新型冠狀病毒肺炎危重癥個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，48歲，已婚，工人，于2023年12月10日因“發(fā)熱伴咳嗽、胸悶5天，意識模糊1小時”急診入院。患者既往有2型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次），血糖控制不佳（空腹血糖波動于8-11mmol/L）；高血壓病史5年，口服硝苯地平控釋片（30mg，每日1次），血壓維持在130-150/80-95mmHg。無吸煙、飲酒史，無藥物過敏史，家族中無傳染病及遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴干咳、乏力，自行口服“布洛芬”后體溫可暫時下降，但癥狀反復(fù)。2天前出現(xiàn)胸悶、活動后氣促，休息后無緩解，遂至社區(qū)醫(yī)院就診，查胸部CT示“雙肺散在磨玻璃影”，給予“頭孢類抗生素”靜脈滴注（具體不詳），癥狀無改善。1小時前患者出現(xiàn)意識模糊、呼之反應(yīng)遲鈍，家屬急送我院急診，查新冠病毒核酸檢測陽性，血氧飽和度82%（面罩吸氧5L/min），急診以“新型冠狀病毒肺炎（危重型）、呼吸衰竭”收入ICU。（三）體格檢查入院時體溫39.2℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓150/95mmHg，SpO282%（面罩吸氧5L/min），體重65kg。意識模糊，GCS評分13分（睜眼3分，回答問題4分，遵囑活動6分）；口唇發(fā)紺，無鼻翼扇動，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺聽診可聞及廣泛濕性啰音；心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常（4次/分）；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（2023年12月10日，急診）：白細胞計數(shù)3.2×10?/L，中性粒細胞比例85%，淋巴細胞絕對值0.8×10?/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)150×10?/L；生化指標(biāo)（2023年12月10日，急診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，肌酐135μmol/L（參考值44-133μmol/L），尿素氮8.5mmol/L，白蛋白30g/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L；心肌標(biāo)志物（2023年12月10日，急診）：肌鈣蛋白I0.3ng/mL（參考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶25U/L；感染指標(biāo)（2023年12月10日，急診）：降鈣素原2.5ng/mL（參考值＜0.05ng/mL），C反應(yīng)蛋白85mg/L（參考值＜10mg/L）；動脈血氣分析（2023年12月10日，急診，面罩吸氧5L/min）：pH7.38，PaO255mmHg，PaCO238mmHg，BE-1.2mmol/L，SaO282%；胸部CT（2023年12月10日，急診）：雙肺彌漫性磨玻璃影，累及雙肺下葉及右肺中葉，伴少量胸腔積液，縱隔未見腫大淋巴結(jié)。（五）病情評估患者符合新型冠狀病毒肺炎危重型診斷標(biāo)準(zhǔn)（存在呼吸衰竭，需吸氧且PaO2/FiO2＜300mmHg），合并輕度腎功能損傷、心肌損傷及低蛋白血癥；有2型糖尿病、高血壓基礎(chǔ)疾病，血糖、血壓控制不佳，病情危重，存在呼吸機相關(guān)性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥風(fēng)險，需立即給予呼吸支持、抗感染、對癥支持及全面護理干預(yù)。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與新型冠狀病毒感染致肺間質(zhì)炎癥、肺順應(yīng)性下降、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)；證據(jù)：患者SpO282%（面罩吸氧5L/min），動脈血氣分析示PaO255mmHg，PaCO238mmHg，雙肺聽診聞及廣泛濕性啰音，胸部CT示雙肺彌漫性磨玻璃影。（二）清理呼吸道無效與肺部炎癥致痰液黏稠、咳嗽反射減弱（意識模糊）、臥床活動受限有關(guān)；證據(jù)：患者干咳伴少量黏稠痰，無法有效咳痰，雙肺聞及濕性啰音，每日痰液引流量約80mL（入院前3天）。（三）體溫過高與新型冠狀病毒感染引發(fā)的炎癥反應(yīng)有關(guān)；證據(jù)：患者入院時體溫39.2℃，血常規(guī)示中性粒細胞比例升高，降鈣素原、C反應(yīng)蛋白升高。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與感染導(dǎo)致高代謝狀態(tài)、攝入不足（意識模糊、無法自主進食）、蛋白丟失（低白蛋白血癥）有關(guān)；證據(jù)：患者入院時白蛋白30g/L，體重65kg，近5天因食欲差進食量減少，每日能量攝入不足800kcal。（五）焦慮與病情危重、環(huán)境陌生（ICU）、與家屬隔離、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)；證據(jù)：患者意識清醒時表現(xiàn)為煩躁、拒絕配合吸痰操作，頻繁按壓呼叫器，家屬探視時情緒激動。（六）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床（活動受限）、局部皮膚受壓、潮濕（出汗、分泌物）有關(guān)；證據(jù)：患者入院后需臥床休息，骶尾部、肩胛部等部位皮膚受壓，體溫升高時出汗較多。（七）血糖紊亂與2型糖尿病病史、感染應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)；證據(jù)：患者有8年2型糖尿病史，入院時空腹血糖12.5mmol/L，高于正常范圍。（八）血壓異常（高血壓）與高血壓病史、感染應(yīng)激有關(guān)；證據(jù)：患者有5年高血壓史，入院時血壓150/95mmHg，高于正常范圍。三、護理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院72小時內(nèi)）呼吸功能：通過機械通氣支持，使SpO2維持在92%-96%，PaO2≥60mmHg，PaCO2維持在35-45mmHg；呼吸道通暢：每日痰液引流量≤50mL，痰液轉(zhuǎn)為稀薄，雙肺濕性啰音減少；體溫控制：體溫降至38.5℃以下，維持在36.5℃-37.8℃；營養(yǎng)支持：啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，初始劑量20mL/h，無腹脹、腹瀉、反流等耐受不良表現(xiàn)；代謝指標(biāo)：空腹血糖控制在8-10mmol/L，收縮壓控制在120-140mmHg，舒張壓控制在70-90mmHg；心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，能配合吸痰、翻身等基礎(chǔ)護理操作；皮膚狀況：骶尾部、肩胛部等受壓部位皮膚完整，無紅腫、破損。（二）長期目標(biāo)（住院期間至出院）呼吸功能：入院2周內(nèi)成功脫機，過渡至無創(chuàng)通氣，隨后轉(zhuǎn)為鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量≤3L/min），SpO2維持在94%以上；感染控制：入院3周內(nèi)，血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，胸部CT示雙肺炎癥病灶吸收≥50%；營養(yǎng)狀況：入院4周內(nèi)，白蛋白≥35g/L，體重維持在入院體重的95%以上，每日能量攝入達到25-30kcal/kg（約1600-1950kcal）；并發(fā)癥預(yù)防：住院期間無呼吸機相關(guān)性肺炎、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生；心理與康復(fù)：出院前，患者及家屬掌握居家康復(fù)護理要點（如氧療、血糖監(jiān)測、呼吸道管理），患者心理狀態(tài)穩(wěn)定，無明顯焦慮、抑郁情緒。四、護理過程與干預(yù)措施（一）呼吸支持護理機械通氣管理：患者入院后立即給予經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機輔助通氣，初始模式為容量控制通氣（VCV），設(shè)置潮氣量6mL/kg（患者體重65kg，故潮氣量390mL），呼吸頻率16次/分，PEEP8cmH2O，F(xiàn)iO20.6。每2小時采集動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)：入院10小時血氣示pH7.40，PaO262mmHg，PaCO237mmHg，SpO293%，將FiO2降至0.5；入院24小時血氣示pH7.41，PaO268mmHg，PaCO236mmHg，SpO295%，將PEEP調(diào)整為6cmH2O；入院72小時，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)為同步間歇指令通氣（SIMV）模式，呼吸頻率12次/分，潮氣量400mL，PEEP5cmH2O，F(xiàn)iO20.4，此時SpO2維持在94%-96%。氣管插管護理：每日用標(biāo)尺測量插管深度（距門齒23cm），記錄并固定，防止移位或脫出；固定帶松緊度以能伸入一指為宜，每日更換固定帶，觀察口唇及面部皮膚有無壓痕；每4小時用氣囊壓力監(jiān)測儀測量氣囊壓力，維持在25-30cmH2O，避免氣道黏膜缺血損傷；每日評估拔管指征（如意識清晰、呼吸功能改善、FiO2≤0.4、PEEP≤5cmH2O），入院第14天，患者自主呼吸平穩(wěn)，血氣分析正常，成功脫機拔管，改為無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（模式NIV，IPAP12cmH2O，EPAP5cmH2O，F(xiàn)iO20.3）。（二）呼吸道管理氣道濕化：采用加熱濕化器進行氣道濕化，設(shè)置濕化溫度37℃，相對濕度100%，每日更換濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水，避免細菌污染；每4小時檢查濕化效果，觀察氣道內(nèi)痰液性狀，若痰液黏稠（呈拉絲狀），適當(dāng)提高濕化溫度（不超過38℃），確保痰液稀薄易咳出。有效吸痰：嚴(yán)格掌握吸痰時機，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽反射、呼吸機氣道壓力升高（＞30cmH2O）、SpO2下降＞5%時進行吸痰；吸痰前給予100%FiO22分鐘，預(yù)防吸痰時缺氧；使用12Fr吸痰管（直徑為插管內(nèi)徑的1/2），插入深度超過插管尖端1-2cm，負壓控制在-80至-120mmHg，吸痰時間≤15秒，避免過度刺激氣道；吸痰后再次給予100%FiO22分鐘，待SpO2恢復(fù)至基礎(chǔ)水平后調(diào)整為原FiO2。痰液評估與處理：每日記錄痰液性狀、量及顏色，入院前3天痰液為淡黃色黏稠痰，每日量約80mL，遵醫(yī)囑給予3%氯化鈉溶液霧化吸入，每次15分鐘，每日3次，稀釋痰液；入院第4天痰液轉(zhuǎn)為稀薄，每日量約40mL，調(diào)整霧化頻率為每日2次；入院第7天痰液量＜30mL，停用霧化吸入。（三）體溫管理物理降溫：患者入院時體溫39.2℃，立即給予物理降溫：頭部、腹股溝區(qū)放置冰袋（用毛巾包裹，防止凍傷），每30分鐘更換一次；腋窩、頸部、腘窩處用32℃-34℃溫水擦拭，每次擦拭時間15-20分鐘，促進散熱；每1小時監(jiān)測體溫一次，記錄降溫效果。藥物降溫：入院2小時，患者體溫降至38.5℃，遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚栓0.5g直腸給藥，每6小時一次；用藥后30分鐘監(jiān)測體溫，觀察藥物療效，避免體溫過低（＜36℃）；入院6小時體溫降至37.8℃，繼續(xù)物理降溫（溫水擦拭）聯(lián)合藥物降溫，入院24小時體溫穩(wěn)定在37.2℃-37.8℃，停用冰袋，改為每日監(jiān)測體溫4次，維持體溫正常。（四）營養(yǎng)支持護理腸內(nèi)營養(yǎng)啟動：入院48小時內(nèi)，患者血流動力學(xué)穩(wěn)定（收縮壓130-140mmHg，心率80-90次/分），無腹脹、嘔吐，遵醫(yī)囑留置鼻空腸管（距鼻尖65cm），通過X線確認導(dǎo)管位置正確后，啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持；選擇高蛋白、高脂肪配方（能量密度1.5kcal/mL，蛋白質(zhì)含量20%），初始劑量20mL/h，使用營養(yǎng)泵控制輸注速度，避免速度過快引起不適。耐受度評估：每4小時評估患者腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況，觀察有無腹脹（腹部觸診柔軟，無膨隆）、腹瀉（每日排便≤3次，成形或糊狀）、反流（聽診肺部無濕啰音增多，無嘔吐）；入院72小時，患者無明顯不適，將劑量增至40mL/h；入院第5天，劑量增至60mL/h，每日總能量攝入約1800kcal，滿足患者需求（25-30kcal/kg/d）；入院第10天，劑量增至80mL/h，每日總能量攝入約2160kcal，根據(jù)患者體重調(diào)整（維持體重穩(wěn)定）。營養(yǎng)監(jiān)測：每周采集靜脈血，監(jiān)測白蛋白、前白蛋白水平，入院時白蛋白30g/L，入院第7天升至32g/L，入院第14天升至35g/L；每周評估體重一次，入院第14天體重64kg，無明顯下降；若出現(xiàn)腹脹、腹瀉，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)2-4小時，待癥狀緩解后從低劑量（10mL/h）重新啟動，必要時遵醫(yī)囑給予莫沙必利（5mg，每日3次）促進胃腸蠕動。（五）血糖與血壓管理血糖控制：患者入院時空腹血糖12.5mmol/L，遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下注射，初始劑量0.1U/kg/h（6.5U/h），選擇腹部皮下注射（輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射）；每2小時監(jiān)測指尖血糖一次，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量：血糖＞10mmol/L時，增加0.5U/h；血糖＜8mmol/L時，減少0.5U/h；血糖＜6mmol/L時，暫停胰島素泵，給予50%葡萄糖注射液10mL靜脈推注。入院72小時，患者血糖穩(wěn)定在8-9.5mmol/L，改為每4小時監(jiān)測血糖一次，維持胰島素劑量5U/h；入院第7天，改為每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，胰島素泵劑量調(diào)整為4U/h，血糖控制良好。血壓控制：患者入院時血壓150/95mmHg，遵醫(yī)囑繼續(xù)口服硝苯地平控釋片30mg（每日一次，鼻飼給藥）；每6小時監(jiān)測血壓一次，記錄血壓變化；入院24小時，血壓降至135/85mmHg，繼續(xù)維持原劑量；入院第7天，血壓穩(wěn)定在125-135/75-85mmHg，改為每日監(jiān)測血壓2次，避免血壓過低（收縮壓＜120mmHg）影響器官灌注。（六）皮膚護理壓力管理：患者臥床期間，每2小時翻身一次，采用30°側(cè)臥體位（避免90°側(cè)臥，減少局部受壓），翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，防止皮膚摩擦損傷；使用防壓瘡氣墊床，充氣壓力調(diào)節(jié)至20-25mmHg，使氣墊床與皮膚充分接觸，分散局部壓力；每日評估受壓部位皮膚（骶尾部、肩胛部、足跟、枕部），采用Braden評分量表評估壓瘡風(fēng)險（入院時評分12分，屬于高風(fēng)險），根據(jù)評分調(diào)整護理措施。皮膚清潔與保護：每日用38℃-40℃溫水為患者擦浴一次，重點清潔腋窩、腹股溝、頸部等出汗較多部位，擦浴后用柔軟毛巾輕輕拍干，避免摩擦；皮膚干燥處涂抹潤膚露（如凡士林），保持皮膚滋潤；患者出汗較多時，及時更換床單、被套及衣物（選擇寬松、透氣的棉質(zhì)材質(zhì)），保持床單位整潔干燥。壓瘡預(yù)防干預(yù)：入院第8天，患者骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度發(fā)紅（壓之不褪色），立即增加翻身頻率至每1小時一次，局部涂抹賽膚潤（每日3次），促進局部血液循環(huán)；使用軟枕墊于骶尾部下方，減少局部壓力；入院第10天，骶尾部皮膚發(fā)紅消退，恢復(fù)完整，繼續(xù)維持每2小時翻身一次，直至患者能自主活動。（七）心理護理溝通與支持：患者意識清醒時，每日與患者溝通3-4次，每次15-20分鐘，用溫和、易懂的語言解釋病情進展（如“今天你的血氧比昨天更穩(wěn)定了，炎癥指標(biāo)也在下降，恢復(fù)得不錯”）、治療方案（如機械通氣的作用、腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性），緩解患者對病情的擔(dān)憂；傾聽患者的感受，對患者的煩躁情緒表示理解（如“我知道你現(xiàn)在不舒服，想早點見到家人，我們會一起努力，讓你盡快康復(fù)”），建立信任關(guān)系。家屬參與：每日安排家屬視頻探視一次，每次30分鐘，提前告知家屬患者的病情變化，指導(dǎo)家屬與患者溝通時多給予鼓勵（如“家里一切都好，你放心治療，我們等你回家”），避免傳遞負面情緒；探視后及時反饋家屬的關(guān)心，增強患者的治療信心。情緒評估與干預(yù)：入院第5天，患者意識清晰，采用焦慮自評量表（SAS）評估，得分58分（中度焦慮），增加溝通頻率至每日5次，每次20分鐘，同時遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg（每晚一次，鼻飼），幫助患者改善睡眠；入院第10天，SAS評分降至42分（輕度焦慮），停用艾司唑侖片，繼續(xù)心理支持，患者逐漸能主動配合護理操作（如吸痰前主動深呼吸）。（八）病情監(jiān)測與并發(fā)癥預(yù)防生命體征監(jiān)測：每小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO2，記錄在ICU護理單上，若出現(xiàn)異常（如SpO2＜92%、血壓＞150/95mmHg或＜110/60mmHg），立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理；每2小時評估意識狀態(tài)（GCS評分），入院時GCS評分13分，入院72小時升至15分，意識清晰。循環(huán)與腎功能監(jiān)測：每小時監(jiān)測尿量（留置導(dǎo)尿管），記錄每小時尿量及24小時總尿量，維持尿量≥0.5mL/kg/h（患者體重65kg，需≥32.5mL/h），入院前3天尿量約500-600mL/d（每小時約20-25mL），遵醫(yī)囑給予生理鹽水500mL靜脈滴注（每日一次），增加血容量，入院第4天尿量增至800mL/d（每小時約33mL），達到正常范圍；每4小時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在8-12cmH2O，入院時CVP10cmH2O，病情穩(wěn)定期間無需調(diào)整。實驗室與影像學(xué)監(jiān)測：每日復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、降鈣素原，每周復(fù)查胸部CT，及時發(fā)現(xiàn)病情變化：入院第3天，降鈣素原降至1.2ng/mL，C反應(yīng)蛋白降至50mg/L，提示感染控制有效；入院第7天，肌酐降至110μmol/L，恢復(fù)正常；入院第14天，胸部CT示雙肺磨玻璃影吸收約60%，炎癥明顯改善。并發(fā)癥預(yù)防：①呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）：每日口腔護理2次（用0.12%氯己定溶液擦拭口腔），保持口腔清潔；抬高床頭30°-45°，減少反流誤吸；每周更換呼吸機管路一次，濕化罐內(nèi)使用無菌蒸餾水，避免細菌污染，住院期間患者未發(fā)生VAP。②深靜脈血栓（DVT）：患者臥床期間，指導(dǎo)并協(xié)助進行踝泵運動（每小時10次，每次10分鐘），促進下肢血液循環(huán)；遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U（每日一次，皮下注射），預(yù)防血栓形成；每周監(jiān)測下肢血管超聲，未發(fā)現(xiàn)DVT。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院28天，經(jīng)過全面護理干預(yù)，病情逐漸好轉(zhuǎn)：入院第14天成功脫機拔管，改為鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2L/min，SpO295%）；入院第21天，胸部CT示雙肺炎癥病灶吸收≥70%，血常規(guī)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常；入院第28天，白蛋白36g/L，體重64.5kg，血糖、血壓控制穩(wěn)定，無并發(fā)癥發(fā)生，順利轉(zhuǎn)出ICU至普通病房，1周后康復(fù)出院，護理目標(biāo)基本實現(xiàn)。（二）護理亮點多學(xué)科協(xié)作緊密：與醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師、心理醫(yī)生密切溝通，針對患者糖尿病、高血壓基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)問題，制定個性化護理方案（如胰島素泵精準(zhǔn)控糖、腸內(nèi)營養(yǎng)逐步加量），確保治療與護理的連貫性。病情監(jiān)測精準(zhǔn)：通過每小時生命體征監(jiān)測、實驗室指標(biāo)動態(tài)跟蹤，早期發(fā)現(xiàn)患者腎功能