老年人慢性腎功能透析并發(fā)癥預(yù)防方案演講人01老年人慢性腎功能透析并發(fā)癥預(yù)防方案02透析前全面評(píng)估與個(gè)體化準(zhǔn)備：筑牢預(yù)防“第一道防線”03透析過(guò)程中的精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)管控：嚴(yán)守“治療生命線”04主要并發(fā)癥的針對(duì)性預(yù)防策略：聚焦“高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)靶點(diǎn)”05長(zhǎng)期隨訪與多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：構(gòu)建“全程管理閉環(huán)”06患者及家屬的健康教育與賦能：激發(fā)“內(nèi)在康復(fù)動(dòng)力”目錄01老年人慢性腎功能透析并發(fā)癥預(yù)防方案老年人慢性腎功能透析并發(fā)癥預(yù)防方案引言作為一名深耕腎臟病學(xué)領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我曾在透析中心見(jiàn)過(guò)太多與并發(fā)癥“博弈”的老人：78歲的李大爺因長(zhǎng)期容量管理不當(dāng)，三年內(nèi)因急性心衰住院5次；65歲的張阿姨因營(yíng)養(yǎng)攝入不足，透析后肌肉量銳減，最終因跌倒導(dǎo)致髖部骨折；還有多位患者因感染控制不佳，不得不暫時(shí)甚至永久終止透析治療……這些案例讓我深刻意識(shí)到，老年慢性腎功能透析患者（以下簡(jiǎn)稱“老年透析患者”）的并發(fā)癥預(yù)防，絕非簡(jiǎn)單的“技術(shù)操作”，而是一項(xiàng)需要整合生理、心理、社會(huì)因素的“系統(tǒng)工程”。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加速，老年透析患者占比已超40%，其獨(dú)特的“高齡+多病共存+生理機(jī)能退化”特征，使得并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年輕患者。如何構(gòu)建一套貼合老年患者特點(diǎn)的預(yù)防方案？本文將從臨床實(shí)踐出發(fā)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與個(gè)體化經(jīng)驗(yàn)，從透析前評(píng)估到全程管理，層層遞進(jìn)地闡述并發(fā)癥預(yù)防的核心策略，旨在為同行提供可落地的參考，也為老年透析患者點(diǎn)亮“高質(zhì)量生存”的希望。02透析前全面評(píng)估與個(gè)體化準(zhǔn)備：筑牢預(yù)防“第一道防線”透析前全面評(píng)估與個(gè)體化準(zhǔn)備：筑牢預(yù)防“第一道防線”透析治療并非“啟動(dòng)即生效”，老年患者的透析時(shí)機(jī)、方案選擇及前期準(zhǔn)備，直接決定并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。臨床中，我們常遇到部分患者因“指標(biāo)未達(dá)透析標(biāo)準(zhǔn)”延誤時(shí)機(jī)，或因“盲目追求早期透析”增加負(fù)擔(dān)。因此，透析前的個(gè)體化評(píng)估，是并發(fā)癥預(yù)防的“源頭管控”。病史與合并癥深度評(píng)估：明確“風(fēng)險(xiǎn)清單”1.基礎(chǔ)疾病梳理：老年患者多合并糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病等慢性疾病，需詳細(xì)記錄病程、控制目標(biāo)及用藥史。例如，糖尿病腎病患者需重點(diǎn)關(guān)注血糖波動(dòng)情況（糖化血紅蛋白控制在7.0%-8.0%，避免低血糖）；合并冠心病者需評(píng)估心功能（NYHA分級(jí)），避免透析中容量驟變誘發(fā)心絞痛。2.心腦血管事件史：有腦卒中、心肌梗死病史者，需完善頭顱CT/CTV、心臟超聲檢查，評(píng)估血管鈣化程度及心輸出量。此類患者透析中需嚴(yán)格控制超濾速度（＜0.5ml/kgh），避免低灌注事件。3.既往透析相關(guān)并發(fā)癥史：若患者曾嘗試臨時(shí)透析，需記錄是否發(fā)生過(guò)透析中低血壓、肌肉痙攣、過(guò)敏反應(yīng)等，為后續(xù)方案調(diào)整提供依據(jù)。生理功能儲(chǔ)備評(píng)估：量化“耐受能力”1.心肺功能評(píng)估：6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）可客觀評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐量（＜300m提示低風(fēng)險(xiǎn)，150-300m為中風(fēng)險(xiǎn)，＜150m為高風(fēng)險(xiǎn)）；胸部X線或CT檢測(cè)肺動(dòng)脈壓（PAH＞35mmHg需警惕透析相關(guān)性肺水腫）。2.血管通路評(píng)估：老年患者血管條件差，需通過(guò)血管超聲評(píng)估動(dòng)脈（橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈）內(nèi)徑（≥2.0mm）、血流速度（≥40cm/s）及靜脈通暢度。對(duì)于自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）無(wú)法建立者，優(yōu)先考慮人工血管移植物（AVG）或帶cuff導(dǎo)管，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證（導(dǎo)管留置時(shí)間＜3個(gè)月，或AVG使用時(shí)間＜2年）。3.殘余腎功能（RRF）保護(hù)：RRF是老年患者重要的“內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定器”，可減少對(duì)透析的依賴。臨床中需避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥），慎用造影劑，對(duì)未達(dá)透析標(biāo)準(zhǔn)（eGFR5-10ml/min1.73m2）但癥狀明顯的患者，可考慮“低起始劑量透析”（每周2次，每次2h），延緩RRF下降。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與心理社會(huì)評(píng)估：夯實(shí)“身心基礎(chǔ)”1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：采用老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）評(píng)估，＜82分提示高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需提前2-4周啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)支持（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充ONS或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）。重點(diǎn)關(guān)注血清白蛋白（ALB，目標(biāo)35-40g/L）、前白蛋白（PA，目標(biāo)250-300mg/L）及握力（男性＜26kg、女性＜16kg提示肌少癥）。2.心理狀態(tài)評(píng)估：采用老年抑郁量表（GDS-15）篩查，＞5分提示抑郁風(fēng)險(xiǎn)，需聯(lián)合心理科干預(yù)。老年患者因透析依賴易產(chǎn)生“無(wú)用感”，需強(qiáng)調(diào)“透析是治療，而非生命的終點(diǎn)”，幫助其建立治療信心。3.家庭支持系統(tǒng)評(píng)估：了解家屬對(duì)透析的認(rèn)知程度、照護(hù)能力及經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)獨(dú)居或家庭支持不足者，鏈接社工資源，提供居家護(hù)理指導(dǎo)或日間透析服務(wù)。03透析過(guò)程中的精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)管控：嚴(yán)守“治療生命線”透析過(guò)程中的精細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)管控：嚴(yán)守“治療生命線”透析過(guò)程是并發(fā)癥的“高發(fā)時(shí)段”，老年患者因循環(huán)調(diào)節(jié)能力差、代償儲(chǔ)備不足，更易發(fā)生容量失衡、電解質(zhì)紊亂等問(wèn)題。臨床中，我們需將“精細(xì)化”理念貫穿于透析全程，通過(guò)參數(shù)個(gè)體化、監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)化、干預(yù)及時(shí)化，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化透析處方制定：拒絕“一刀切”1.透析頻率與時(shí)長(zhǎng)調(diào)整：對(duì)RRF較好（尿量＞500ml/d）、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，采用“短時(shí)頻繁透析”（每周3次，每次3-4h）；對(duì)心功能不全、難以耐受長(zhǎng)時(shí)間臥床者，采用“夜間長(zhǎng)時(shí)透析”（每周3次，每次8h，超濾率更平穩(wěn)）。012.透析器與透析液選擇：優(yōu)先選用生物相容性好的低通量透析器（膜面積1.2-1.5m2），減少炎癥反應(yīng)；透析液鉀濃度根據(jù)患者血鉀水平調(diào)整（3.0-3.5mmol/L，避免高鉀血癥或低鉀心律失常）；鈣濃度采用1.25-1.5mmol/L，預(yù)防轉(zhuǎn)移性鈣化。023.超濾方案?jìng)€(gè)體化：根據(jù)每日體重增長(zhǎng)（目標(biāo)＜干體重的5%）、血壓波動(dòng)情況制定超濾曲線（先快后慢或勻速），避免“超濾后充盈障礙”（超濾率＞13ml/kgh時(shí)，病死率增加2倍）。03容量與血壓動(dòng)態(tài)管理：破解“水鹽平衡難題”1.干體重精準(zhǔn)設(shè)定：干體重并非“理想體重”，而是“無(wú)水腫、無(wú)呼吸困難、血壓穩(wěn)定、無(wú)頸靜脈怒張”的最低體重。臨床中需結(jié)合生物電阻抗（BIA）監(jiān)測(cè)（細(xì)胞外液/總體水比例，男性0.38-0.42，女性0.35-0.40）、下腔靜脈超聲（IVC塌陷率＜12%提示容量不足）動(dòng)態(tài)調(diào)整，避免“隱性容量負(fù)荷過(guò)重”。2.血壓監(jiān)測(cè)與調(diào)控：透析中每30分鐘測(cè)量血壓1次，對(duì)易發(fā)生低血壓者（收縮壓下降＞20mmHg或＜90mmHg），采用可調(diào)鈉透析（鈉濃度從148mmol/L逐漸降至135mmol/L）或低溫透析（35-36℃），維持血管張力；對(duì)高血壓患者，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效CCB類降壓藥（如氨氯地平），避免透析中血壓驟降。3.飲食與水鹽攝入指導(dǎo)：制定“個(gè)體化食譜”，每日鈉攝入＜2g（約5g食鹽）、水?dāng)z入=尿量+500ml，教會(huì)患者使用“有刻度的水杯”“低鈉鹽勺”，并記錄每日出入量?？鼓桨竷?yōu)化：平衡“出血與凝血風(fēng)險(xiǎn)”老年患者常合并消化道潰瘍、腦出血病史，抗凝需“精準(zhǔn)化”。1.普通肝素：適用于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者，采用“個(gè)體化劑量”（首劑10-20mg，追加5-10mg/30min），監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT，正常值70-120秒，維持基礎(chǔ)值的1.5倍）。2.低分子肝素：適用于中度出血風(fēng)險(xiǎn)者，根據(jù)體重調(diào)整劑量（如那曲肝素0.3ml/10kg體重），無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，但需警惕血小板減少（HIT）。3.無(wú)抗凝透析：適用于活動(dòng)性出血者，采用生理鹽水沖洗（每30分鐘200ml），或枸櫞酸鹽局部抗凝（適用于無(wú)肝素禁忌者，但需監(jiān)測(cè)血清鈣離子濃度）。電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)控：維持“內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)”1.鉀代謝管理：避免高鉀食物（香蕉、橙子、蘑菇），對(duì)血鉀＞5.5mmol/L者，采用降鉀樹(shù)脂（聚苯乙烯磺酸鈣）口服或灌腸；透析中設(shè)置“鉀梯度”（透析液鉀濃度＜血鉀濃度1.0-1.5mmol/L），避免“反跳性高鉀”。2.鈣磷代謝調(diào)控：控制磷攝入（＜800mg/d），采用磷結(jié)合劑（碳酸鈣、司維拉姆餐中嚼服）；根據(jù)血鈣、血磷、iPTH水平調(diào)整活性維生素D（骨化三醇，0.25-0.5μg/d），目標(biāo)范圍：血鈣2.1-2.37mmol/L，血磷0.81-1.45mmol/L，iPTH150-300pg/ml。3.酸中毒糾正：對(duì)HCO3-＜18mmol/L者，口服碳酸氫鈉（1.0-3.0g/d），分次服用，避免快速糾正（＞2mmol/L/h）誘發(fā)低鈣抽搐。透析中不良事件預(yù)防：快速識(shí)別與處理1.低血壓：發(fā)生率達(dá)30%-40%，預(yù)防措施包括：透析前停用降壓藥、避免飽透、采用可調(diào)鈉/低溫透析。處理時(shí)立即停止超濾，取平臥位，生理鹽水快速靜滴（100-200ml），必要時(shí)使用多巴胺（2-5μg/kgmin）。2.肌肉痙攣：與低鈉、低容量、低鎂有關(guān)，預(yù)防措施包括：補(bǔ)充鎂制劑（硫酸鎂1-2g靜滴）、維持適當(dāng)超濾率。處理時(shí)局部熱敷、拉伸肌肉，或10%葡萄糖酸鈣10ml靜注。3.心律失常：與電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈣）、心肌缺血有關(guān)，預(yù)防措施包括：維持電解質(zhì)穩(wěn)定、控制貧血（Hb100-120g/L）。處理時(shí)根據(jù)心律失常類型用藥（如室性早搏用利多卡因50-100mg靜注）。04主要并發(fā)癥的針對(duì)性預(yù)防策略：聚焦“高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)靶點(diǎn)”主要并發(fā)癥的針對(duì)性預(yù)防策略：聚焦“高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)靶點(diǎn)”老年透析患者并發(fā)癥具有“多病共存、相互影響”的特點(diǎn)，需針對(duì)高發(fā)并發(fā)癥制定專項(xiàng)預(yù)防方案，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)打擊”。心血管并發(fā)癥：老年患者“首要死因”的防控心血管并發(fā)癥占老年透析患者死亡原因的40%-50%，主要包括心力衰竭、心律失常、心肌梗死等。1.心力衰竭預(yù)防：-容量管理：嚴(yán)格控制干體重，每日監(jiān)測(cè)體重（同一時(shí)間、同一體重秤），體重增長(zhǎng)＞3kg/周需及時(shí)就醫(yī)。-心功能保護(hù)：使用RAAS抑制劑（如貝那普利，需監(jiān)測(cè)血鉀）、β受體阻滯劑（如美托洛爾，目標(biāo)靜息心率60-70次/min），改善心肌重構(gòu)。-貧血糾正：重組人促紅細(xì)胞生成激素（r-HuEPO）皮下注射，100-150IU/kg周，分2-3次，聯(lián)合鐵劑（蔗糖鐵100mg/周，靜滴），維持Hb100-120g/L（避免＞130g/L增加血液黏度）。心血管并發(fā)癥：老年患者“首要死因”的防控2.血管鈣化預(yù)防：-控制鈣磷代謝：使用磷結(jié)合劑（司維拉姆，800mgtid，餐中嚼服），避免含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣）高鈣血癥患者使用。-抑制鈣化進(jìn)程：使用西那卡塞（25-75mg/d），降低iPTH水平，減少血管平滑肌細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化。-生活方式干預(yù)：戒煙限酒，避免高磷食物（碳酸飲料、加工食品），適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如床邊踏車(chē)，每日20-30min）。感染相關(guān)并發(fā)癥：威脅“生存質(zhì)量”的隱形殺手感染是老年透析患者住院的第二大原因，發(fā)生率達(dá)6-7次/（人年），以導(dǎo)管相關(guān)感染、肺部感染、尿路感染常見(jiàn)。1.導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防：-導(dǎo)管護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（透析前后碘伏消毒，肝素帽無(wú)菌覆蓋），避免導(dǎo)管開(kāi)放時(shí)間過(guò)長(zhǎng)（＜2h）。-居家護(hù)理：教會(huì)患者及家屬“每日換藥”（無(wú)菌紗布覆蓋，透明敷料3天更換1次），觀察出口處有無(wú)紅腫、滲液，出現(xiàn)異常立即就醫(yī)。-導(dǎo)管類型選擇：優(yōu)先選擇帶cufftunneled導(dǎo)管（出口處隧道可減少細(xì)菌定植），避免臨時(shí)導(dǎo)管長(zhǎng)期留置（＞2周）。感染相關(guān)并發(fā)癥：威脅“生存質(zhì)量”的隱形殺手2.肺部感染預(yù)防：-呼吸功能訓(xùn)練：縮唇呼吸（吸氣2s，呼氣6-8s）、腹式呼吸，每日3次，每次10-15min，改善肺通氣功能。-排痰管理：對(duì)痰液黏稠者，使用霧化吸入（布地奈德2mg+氨溴索15mg，bid），協(xié)助翻身拍背（由外向內(nèi)，由下向上）。-疫苗接種：每年接種流感疫苗（滅活疫苗），每5年接種肺炎球菌疫苗（23價(jià)多糖疫苗），降低感染風(fēng)險(xiǎn)。感染相關(guān)并發(fā)癥：威脅“生存質(zhì)量”的隱形殺手3.尿路感染預(yù)防：-導(dǎo)尿管管理：對(duì)尿潴留患者，盡量選用間歇性導(dǎo)尿（每4-6h一次），避免長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管（＞7天）。-會(huì)陰護(hù)理：每日溫水清洗會(huì)陰，保持干燥；對(duì)女性患者，避免盆浴，選擇淋浴，減少逆行感染。營(yíng)養(yǎng)不良與肌肉減少癥：影響“長(zhǎng)期預(yù)后”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)老年透析患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)50%-70%，表現(xiàn)為體重下降、ALB降低、握力減弱，是獨(dú)立死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。1.營(yíng)養(yǎng)支持方案：-能量與蛋白質(zhì)攝入：每日能量攝入30-35kcal/kg（其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%-60%，如雞蛋、瘦肉、魚(yú)），對(duì)進(jìn)食困難者，采用ONS（如全安素，400-600ml/d）。-微量元素補(bǔ)充：鋅（15mg/d）、硒（100μg/d），促進(jìn)傷口愈合；維生素D（800-1000IU/d），改善鈣吸收。營(yíng)養(yǎng)不良與肌肉減少癥：影響“長(zhǎng)期預(yù)后”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)2.運(yùn)動(dòng)干預(yù)：-抗阻訓(xùn)練：使用彈力帶（低強(qiáng)度，10-15次/組，每日2組），或握力器訓(xùn)練（目標(biāo)握力≥男性26kg、女性16kg），增加肌肉量。-有氧運(yùn)動(dòng)：床邊踏車(chē)（速度2-3km/h，每日20min）、太極拳（每日30min），改善心肺功能，促進(jìn)食欲。腎性骨病與礦物質(zhì)代謝紊亂：影響“生活質(zhì)量”的慢性損傷腎性骨病幾乎見(jiàn)于所有透析患者，表現(xiàn)為骨痛、病理性骨折、血管鈣化，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。1.監(jiān)測(cè)與評(píng)估：每3個(gè)月檢測(cè)血鈣、血磷、iPTH，每年檢測(cè)骨密度（DXA，腰椎或髖部）、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（β-CTX、P1NP）。2.藥物干預(yù)：-磷結(jié)合劑：司維拉姆（起始劑量800mgtid，餐中嚼服），根據(jù)血磷調(diào)整劑量（目標(biāo)0.81-1.45mmol/L）。-活性維生素D：骨化三醇（0.25μg/d，睡前口服），根據(jù)iPTH調(diào)整（目標(biāo)150-300pg/ml）。-鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑：西那卡塞（25mgqd，口服），適用于iPTH＞300pg/ml且高鈣血癥患者。腎性骨病與礦物質(zhì)代謝紊亂：影響“生活質(zhì)量”的慢性損傷3.生活方式調(diào)整：增加日曬（每日15-20min，暴露面部和手臂），促進(jìn)維生素D活化；避免高磷食物（動(dòng)物內(nèi)臟、堅(jiān)果）。認(rèn)知功能障礙與精神心理問(wèn)題：被忽視的“心理創(chuàng)傷”老年透析患者認(rèn)知功能障礙發(fā)生率達(dá)30%-50%，表現(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中，抑郁發(fā)生率20%-30%，嚴(yán)重影響治療依從性。1.認(rèn)知功能篩查：采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA），＜26分提示認(rèn)知障礙，需進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診。2.心理干預(yù)：-認(rèn)知行為療法（CBT）：每周1次，每次60min，幫助患者糾正“透析=生命終結(jié)”的錯(cuò)誤認(rèn)知。-家庭支持：鼓勵(lì)家屬參與透析過(guò)程（如協(xié)助稱體重、記錄飲食），增強(qiáng)患者的“被需要感”。3.非藥物干預(yù)：音樂(lè)療法（每日30min，選擇舒緩音樂(lè)）、藝術(shù)療法（繪畫(huà)、手工），緩解焦慮情緒；建立“腎友互助小組”，促進(jìn)患者間經(jīng)驗(yàn)交流。皮膚瘙癢與睡眠障礙：影響“日常舒適度”的常見(jiàn)問(wèn)題皮膚瘙癢發(fā)生率高達(dá)60%-70%，睡眠障礙發(fā)生率50%，兩者相互影響，形成“瘙癢-失眠-焦慮”惡性循環(huán)。1.皮膚瘙癢管理：-皮膚護(hù)理：每日溫水沐?。ū苊膺^(guò)熱），使用中性沐浴露，沐浴后涂抹保濕霜（如尿素霜）。-藥物治療：口服抗組胺藥（氯雷他定10mgqn）、加巴噴?。?00mgbid，逐漸加量至300mgtid），必要時(shí)血液透析聯(lián)合血液灌流（每周1次）。皮膚瘙癢與睡眠障礙：影響“日常舒適度”的常見(jiàn)問(wèn)題2.睡眠障礙干預(yù)：-睡眠衛(wèi)生：建立規(guī)律作息（22:00入睡，6:00起床），避免睡前飲用咖啡、濃茶，保持病房安靜（＜40分貝）。-非藥物治療：穴位按摩（涌泉、神門(mén)穴，每日15min）、放松訓(xùn)練（漸進(jìn)性肌肉放松法），改善睡眠質(zhì)量。05長(zhǎng)期隨訪與多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：構(gòu)建“全程管理閉環(huán)”長(zhǎng)期隨訪與多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：構(gòu)建“全程管理閉環(huán)”透析并發(fā)癥的預(yù)防非“一蹴而就”，需建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)的隨訪體系，整合多學(xué)科資源，實(shí)現(xiàn)“全程化管理”。建立動(dòng)態(tài)隨訪檔案：實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化追蹤”1.隨訪內(nèi)容：每3個(gè)月評(píng)估一次，包括：-實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)（Hb、PLT）、生化（ALB、Ca、P、iPTH）、炎癥指標(biāo)（hs-CRP、IL-6）。-并發(fā)癥篩查：心電圖（評(píng)估心律失常）、心臟超聲（評(píng)估心功能）、血管超聲（評(píng)估通路通暢度）。-生活質(zhì)量：采用KDQOL-36量表評(píng)估，包括生理功能、社會(huì)功能、情感職能等維度。2.隨訪方式：對(duì)病情穩(wěn)定者，采用“門(mén)診隨訪+電話隨訪”相結(jié)合；對(duì)行動(dòng)不便者，提供“上門(mén)隨訪”服務(wù)，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)（APP、微信）實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、體重等數(shù)據(jù)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作：發(fā)揮“專業(yè)合力”組建腎內(nèi)科、心內(nèi)科、營(yíng)養(yǎng)科、心理科、血管外科、康復(fù)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，定期召開(kāi)病例討論會(huì)（每周1次），針對(duì)復(fù)雜并發(fā)癥（如頑固性心衰、嚴(yán)重感染）制定個(gè)體化方案。例如，對(duì)合并糖尿病腎病、冠心病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的老年患者，MDT可共同制定“透析+降糖+心功能保護(hù)+營(yíng)養(yǎng)支持”綜合方案，避免“單學(xué)科局限”。家庭-醫(yī)院聯(lián)動(dòng)管理：強(qiáng)化“自我管理能力”1.家屬培訓(xùn)：每季度舉辦“家屬培訓(xùn)班”，內(nèi)容包括：體重監(jiān)測(cè)方法、內(nèi)瘺護(hù)理技巧、緊急情況處理（如內(nèi)瘺出血、透析中低血壓），發(fā)放《家庭護(hù)理手冊(cè)》。2.患者自我管理日記：指導(dǎo)患者記錄每日體重、血壓、飲食、運(yùn)動(dòng)情況，透析日攜帶日記復(fù)診，便于醫(yī)生及時(shí)調(diào)整方案。3.社區(qū)資源整合：與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，建立“雙向轉(zhuǎn)診”機(jī)制（社區(qū)負(fù)責(zé)日常監(jiān)測(cè)，醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥處理），對(duì)獨(dú)居老人，鏈接“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)”，提供定期上門(mén)指導(dǎo)。06患者及家屬的健康教育與賦能：激發(fā)“內(nèi)在康復(fù)動(dòng)力”患者及家屬的健康教育與賦能：激發(fā)“內(nèi)在康復(fù)動(dòng)力”健康教育是并發(fā)癥預(yù)防的“基石”，老年患者因認(rèn)知能力下降、記憶力減退，需采用“個(gè)體化、多樣化、重復(fù)性”的教育方式，幫助其掌握疾病管理技能，從“被動(dòng)治療”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)參與”。疾病認(rèn)知教育：破除“認(rèn)知誤區(qū)”1.教育內(nèi)容：-透析原理：用“血液凈化器”比喻透析器，解釋“清除毒素、多余水分”的過(guò)程，消除“透析中毒”的恐懼。-并發(fā)癥認(rèn)知：用“案例分享”形式（如“王大爺因控水不力導(dǎo)致心衰”），說(shuō)明并發(fā)癥的危害及預(yù)防的重要性。-治療目標(biāo)：強(qiáng)調(diào)“帶病生存”而非“治愈”，幫助患者建立“長(zhǎng)期管理”意識(shí)。2.教育形式：采用“小組教育”（5-8人/組）、“一對(duì)一指導(dǎo)”、“視頻動(dòng)畫(huà)