猩紅熱合并皮疹個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女，6歲，漢族，學(xué)齡前兒童，于202X年X月X日因“發(fā)熱3天伴皮疹1天”由家長陪同入院?；純杭韧w健，無傳染病接觸史，無藥物過敏史，按國家計(jì)劃免疫程序完成疫苗接種（包括麻疹、水痘等疫苗，未接種猩紅熱相關(guān)專項(xiàng)疫苗）。入院時(shí)家長主訴：患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，初始體溫38.2℃，自行口服“小兒氨酚黃那敏顆?！焙篌w溫暫降，隨后反復(fù)升高，最高達(dá)39.8℃，伴畏寒、乏力、食欲下降；1天前患兒耳后、頸部出現(xiàn)紅色皮疹，迅速蔓延至軀干及四肢，伴皮膚瘙癢，搔抓后皮疹加重，遂來院就診，門診以“猩紅熱待查”收入兒科傳染病房。（二）入院病情評(píng)估生命體征：體溫39.5℃，脈搏120次/分，呼吸24次/分，血壓95/60mmHg，體重21kg，SpO?98%（自然空氣下）。全身癥狀：患兒神志清楚，精神萎靡，煩躁哭鬧，自述咽部疼痛，吞咽時(shí)疼痛加?。蝗砥つw可見彌漫性充血性針尖大小丘疹，壓之褪色，皮疹之間無正常皮膚，以頸部、腋窩、腹股溝、肘窩等皮膚褶皺處尤為密集，形成“帕氏線”；面部皮膚充血，但口周皮膚蒼白，形成“口周蒼白圈”；咽部黏膜充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面附著黃白色膿性分泌物；舌面紅腫，舌乳頭突出，呈“草莓舌”表現(xiàn)；四肢活動(dòng)正常，無關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，無眼瞼水腫、尿量減少等癥狀。生活狀態(tài)評(píng)估：患兒因咽部疼痛拒絕進(jìn)食，僅少量飲水；睡眠質(zhì)量差，易因皮膚瘙癢驚醒；家長對(duì)疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心皮疹留疤及并發(fā)癥，情緒焦慮。（三）輔助檢查結(jié)果血常規(guī)（入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例85%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例12%（正常參考值20-40%），單核細(xì)胞比例2.5%（正常參考值3-8%），C反應(yīng)蛋白60mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原0.8ng/ml（正常參考值<0.5ng/ml），提示細(xì)菌感染。咽拭子培養(yǎng)（入院次日）：檢出A組β溶血性鏈球菌（+），藥敏試驗(yàn)示對(duì)青霉素、頭孢曲松敏感，對(duì)紅霉素中介。尿常規(guī)（入院當(dāng)日）：尿蛋白（-），尿紅細(xì)胞0個(gè)/HPF，尿白細(xì)胞0個(gè)/HPF，尿比重1.020，無異常。肝腎功能（入院當(dāng)日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶32U/L（正常參考值13-35U/L），血肌酐45μmol/L（正常參考值27-62μmol/L），尿素氮3.2mmol/L（正常參考值1.8-7.1mmol/L），肝腎功能正常。血沉（入院當(dāng)日）：25mm/h（正常參考值0-20mm/h），輕度升高；抗鏈球菌溶血素“O”（抗“O”）：400IU/ml（正常參考值<240IU/ml），提示近期鏈球菌感染。（四）入院診斷根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.猩紅熱（普通型）；2.皮膚黏膜損害（猩紅熱皮疹）。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與A組β溶血性鏈球菌感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患兒入院時(shí)體溫39.5℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞顯著升高，C反應(yīng)蛋白升高，符合感染性發(fā)熱特點(diǎn)。（二）皮膚完整性受損與猩紅熱典型充血性皮疹及瘙癢導(dǎo)致搔抓行為有關(guān)。依據(jù)：患兒全身彌漫性針尖大小丘疹，皮膚褶皺處形成“帕氏線”，存在明顯瘙癢，已出現(xiàn)局部搔抓痕跡，有皮膚破損及感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）急性疼痛（咽部）與咽峽炎導(dǎo)致咽部黏膜充血、水腫及扁桃體化膿有關(guān)。依據(jù)：患兒自述咽部疼痛，吞咽時(shí)加重，拒絕進(jìn)食，F(xiàn)LACC疼痛評(píng)分4分（總分10分，4分提示中度疼痛）。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與發(fā)熱導(dǎo)致代謝率增加、咽部疼痛影響進(jìn)食有關(guān)。依據(jù)：患兒入院前3天進(jìn)食量僅為平時(shí)的1/3，飲水不足，體重較1周前下降0.5kg，精神萎靡，皮膚彈性稍差。（五）潛在并發(fā)癥：急性腎小球腎炎、風(fēng)濕熱與A組β溶血性鏈球菌感染后免疫復(fù)合物沉積及自身免疫反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患兒抗“O”升高，血沉輕度加快，猩紅熱感染后2-3周為并發(fā)癥高發(fā)期，需警惕腎臟及關(guān)節(jié)、心臟受累。（六）焦慮（患兒及家長）與患兒住院環(huán)境陌生、疾病帶來的不適（發(fā)熱、瘙癢、疼痛）及家長對(duì)疾病預(yù)后、隔離要求的擔(dān)憂有關(guān)。依據(jù)：患兒哭鬧不止，拒絕配合治療；家長反復(fù)詢問“皮疹是否留疤”“是否影響未來健康”，對(duì)隔離期間無法正常工作表示焦慮。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體溫過高護(hù)理目標(biāo)患兒入院48小時(shí)內(nèi)體溫控制在38.5℃以下，72小時(shí)內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（36.5-37.5℃），無高熱驚厥、脫水等并發(fā)癥發(fā)生。（二）皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)患兒住院期間皮疹逐漸消退（入院5-7天內(nèi)皮疹基本消退，無新皮疹出現(xiàn)），皮膚瘙癢癥狀緩解，無皮膚破損、感染（如紅腫、滲液），出院時(shí)皮膚恢復(fù)正常外觀，無瘢痕遺留。（三）急性疼痛（咽部）護(hù)理目標(biāo)患兒入院24小時(shí)內(nèi)咽部疼痛評(píng)分降至2分以下（輕度疼痛），48小時(shí)內(nèi)疼痛基本緩解，可正常進(jìn)食流質(zhì)/半流質(zhì)食物，無吞咽困難表現(xiàn)。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)患兒住院期間每日攝入熱量達(dá)到6歲兒童推薦量（1800kcal/d）的80%以上，每日飲水量≥1000ml（按21kg體重計(jì)算，約50ml/kg），出院時(shí)體重恢復(fù)至入院前水平，皮膚彈性良好，無脫水征象。（五）潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)患兒住院期間（7天）及出院后2周隨訪期內(nèi)，無急性腎小球腎炎（無眼瞼水腫、尿量異常、尿色改變，尿常規(guī)持續(xù)正常）、風(fēng)濕熱（無關(guān)節(jié)腫痛、心慌、胸悶，血沉、抗“O”逐漸恢復(fù)正常）等并發(fā)癥發(fā)生。（六）焦慮護(hù)理目標(biāo)患兒入院3天內(nèi)適應(yīng)住院環(huán)境，主動(dòng)配合體溫測(cè)量、皮膚護(hù)理等操作，哭鬧次數(shù)減少至每日≤2次；家長入院72小時(shí)內(nèi)掌握猩紅熱病因、護(hù)理要點(diǎn)及隔離要求，對(duì)疾病預(yù)后認(rèn)知評(píng)分從入院時(shí)的50分（百分制）提升至80分以上，焦慮情緒緩解。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理干預(yù)體溫監(jiān)測(cè)與記錄：采用腋下體溫計(jì)每4小時(shí)測(cè)量體溫1次，體溫≥38.5℃時(shí)縮短至每1-2小時(shí)測(cè)量1次，詳細(xì)記錄體溫變化趨勢(shì)及伴隨癥狀（如寒戰(zhàn)、出汗）。入院當(dāng)日14:00患兒體溫升至39.8℃，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)乙酰氨基酚混懸液10ml（劑量按15mg/kg計(jì)算，患兒21kg，單次劑量315mg，符合用藥標(biāo)準(zhǔn)）口服，用藥后30分鐘復(fù)測(cè)體溫39.0℃，1小時(shí)后降至38.2℃，降溫效果顯著。物理降溫干預(yù)：體溫＜38.5℃且患兒無明顯不適時(shí)，采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每次擦拭15-20分鐘，避免擦拭胸前、腹部（防止胃腸痙攣）及足底（防止體溫驟降）。擦浴后及時(shí)為患兒更換干燥衣物，避免受涼。入院前2天每日進(jìn)行溫水擦浴2次，配合減少衣物覆蓋（穿寬松單衣），輔助降溫。環(huán)境與水分管理：調(diào)節(jié)病室溫度至22-24℃，濕度50-60%，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘（避免對(duì)流風(fēng)直吹患兒）。鼓勵(lì)患兒多飲水，以溫開水、淡鹽水為主，少量多次飲用，若患兒拒絕飲水，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)液鹽（ORSⅢ）500ml分次口服，每日記錄飲水量，確保入院后第1天飲水量達(dá)950ml，第2天起每日≥1000ml，促進(jìn)毒素排出及散熱。用藥效果觀察：遵醫(yī)囑靜脈滴注青霉素鈉（劑量80萬U/次，加入0.9%氯化鈉注射液100ml，每日2次，滴注時(shí)間30-60分鐘），首次用藥前完善青霉素皮試（皮試結(jié)果陰性），用藥期間密切觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢、呼吸困難）。入院第3天患兒體溫穩(wěn)定在37.2℃，停用退熱藥，繼續(xù)抗感染治療至療程結(jié)束（共7天）。（二）皮膚完整性受損的護(hù)理干預(yù)皮疹動(dòng)態(tài)評(píng)估：每日早晚各1次觀察皮疹分布、顏色、形態(tài)，重點(diǎn)檢查皮膚褶皺處（耳后、腋窩、腹股溝）有無皮疹密集、破損，記錄皮疹消退情況（如入院第3天頸部皮疹開始變淡，第5天軀干皮疹基本消退）。使用無菌棉簽輕觸皮疹區(qū)域，觀察有無滲液、紅腫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期感染跡象。皮膚清潔與保護(hù)：每日用32-34℃溫水為患兒輕柔擦拭皮膚1次，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，擦拭時(shí)動(dòng)作輕柔，防止擦破皮疹。擦拭后用柔軟毛巾吸干水分，涂抹嬰兒專用潤膚露（無香精、無刺激），保持皮膚滋潤，緩解干燥瘙癢。為患兒穿寬松、透氣的純棉衣物，衣物每日更換1次，更換時(shí)動(dòng)作緩慢，避免摩擦皮疹。瘙癢癥狀緩解：修剪患兒指甲至短而光滑（長度≤1mm），必要時(shí)為患兒戴棉質(zhì)手套（每日更換），防止搔抓導(dǎo)致皮膚破損。若患兒瘙癢明顯（如哭鬧、伸手抓撓），遵醫(yī)囑外涂爐甘石洗劑（每日3次），涂抹時(shí)避開黏膜區(qū)域（如口周、眼周），告知家長不可自行使用激素類藥膏（避免影響皮疹判斷）。入院第2天患兒瘙癢癥狀減輕，搔抓次數(shù)從每小時(shí)5-6次減少至1-2次。感染預(yù)防處理：入院第4天發(fā)現(xiàn)患兒右腋窩處有1處0.5cm×0.3cm皮膚破損，無滲液，立即用無菌生理鹽水清潔破損處，外涂莫匹羅星軟膏（每日3次），用無菌紗布輕輕覆蓋（避免摩擦）。每日觀察破損處愈合情況，第6天破損處結(jié)痂，停止用藥，無感染擴(kuò)散。（三）急性疼痛（咽部）的護(hù)理干預(yù)疼痛評(píng)估與記錄：采用FLACC疼痛評(píng)分量表（從面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)度、哭鬧情況、安撫效果5個(gè)維度評(píng)分），每4小時(shí)評(píng)估1次，入院時(shí)評(píng)分4分（中度疼痛），記錄評(píng)分變化及患兒進(jìn)食時(shí)的反應(yīng)（如哭鬧、拒食）。飲食與口腔護(hù)理：給予患兒溫涼（30-35℃）的流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、藕粉、爛面條，避免辛辣、過熱（＞40℃）、過硬食物（如堅(jiān)果、油炸食品），減少咽部刺激。每日用生理鹽水為患兒清潔口腔2次（早晚各1次），清潔時(shí)用無菌棉簽蘸生理鹽水輕柔擦拭口腔黏膜及扁桃體表面，去除膿性分泌物；若患兒可配合，指導(dǎo)其用稀釋后的復(fù)方氯己定含漱液（1:10稀釋）含漱（每次10-15秒，每日3次），保持口腔清潔，減少細(xì)菌滋生。藥物與非藥物止痛：入院當(dāng)日遵醫(yī)囑給予西瓜霜噴劑（每日3次，噴于咽部），緩解咽部黏膜充血水腫；疼痛評(píng)分≥3分時(shí)，遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液（劑量按5-10mg/kg計(jì)算，患兒21kg，單次劑量105mg），用藥后30分鐘復(fù)測(cè)疼痛評(píng)分，入院第1天晚疼痛評(píng)分降至2分，第2天降至1分，第3天疼痛基本消失，停止使用止痛藥物。同時(shí)，通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒注意力，減少對(duì)咽部疼痛的關(guān)注，緩解不適。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)營養(yǎng)需求評(píng)估：根據(jù)患兒年齡（6歲）、體重（21kg）及活動(dòng)量，計(jì)算每日所需熱量1800kcal、蛋白質(zhì)52.5g（2.5g/kg）。每日記錄患兒進(jìn)食種類、量（如早餐喝牛奶150ml、吃雞蛋羹50g，午餐吃爛面條100g、魚肉泥30g），評(píng)估營養(yǎng)攝入是否達(dá)標(biāo)。飲食方案調(diào)整：入院第1-2天（咽部疼痛明顯時(shí)）以流質(zhì)飲食為主，如米湯、果汁（稀釋后）、牛奶，每日分6-7次喂食，每次50-100ml；第3-4天（疼痛緩解后）過渡至半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、蔬菜泥、肉末粥，每日分5次喂食；第5天起恢復(fù)軟食，如軟米飯、清蒸魚、煮軟的蔬菜，每日3正餐+2加餐（如水果泥、酸奶）。與營養(yǎng)科協(xié)作，根據(jù)患兒口味調(diào)整飲食，如將蔬菜切碎加入粥中，將魚肉制成魚丸，提高患兒進(jìn)食興趣。進(jìn)食鼓勵(lì)與支持：家長陪伴患兒進(jìn)食，采用“小獎(jiǎng)勵(lì)”方式（如吃完半碗粥獎(jiǎng)勵(lì)1個(gè)小貼紙）鼓勵(lì)進(jìn)食，避免強(qiáng)迫進(jìn)食（防止加重咽部不適）。若患兒進(jìn)食量不足（如入院第1天僅攝入熱量800kcal，不足推薦量的50%），遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖注射液250ml+維生素C注射液1g（每日1次），維持機(jī)體基礎(chǔ)代謝需求。入院第4天患兒進(jìn)食量達(dá)1500kcal（推薦量的83%），第6天恢復(fù)至1800kcal，飲水充足，皮膚彈性良好。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：每日觀察患兒有無眼瞼水腫、尿量減少（＜400ml/d）、尿色加深（如茶色尿）等急性腎小球腎炎表現(xiàn)，每日記錄尿量、尿色（如入院第5天尿量1200ml，尿色清亮），每周復(fù)查尿常規(guī)2次（入院第3天、第7天尿常規(guī)均正常，無蛋白、紅細(xì)胞）。觀察患兒有無關(guān)節(jié)疼痛（如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)紅腫）、心慌、胸悶、氣短等風(fēng)濕熱表現(xiàn)，每日聽診心率、心律（入院期間心率維持在90-110次/分，心律齊），每周復(fù)查血沉、抗“O”（入院第7天血沉降至15mm/h，抗“O”降至300IU/ml，均較入院時(shí)改善）?？垢腥局委熥o(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑完成青霉素抗感染療程（共7天），確保用藥劑量準(zhǔn)確、滴注速度適宜（避免過快導(dǎo)致心慌），每日核對(duì)藥物名稱、劑量，觀察用藥后炎癥指標(biāo)變化（如入院第7天血常規(guī)白細(xì)胞降至8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，C反應(yīng)蛋白8mg/L，均恢復(fù)正常）。告知家長療程不足易導(dǎo)致并發(fā)癥，不可自行停藥。休息與活動(dòng)指導(dǎo)：急性期（入院前3天）指導(dǎo)患兒臥床休息，避免劇烈活動(dòng)（如跑跳），減少機(jī)體耗氧及腎臟負(fù)擔(dān)；第4天起可在病室內(nèi)緩慢散步，第6天可進(jìn)行輕度活動(dòng)（如玩積木），避免過度勞累。出院時(shí)告知家長，出院后2周內(nèi)仍需避免劇烈運(yùn)動(dòng)，定期復(fù)查尿常規(guī)（出院后1周、2周各1次）、血沉，若出現(xiàn)異常及時(shí)就診。（六）焦慮的護(hù)理干預(yù)環(huán)境適應(yīng)引導(dǎo)：入院時(shí)帶領(lǐng)患兒及家長熟悉病室環(huán)境（如衛(wèi)生間位置、呼叫器使用），介紹主管護(hù)士、醫(yī)生，為患兒提供玩具（如積木、繪本）、動(dòng)畫片播放設(shè)備，減少陌生感。每日固定護(hù)理人員為患兒提供服務(wù)（如同一護(hù)士負(fù)責(zé)體溫測(cè)量、皮膚護(hù)理），建立信任關(guān)系，入院第2天患兒可主動(dòng)與護(hù)士交流，哭鬧次數(shù)減少。健康宣教與溝通：采用通俗易懂的語言（避免專業(yè)術(shù)語）向家長講解猩紅熱病因（A組鏈球菌感染）、傳播途徑（飛沫傳播）、隔離要求（隔離至癥狀消失后1周，咽拭子培養(yǎng)陰性）、預(yù)后（多數(shù)預(yù)后良好，無后遺癥），發(fā)放圖文版健康宣教手冊(cè)，針對(duì)家長擔(dān)憂的“皮疹留疤”問題，明確告知“猩紅熱皮疹為充血性，消退后無色素沉著及瘢痕”，緩解顧慮。每日與家長溝通1次（每次15-20分鐘），解答疑問（如“隔離期間能否探視”“出院后能否上學(xué)”），告知患兒病情進(jìn)展（如“今日皮疹已開始消退”），增強(qiáng)家長信心。心理支持：主動(dòng)與患兒互動(dòng)（如講故事、玩拼圖），在進(jìn)行護(hù)理操作（如靜脈穿刺、皮膚擦拭）前，用患兒能理解的語言解釋操作目的（如“打針是為了讓細(xì)菌消失，體溫就不高了”），操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少不適感。對(duì)家長的焦慮情緒表示理解，提供情緒疏導(dǎo)（如“您擔(dān)心孩子很正常，我們會(huì)一起照顧好他”），告知家長醫(yī)院提供的支持（如可申請(qǐng)陪護(hù)床），幫助家長緩解壓力。入院第3天家長對(duì)疾病認(rèn)知評(píng)分提升至85分，焦慮情緒明顯緩解。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患兒住院7天期間，通過針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，各項(xiàng)護(hù)理目標(biāo)均達(dá)成：入院第3天體溫恢復(fù)正常，無高熱驚厥；第5天皮疹基本消退，皮膚無破損、感染；第2天咽部疼痛緩解，可正常進(jìn)食；第6天營養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)，體重恢復(fù)；住院期間及出院后2周隨訪無并發(fā)癥發(fā)生；患兒及家長焦慮情緒緩解，對(duì)護(hù)理工作滿意度達(dá)98%。（二）護(hù)理過程中的不足疼痛評(píng)估精準(zhǔn)度不足：入院初期（前12小時(shí)）對(duì)FLACC量表使用不熟練，僅關(guān)注“哭鬧”維度，未充分評(píng)估“面部表情、活動(dòng)度”，導(dǎo)致首次疼痛評(píng)分偏高（實(shí)際應(yīng)為3分，初始評(píng)分為4分），影響護(hù)理措施實(shí)施的及時(shí)性。飲食方案?jìng)€(gè)性化不足：入院第1天未充分考慮患兒口味偏好（患兒不喜歡米湯），導(dǎo)致進(jìn)食量不足，雖后續(xù)調(diào)整為牛奶、藕粉，但延誤了營養(yǎng)補(bǔ)充時(shí)機(jī)；對(duì)“食物溫度控制”的宣教不到位，家長曾喂食38℃的粥，導(dǎo)致患兒短暫哭鬧（咽部刺激）。健康宣教形式單一：初期僅采用“口頭講解+手冊(cè)”形式，家長（文化程度初