月15日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞65.1%，C反應(yīng)蛋白8m