老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)前心臟功能評估方案演講人01老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)前心臟功能評估方案02引言：老年主動脈瓣狹窄與TAVI術(shù)前評估的核心價值引言：老年主動脈瓣狹窄與TAVI術(shù)前評估的核心價值作為一名專注于結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療十余年的臨床工作者，我親歷了經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI）從“最后選擇”到“優(yōu)選策略”的演進歷程。隨著全球人口老齡化加劇，老年鈣化性主動脈瓣狹窄（AS）的發(fā)病率逐年攀升，這類患者常合并多器官功能減退、frailty（衰弱）及復雜合并癥，傳統(tǒng)外科主動脈瓣置換術(shù)（SAVR）的手術(shù)風險往往難以耐受。TAVI技術(shù)的出現(xiàn)為這類患者帶來了新希望，但“精準選擇”始終是TAVI成功的關(guān)鍵——而術(shù)前心臟功能評估，則是精準選擇的“基石”。心臟功能評估絕非單一的“LVEF測量”，而是涵蓋解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學、心肌儲備、心室間協(xié)調(diào)性及全身代償狀態(tài)的“多維體系”。尤其在老年患者中，心臟與腎臟、肺部、腦血管等器官的交互作用更為顯著，任何單一維度的忽視都可能導致術(shù)后預后偏差。本文將從臨床實踐出發(fā)，結(jié)合最新指南與循證證據(jù)，系統(tǒng)闡述老年主動脈瓣狹窄TAVI術(shù)前心臟功能評估的完整方案，旨在為臨床決策提供“全景式”參考。03臨床評估：癥狀、病史與體格檢查的“三重定位”1癥狀評估：從“代償”到“失代償”的信號捕捉老年主動脈瓣狹窄的癥狀常隱匿且不典型，需通過標準化量表結(jié)合動態(tài)觀察進行評估。-2.1.1主觀癥狀量化：采用紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級時，需警惕“老年沉默型AS”——部分患者即使存在重度狹窄，仍因活動量減少而表現(xiàn)為“NYHAⅡ級”，實則已存在心輸出量下降。我們推薦結(jié)合“6分鐘步行試驗（6MWT）”或“日?；顒訂柧恚ㄈ鏑CQ）”，客觀評估運動耐量。例如，一位80歲患者主訴“爬1層樓即氣促”，若6MWT距離＜150米，即使NYHA分級為Ⅱ級，也提示心功能儲備顯著下降。-2.1.2典型癥狀與警示信號：心絞痛（需與冠心病鑒別）、暈厥/先兆暈厥（常與腦供血不足相關(guān)）、急性肺水腫（提示左室舒張末壓急劇升高），是AS的“三聯(lián)警示癥狀”。需特別關(guān)注“暈厥后恢復時間”——若患者暈厥后意識障礙持續(xù)＞5分鐘，可能合并腦血管事件，需調(diào)整TAVI時機。2病史采集：合并癥與危險因素的“全景梳理”老年患者的病史是評估手術(shù)風險與預后的“數(shù)據(jù)庫”，需重點關(guān)注以下維度：-2.2.1心血管病史：冠心?。ㄓ绕浣?個月心肌梗死史）、心房顫動（需評估CHA?DS?-VASc評分與抗凝策略）、高血壓（重點控制血壓以減少術(shù)后出血風險）、外周動脈疾?。ㄓ绊懭肼愤x擇）。-2.2.2非心血管合并癥：慢性腎臟?。–KD，eGFR＜30ml/min/1.73m2是造影劑腎病的獨立危險因素）、慢性阻塞性肺疾病（COPD，F(xiàn)EV?＜50%提示術(shù)后呼吸衰竭風險升高）、糖尿?。ㄐ杼腔t蛋白＜8%以減少感染風險）、認知功能障礙（MMSE評分＜21分可能影響術(shù)后康復依從性）。-2.2.3用藥史與過敏史：抗凝/抗血小板藥物（需術(shù)前停用華法林、利伐沙班等）、非甾體抗炎藥（加重腎功能損害）、造影劑過敏史（需備好脫敏方案）。3體格檢查：從“聽診”到“血流動力學”的精細解讀體格檢查是AS評估的“入門磚”，尤其在老年患者中，需結(jié)合“視、觸、叩、聽”四診，捕捉細微線索：-2.3.1心臟查體：主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音（SM）是核心體征，需注意雜音強度（Levine6級分級法）與傳導方向（向頸動脈傳導）；若雜音減弱，提示心功能嚴重受損或合并左室流出道梗阻。震顫（thrill）的存在提示跨瓣壓差＞50mmHg。第二心音（S2）減弱或消失（主動脈瓣鈣化導致瓣葉固定）是重度AS的特征。-2.3.2血流動力學評估：測量上下肢血壓差（上肢血壓高于下肢20mmHg提示主動脈縮窄）；脈壓差（＜20mmHg提示心輸出量下降）；頸靜脈怒張（提示右室功能不全或容量負荷過重）。-2.3.3全身狀態(tài)評估：皮膚彈性（評估容量狀態(tài)）、下肢水腫（提示右心衰竭）、營養(yǎng)不良體征（如肱三頭肌皮褶厚度減少，反映蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良）。04影像學評估：從“解剖結(jié)構(gòu)”到“功能儲備”的精準成像影像學評估：從“解剖結(jié)構(gòu)”到“功能儲備”的精準成像影像學是TAVI術(shù)前評估的“眼睛”，需綜合超聲、CT、MRI等技術(shù)，實現(xiàn)“解剖-功能”一體化評估。1超聲心動圖：無創(chuàng)評估的“金標準”經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）是AS一線評估工具，經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）則用于TAVI術(shù)中實時監(jiān)測，兩者結(jié)合可完成以下關(guān)鍵評估：-3.1.1瓣膜解剖與狹窄程度：-瓣口面積（AVA）：連續(xù)方程法測量的AVA＜1.0cm2（或＜0.6cm2/m2體表面積）是重度AS的核心標準；若AVA1.0-1.5cm2但平均跨瓣壓差（MG）＜40mmHg，需警惕“低流量低壓差（LF-LG）AS”（后文詳述）。-峰值流速（Vmax）與平均壓差（MG）：Vmax＞4.0m/s、MG＞40mmHg提示重度狹窄；若Vmax＜3.0m/s，需排除左室功能不全導致的“假性狹窄”。1超聲心動圖：無創(chuàng)評估的“金標準”-瓣膜形態(tài)與鈣化：超聲定量鈣化積分（如Agatston評分）＞1200分提示瓣膜鈣化嚴重，影響TAVI瓣膜錨定；瓣葉形態(tài)（三葉瓣vs.二葉瓣）直接影響瓣膜型號選擇（二葉瓣需選擇“重新定位”能力強的瓣膜）。-3.1.2心臟結(jié)構(gòu)與功能：-左室大小與功能：左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＞60mm提示長期容量負荷導致左室擴大；左室射血分數(shù)（LVEF）＜50%提示收縮功能不全，但需結(jié)合左室整體縱向應變（GLS）——GLS＜-15%提示心肌收縮儲備下降，即使LVEF正常，術(shù)后恢復也可能延遲。-左室肥厚與舒張功能：室壁厚度＞12mm（左室質(zhì)量指數(shù)＞149g/m2男性、＞122g/m2女性）提示慢性壓力負荷導致向心性肥厚；E/e'比值＞14提示左室舒張末壓升高，術(shù)后易發(fā)生肺水腫。1超聲心動圖：無創(chuàng)評估的“金標準”-右室功能：三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）＜15mm、右室fractionalareachange（FAC）＜35%提示右室功能不全，需評估肺動脈壓力（PAP）：TR速度＞2.8m/s（估算PAP＞45mmHg）是術(shù)后右心衰竭的危險因素。-3.1.3伴隨病變：主動脈根部擴張（直徑＞5.0cm）、二尖瓣反流（MR，需區(qū)分器質(zhì)性vs.功能性）、心包積液（中量以上需術(shù)前引流）。2心臟CT：解剖測量的“終極標尺”心臟CT在TAVI術(shù)前評估中不可替代，核心價值在于“精準解剖定位”與“入路評估”：-3.2.1瓣環(huán)與主動脈根部測量：-瓣環(huán)尺寸：多層重建（MPR）測量瓣環(huán)直徑（通常選擇舒張末期）、周長（指導瓣膜型號選擇，如EvolutR瓣膜需選擇較瓣環(huán)直徑小4mm的型號）；若瓣環(huán)鈣化分布不均（如“前向鈣化”），需“補償測量”（增加1-2mm以避免瓣膜移位）。-主動脈竇部與竇管交界：竇部直徑＞36mm（需排除馬方綜合征）、竇管交界＜瓣環(huán)直徑7mm（增加瓣膜瓣周漏風險）。-3.2.2入路血管評估：2心臟CT：解剖測量的“終極標尺”-股動脈入路：測量股動脈最小內(nèi)徑（通常＞6mm）、鈣化積分（Agatston積分＞1000分提示血管迂曲鈣化，建議備選經(jīng)心尖入路）；計算髂動脈角度（＞90增加導絲通過難度）。-其他入路：經(jīng)鎖骨下動脈（內(nèi)徑＞6mm）、經(jīng)心尖（需排除胸膜粘連、既往開胸史）。-3.2.3冠狀動脈評估：冠狀動脈開口高度（＞10mm可減少瓣膜冠脈阻塞風險）、冠狀動脈鈣化（左主干鈣化＞4mm提示PCI難度增加）。3心臟MRI：心肌組織的“分子探針”盡管臨床應用受限，心臟MRI在特定場景中價值突出：-心肌纖維化評估：晚期釓增強（LGE）顯示心肌纖維化范圍（尤其是左室下壁、室間隔），若纖維化面積＞左室質(zhì)量的15%，提示術(shù)后遠期預后不良（死亡率增加2倍）。-右室功能與容量：在超聲評估困難時（如肺氣腫），MRI可精確測量右室射血分數(shù)（RVEF）與舒張末容積（RVEDV）。05功能評估：從“靜息狀態(tài)”到“應激狀態(tài)”的儲備測試功能評估：從“靜息狀態(tài)”到“應激狀態(tài)”的儲備測試老年患者的心臟功能評估不能僅依賴“靜息指標”，需通過負荷試驗評估“儲備能力”，這是預測術(shù)后預后的“試金石”。1心肺運動試驗（CPET）：整體氧合能力的“金標準”CPET通過測量最大攝氧量（VO?max）、無氧閾（AT）、氧脈搏（O?pulse）等參數(shù)，評估心肺整體功能，尤其適用于“靜息LVEF正常但癥狀明顯”的患者：-4.1.1核心參數(shù)解讀：-VO?max＜14ml/min/kg（男性）或＜12ml/min/kg（女性）提示手術(shù)風險顯著升高；-AT＜11ml/min/kg提示有氧代謝能力下降，術(shù)后早期死亡率增加；-O?pulse＜80%預測值提示心輸出量受限（需排除肺血管疾?。?。-4.1.2臨床應用：若CPET提示VO?max＜10ml/min/kg，建議先優(yōu)化藥物治療（如利尿劑、β受體阻滯劑）后再評估；若改善不明顯，需謹慎評估TAVI獲益風險比。1心肺運動試驗（CPET）：整體氧合能力的“金標準”4.2多巴酚丁胺負荷超聲（DSE）：心肌灌注與收縮儲備的“動態(tài)窗口”對于“LF-LGAS”（AVA1.0-1.5cm2、MG＜40mmHg、LVEF正常），DSE可鑒別“真性狹窄”與“假性狹窄”（因左室功能不全導致）：-4.2.1陽性標準：若多巴酚丁胺劑量（20μg/kg/min）下AVA＜1.0cm2且MG≥40mmHg，或Vmax≥4.0m/s，提示“真性重度狹窄”，需考慮TAVI；若負荷后MG無顯著升高，提示“假性狹窄”，應以藥物治療為主。-4.2.2收縮儲備評估：若負荷后LVEF增加≥5%或GLS改善≥2%，提示心肌收縮儲備良好，術(shù)后左室功能恢復可能性大；若無改善，提示心肌纖維化嚴重，術(shù)后預后較差。6分鐘步行試驗（6MWT）：日常活動能力的“實用指標”6MWT操作簡單、重復性好，適用于評估老年患者的日?；顒幽土浚?4.3.1結(jié)果解讀：距離＜150米提示重度心功能不全，術(shù)后需密切監(jiān)護；距離300-450米提示中度心功能不全，術(shù)后恢復預期良好；距離＞450米提示心功能儲備較好，可耐受早期下床活動。06合并癥與全身狀態(tài)評估：多器官交互作用的“系統(tǒng)思維”合并癥與全身狀態(tài)評估：多器官交互作用的“系統(tǒng)思維”老年患者的手術(shù)風險是“多器官疊加”的結(jié)果，需超越“心臟中心論”，進行全身狀態(tài)評估。1腎功能評估：從“eGFR”到“造影劑腎病風險”腎功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m2）在老年AS患者中占比＞40%，與術(shù)后死亡率、造影劑腎?。–IN）風險顯著相關(guān)：-5.1.1風險分層：eGFR30-60ml/min/1.73m2為中度風險，需術(shù)前水化（0.9%生理鹽水1ml/kg/h，術(shù)前12小時至術(shù)后6小時）；eGFR＜30ml/min/1.73m2為重度風險，建議使用等滲造影劑（碘克沙醇），必要時術(shù)前透析。-5.1.2腎臟替代治療準備：若eGFR＜15ml/min/1.73m2，需與腎內(nèi)科協(xié)作，制定術(shù)中術(shù)后透析方案（如術(shù)后臨時性血濾）。1腎功能評估：從“eGFR”到“造影劑腎病風險”5.2營養(yǎng)狀態(tài)評估：從“BMI”到“微型營養(yǎng)評估（MNA）”老年患者營養(yǎng)不良（BMI＜18.5kg/m2、白蛋白＜30g/L）與術(shù)后感染、傷口愈合不良相關(guān)：-5.2.1MNA量表：包括anthropometricmeasurements（體重、BMI）、globalassessment（生活模式、醫(yī)療狀況）、dietaryassessment（飲食攝入）、self-assessment（主觀評價），總分≥24分為營養(yǎng)良好，17-23分為營養(yǎng)不良風險，＜17分為營養(yǎng)不良。-5.2.2干預策略：若MNA＜17分，術(shù)前需營養(yǎng)支持（口服營養(yǎng)補充或腸內(nèi)營養(yǎng)），直至白蛋白＞35g/L或MNA≥20分。1腎功能評估：從“eGFR”到“造影劑腎病風險”5.3Frailty（衰弱）評估：從“生理儲備”到“康復潛力”Frailty是老年TAVI患者獨立預測因子，表現(xiàn)為生理儲備下降、應激能力減弱：-5.3.1評估工具：臨床衰弱量表（ClinicalFrailtyScale,CFS）常用，評分1-9分（1分為非常健康，9分為終末期疾?。?；CFS≥5分（輕度衰弱）提示術(shù)后并發(fā)癥風險增加2倍，CFS≥7分（重度衰弱）建議先進行康復治療（如阻力訓練、營養(yǎng)干預）。-5.3.2介入策略：若CFS≥6分，優(yōu)先選擇“微創(chuàng)TAVI”（經(jīng)股動脈而非經(jīng)心尖），減少手術(shù)創(chuàng)傷；術(shù)后早期啟動康復計劃（術(shù)后24小時內(nèi)床邊活動）。4認知功能與心理評估：從“MMSE”到“焦慮抑郁量表”認知功能障礙（MMSE＜21分）或焦慮抑郁（HAMA＞14分、HAMD＞17分）影響術(shù)后康復依從性：-5.4.1干預措施：術(shù)前與心理科協(xié)作，進行認知訓練或抗焦慮治療；術(shù)后安排家屬參與康復計劃，提高治療依從性。07手術(shù)風險評估與決策支持：從“個體化”到“多學科協(xié)作”手術(shù)風險評估與決策支持：從“個體化”到“多學科協(xié)作”TAVI術(shù)前評估的最終目的是“優(yōu)化患者選擇”，需結(jié)合手術(shù)風險評分、多學科團隊（MDT）討論，制定個體化決策。1手術(shù)風險評分：量化風險的“客觀工具”傳統(tǒng)外科手術(shù)風險評分（如STS-PROM、EuroSCOREII）仍適用于TAVI患者，但需結(jié)合老年特異性指標：01-6.1.1STS-PROM評分：＞8%提示手術(shù)死亡率＞10%，需謹慎評估TAVI獲益；但需注意，STS評分未納入“frailty”“腎功能”等老年特異性指標，需結(jié)合其他評估工具。01-6.1.2TAVI-CORE評分：專為TAVI設(shè)計的風險評分，納入年齡、eGFR、NYHA分級、肺部疾病、腦血管疾病等指標，預測1年死亡率的AUC達0.82，優(yōu)于STS評分。011手術(shù)風險評分：量化風險的“客觀工具”6.2多學科團隊（MDT）決策：從“單一科室”到“全人管理”MDT是TAVI術(shù)前決策的核心模式，成員應包括：-心內(nèi)科（結(jié)構(gòu)性心臟病方向）：評估AS嚴重程度與手術(shù)指征；-心外科：評估SAVRvs.TAVI的優(yōu)劣（如年輕、低風險患者仍首選SAVR）；-麻醉科：評估麻醉風險（如困難氣道、循環(huán)波動）；-影像科：解讀超聲、CT、MRI結(jié)果，指導瓣膜選擇；-腎內(nèi)科：優(yōu)化腎功能，預防CIN；-康復科：制定術(shù)前術(shù)后康復計劃；-老年醫(yī)學科：評估全身狀態(tài)與合并癥管理。3個體化決策：從“一刀切”到“量體裁衣”決策需綜合考慮“三要素”：手術(shù)風險、預期獲益、患者意愿。例如：-對于“高風險、frail、合并嚴重腎功能不全”的患者，TAVI是優(yōu)選；-對于“低風險、年輕、瓣膜適合SAVR”的患者，仍建議SAVR；-對于“中等風險、二葉瓣畸形”的患者，需選擇“可重新定位”的TAVI瓣膜（如EvolutPro）并術(shù)中行TEE監(jiān)測。08特殊人群的個體化評估策略特殊人群的個體化評估策略7.1極高齡患者（＞90歲）：從“生理年齡”到“生物學年齡”極高齡患者需關(guān)注“生物學年齡”（如frailty、營養(yǎng)狀態(tài)、認知功能）而非單純chronologicalage。例如，一位92歲患者，若CFS4級（中度衰弱）、MNA23分（營養(yǎng)良好）、6MWT400米，可耐受TAVI；反之，一位85歲患者若CFS6級（重度衰弱）、MNA16分（營養(yǎng)不良），建議先進行康復治療。7.2低流量低壓差（LF-LG）AS：從“假性狹窄”到“真性狹窄”的鑒別LF-LGAS的評估需結(jié)合DSE、CPET：-若DSE證實“真性狹窄”（負荷后AVA＜1.0cm2、MG≥40mmHs）且CPET提示VO?max＞14ml/min/kg，建議TAVI；特殊人群的個體化評估策略-若DSE提示“假性狹窄