護理學中級基礎知識練習題模擬試卷及答案解析選擇題1.關于無菌技術操作中“無菌物品管理”的說法，正確的是（）A.無菌包打開后未用完可重新包扎，有效期24小時B.無菌盤鋪好后有效期為4小時C.無菌溶液開啟后可保存72小時D.無菌持物鉗可夾取無菌油紗布答案：B解析：無菌包打開后，如未污染，剩余物品需用無菌巾包裹，有效期為24小時，但不可重新包扎（A錯誤）；無菌盤鋪好后應在4小時內(nèi)使用（B正確）；無菌溶液開啟后，剩余溶液需注明開啟時間，24小時內(nèi)可使用（C錯誤）；無菌持物鉗不可夾取油紗布，因油可黏附鉗端，影響滅菌效果（D錯誤）。2.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者最主要的護理診斷是（）A.氣體交換受損B.清理呼吸道無效C.活動無耐力D.焦慮答案：A解析：COPD的病理特征為持續(xù)氣流受限，導致肺通氣/換氣功能障礙，核心問題是氣體交換受損（A正確）；清理呼吸道無效、活動無耐力、焦慮均為常見護理診斷，但氣體交換受損是最主要、最根本的（B、C、D錯誤）。3.以下關于靜脈輸液速度調(diào)節(jié)的說法，錯誤的是（）A.成人一般40-60滴/分B.兒童、老年人20-40滴/分C.脫水嚴重、血容量不足者宜快速輸液D.輸注甘露醇時需緩慢滴注以減少不良反應答案：D解析：成人靜脈輸液速度一般為40-60滴/分（A正確）；兒童、老年人血管彈性差，速度宜慢（20-40滴/分，B正確）；脫水、血容量不足者需快速補液糾正休克（C正確）；甘露醇為高滲溶液，需快速滴注（250ml在30分鐘內(nèi)滴完）以發(fā)揮脫水降顱壓作用，緩慢滴注會降低療效（D錯誤）。4.肝硬化患者出現(xiàn)肝性腦病時，飲食護理的重點是（）A.高蛋白飲食，促進肝細胞修復B.低蛋白飲食，減少氨的生成C.高脂飲食，提供足夠熱量D.高鹽飲食，防止電解質(zhì)紊亂答案：B解析：肝性腦病的主要機制是氨中毒，蛋白質(zhì)在腸道細菌作用下分解產(chǎn)生氨，故需限制蛋白質(zhì)攝入（低蛋白或無蛋白飲食）以減少氨的生成（B正確，A錯誤）；肝硬化患者常有脂肪代謝障礙，高脂飲食易加重肝負擔（C錯誤）；肝性腦病患者可能伴腹水，需低鹽飲食（D錯誤）。5.新生兒生理性黃疸的特點是（）A.生后24小時內(nèi)出現(xiàn)B.黃疸持續(xù)超過2周C.血清膽紅素每日上升＜85μmol/LD.黃疸退而復現(xiàn)答案：C解析：生理性黃疸生后2-3天出現(xiàn)（A錯誤），4-5天達高峰，7-10天消退，早產(chǎn)兒可延遲至2-4周（B錯誤）；血清膽紅素每日上升＜85μmol/L（5mg/dl，C正確）；病理性黃疸可出現(xiàn)退而復現(xiàn)（D錯誤）。6.關于產(chǎn)后出血的處理，錯誤的是（）A.立即按摩子宮，促進子宮收縮B.胎盤滯留時應立即徒手剝離胎盤C.軟產(chǎn)道裂傷所致出血需逐層縫合裂傷處D.凝血功能障礙者需補充凝血因子答案：B解析：產(chǎn)后出血最常見原因是子宮收縮乏力，首要措施是按摩子宮（A正確）；胎盤滯留時，若胎盤粘連或部分殘留，可徒手剝離，但若為胎盤植入（胎盤穿透子宮肌層），徒手剝離易導致大出血，需手術治療，不可盲目剝離（B錯誤）；軟產(chǎn)道裂傷需逐層縫合（C正確）；凝血功能障礙者需補充血小板、凝血因子（如新鮮冰凍血漿，D正確）。7.患者，男，65歲，診斷為“急性心肌梗死”，入院后出現(xiàn)心律失常，最常見的類型是（）A.室性期前收縮B.心房顫動C.房室傳導阻滯D.竇性心動過速答案：A解析：急性心肌梗死時，心肌缺血壞死導致心電不穩(wěn)定，最常見的心律失常是室性期前收縮（頻發(fā)、多源、成對或RonT型室性期前收縮易進展為室顫，A正確）；心房顫動多見于風濕性心臟病、高血壓性心臟?。˙錯誤）；房室傳導阻滯多見于下壁心肌梗死（C錯誤）；竇性心動過速為代償性表現(xiàn)，非最常見（D錯誤）。8.支氣管哮喘急性發(fā)作期的首選治療藥物是（）A.沙丁胺醇（β?受體激動劑）B.布地奈德（糖皮質(zhì)激素）C.氨茶堿（茶堿類）D.異丙托溴銨（抗膽堿能藥物）答案：A解析：支氣管哮喘急性發(fā)作時，氣道痙攣導致呼吸困難，需快速緩解痙攣，沙丁胺醇為短效β?受體激動劑，能迅速擴張支氣管，是首選緩解藥物（A正確）；布地奈德為吸入性糖皮質(zhì)激素，是長期控制哮喘的首選藥物，起效慢（B錯誤）；氨茶堿可輔助平喘，但不作為首選（C錯誤）；異丙托溴銨適用于夜間哮喘及痰多患者，起效較β?受體激動劑慢（D錯誤）。9.關于壓瘡的預防措施，錯誤的是（）A.定時翻身，每2小時一次B.保持皮膚清潔干燥，避免潮濕刺激C.對骨隆突處使用氣圈或棉圈，減輕局部壓力D.長期臥床患者可使用氣墊床或減壓床墊答案：C解析：定時翻身是預防壓瘡最有效措施（每2小時一次，A正確）；潮濕是壓瘡的重要誘因，需保持皮膚干燥（B正確）；氣圈、棉圈等局部減壓工具會導致局部血液循環(huán)障礙，反而加重壓瘡風險，目前推薦使用氣墊床、減壓床墊等（D正確，C錯誤）。10.糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應時，血糖值通常低于（）A.2.8mmol/LB.3.9mmol/LC.5.6mmol/LD.7.0mmol/L答案：B解析：糖尿病患者低血糖的診斷標準為血糖＜3.9mmol/L（B正確）；非糖尿病患者低血糖標準為＜2.8mmol/L（A錯誤）；5.6mmol/L為糖尿病前期空腹血糖上限（C錯誤）；7.0mmol/L為糖尿病診斷空腹血糖標準（D錯誤）。11.患者，女，28歲，孕38周，規(guī)律宮縮10小時，宮口開大3cm，胎心140次/分，此時的產(chǎn)程分期為（）A.潛伏期B.活躍期C.加速期D.第二產(chǎn)程答案：A解析：第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）分為潛伏期和活躍期。潛伏期指從規(guī)律宮縮開始至宮口開大3cm，初產(chǎn)婦一般不超過20小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時（該患者宮口開大3cm，處于潛伏期，A正確）；活躍期指宮口開大3cm至10cm（B錯誤）；加速期為活躍期的第一階段（宮口3-4cm，C錯誤）；第二產(chǎn)程為宮口開全至胎兒娩出（D錯誤）。12.關于小兒驚厥的護理措施，錯誤的是（）A.立即解開衣領，頭偏向一側，清理呼吸道B.用壓舌板包裹紗布置于上下臼齒間，防止舌咬傷C.抽搐時強行按壓肢體，防止骨折D.遵醫(yī)囑使用地西泮等止驚藥物答案：C解析：驚厥發(fā)作時需保持呼吸道通暢（解開衣領、頭偏向一側、清理分泌物，A正確）；放置壓舌板防止舌咬傷（B正確）；強行按壓肢體易導致骨折或關節(jié)脫位，應避免（C錯誤）；地西泮為首選止驚藥物，需遵醫(yī)囑快速靜脈注射（D正確）。13.傳染病的基本特征不包括（）A.有病原體B.有傳染性C.有季節(jié)性D.有免疫性答案：C解析：傳染病的基本特征包括：有病原體（A正確）、有傳染性（B正確）、有流行病學特征（如季節(jié)性、地方性、流行性，季節(jié)性為流行病學特征，非基本特征）、有免疫性（D正確）。季節(jié)性是流行病學特征之一，而非基本特征（C錯誤）。14.急性腎小球腎炎患兒最常見的臨床表現(xiàn)是（）A.大量蛋白尿B.水腫、血尿、高血壓C.低蛋白血癥D.高脂血癥答案：B解析：急性腎小球腎炎（急性鏈球菌感染后腎炎）的典型表現(xiàn)為“腎炎綜合征”，即水腫（晨起眼瞼水腫）、血尿（肉眼或鏡下血尿）、高血壓（B正確）；大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥為腎病綜合征的表現(xiàn)（A、C、D錯誤）。15.關于腫瘤患者化療期間的護理，正確的是（）A.化療藥物外滲時應立即熱敷促進吸收B.出現(xiàn)惡心嘔吐時應暫?；烠.白細胞計數(shù)＜3.0×10?/L時需進行保護性隔離D.化療期間無需限制探視答案：C解析：化療藥物外滲時應立即停止輸液，局部冷敷（而非熱敷）以減少藥物擴散和吸收（A錯誤）；惡心嘔吐為化療常見不良反應，輕度反應無需暫?；?，可使用止吐藥（B錯誤）；白細胞計數(shù)＜3.0×10?/L為粒細胞減少，易發(fā)生感染，需保護性隔離（限制探視、紫外線消毒等，C正確，D錯誤）。填空題1.正常成人安靜狀態(tài)下，脈搏頻率為____次/分，呼吸頻率為____次/分。答案：60-100；12-20解析：正常成人脈搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，脈搏與呼吸比約為4:1。脈搏或呼吸頻率異常（過快或過慢）提示可能存在心血管或呼吸系統(tǒng)疾病。2.心肺復蘇（CPR）時，成人胸外按壓的深度為____cm，按壓頻率為____次/分，按壓與通氣比為____。答案：5-6；100-120；30:2解析：成人CPR按壓深度5-6cm（避免過淺無效、過深損傷內(nèi)臟），頻率100-120次/分，按壓通氣比30:2（每按壓30次，人工呼吸2次），以保證足夠的心輸出量和氧供。3.壓瘡根據(jù)嚴重程度分為____期、____期、____期、____期，以及不可分期和深部組織損傷期。答案：淤血紅潤期；炎性浸潤期；淺度潰瘍期；壞死潰瘍期解析：淤血紅潤期（Ⅰ期）表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、熱、痛，皮膚完整；炎性浸潤期（Ⅱ期）出現(xiàn)水皰或表皮脫落，真皮層暴露；淺度潰瘍期（Ⅲ期）潰瘍達皮下脂肪層；壞死潰瘍期（Ⅳ期）潰瘍深達肌肉、骨骼或肌腱。4.糖尿病主要分為____型、____型、其他特殊類型及妊娠糖尿病。答案：1；2解析：1型糖尿?。═1DM）為胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏，多見于青少年；2型糖尿?。═2DM）以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，多見于成人，占糖尿病總數(shù)的90%以上。5.產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后____小時內(nèi)出血量＞____ml，或24小時內(nèi)出血量＞____ml。答案：2；400；500解析：產(chǎn)后出血是分娩期嚴重并發(fā)癥，2小時內(nèi)出血量＞400ml或24小時內(nèi)＞500ml即可診斷。最常見原因是子宮收縮乏力，需立即識別并處理以防止失血性休克。6.肺結核的主要傳播途徑是____，傳染源為____。答案：空氣飛沫傳播；排菌的肺結核患者解析：肺結核患者咳嗽、咳痰、打噴嚏時排出的結核菌懸浮于飛沫中，健康人吸入后可感染（空氣飛沫傳播是主要途徑）；只有排菌（痰涂片或培養(yǎng)陽性）的患者才具有傳染性。7.新生兒Apgar評分包括____、____、____、____、____五項指標，每項0-2分，滿分為____分。答案：心率；呼吸；肌張力；喉反射；皮膚顏色；10解析：Apgar評分用于評估新生兒出生后即刻狀況，出生后1分鐘、5分鐘各評一次。8-10分為正常，4-7分為輕度窒息，0-3分為重度窒息，需立即復蘇。8.急性胰腺炎最常見的病因是____和____。答案：膽道疾病；酗酒解析：膽道疾病（如膽石癥、膽囊炎）導致胰管梗阻，膽汁反流激活胰酶是我國急性胰腺炎最常見病因；酗酒（酒精刺激胰液分泌、胰管內(nèi)壓升高）是歐美國家常見病因。9.護理程序包括____、____、____、____、____五個步驟。答案：評估；診斷；計劃；實施；評價解析：護理程序是科學的護理工作方法，以患者為中心，通過評估收集資料，確立護理診斷，制定計劃，實施措施，最后評價效果，形成動態(tài)循環(huán)。10.高血壓的診斷標準為收縮壓≥____mmHg和/或舒張壓≥____mmHg。答案：140；90解析：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg即可診斷為高血壓。高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素。判斷題1.為預防靜脈炎，輸液時應選擇粗直、彈性好的血管，避免在同一部位反復穿刺。（）答案：正確解析：長期在同一部位輸液或血管細、彈性差時，藥物刺激易導致靜脈炎，選擇粗直、彈性好的血管并輪換穿刺部位可減少靜脈炎發(fā)生。2.慢性腎衰竭患者應給予高磷飲食，以補充營養(yǎng)。（）答案：錯誤解析：慢性腎衰竭患者腎小球濾過率下降，磷排泄減少，易導致高磷血癥（繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病），故需低磷飲食（避免動物內(nèi)臟、堅果、蛋黃等高磷食物）。3.孕婦妊娠晚期出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征時，應立即改為左側臥位。（）答案：正確解析：妊娠晚期增大的子宮壓迫下腔靜脈，仰臥位時回心血量減少，出現(xiàn)低血壓（頭暈、惡心、嘔吐），左側臥位可解除子宮對下腔靜脈的壓迫，恢復回心血量，緩解癥狀。4.對一氧化碳中毒患者，首要措施是給予高流量吸氧（8-10L/min）。（）答案：錯誤解析：一氧化碳中毒的機制是CO與血紅蛋白結合形成碳氧血紅蛋白，失去攜氧能力。首要措施是立即脫離中毒環(huán)境，轉移至空氣新鮮處；高流量吸氧（或高壓氧治療）是后續(xù)關鍵治療，但脫離中毒環(huán)境是首要步驟。5.小兒前囟閉合時間為6-8周，后囟閉合時間為1-1.5歲。（）答案：錯誤解析：小兒后囟閉合時間為6-8周，前囟閉合時間為1-1.5歲（最遲不超過2歲）。前囟早閉見于小頭畸形，晚閉見于佝僂病、甲狀腺功能減退癥等。6.護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有錯誤時，應立即執(zhí)行醫(yī)囑，再向醫(yī)生提出質(zhì)疑。（）答案：錯誤解析：護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑錯誤時，應拒絕執(zhí)行，并及時與醫(yī)生溝通，確認醫(yī)囑無誤后方可執(zhí)行，以保障患者安全（醫(yī)囑必須準確無誤才能執(zhí)行）。7.急性闌尾炎患者典型的腹痛特點是轉移性右下腹痛。（）答案：正確解析：急性闌尾炎早期疼痛位于臍周或上腹部（內(nèi)臟神經(jīng)反射痛），數(shù)小時后轉移并固定于右下腹（麥氏點壓痛，軀體神經(jīng)痛），即“轉移性右下腹痛”，為典型表現(xiàn)。8.對過敏性休克患者，首選藥物是腎上腺素（皮下或肌肉注射）。（）答案：正確解析：過敏性休克是嚴重過敏反應，表現(xiàn)為血壓下降、喉頭水腫、呼吸困難等，腎上腺素可興奮α受體收縮血管升高血壓，興奮β受體緩解支氣管痙攣，是首選搶救藥物。9.麻疹患者出疹期應保持皮膚清潔，用肥皂水清洗皮膚以促進皮疹消退。（）答案：錯誤解析：麻疹出疹期皮膚瘙癢時，可用溫水擦浴，避免使用肥皂水（堿性刺激加重皮膚損傷），并保持皮膚干燥，防止抓撓導致繼發(fā)感染。10.護理腦梗死患者時，應早期（發(fā)病24小時內(nèi)）鼓勵患者下床活動，促進功能恢復。（）答案：錯誤解析：腦梗死患者早期（發(fā)病24-48小時內(nèi)）需臥床休息，避免情緒激動和劇烈活動，防止腦血流波動導致梗死面積擴大；病情穩(wěn)定后（一般48小時后）可逐步進行肢體功能鍛煉。解答題1.簡述心力衰竭患者的護理措施。答案及解析：心力衰竭患者的護理措施需圍繞“減輕心臟負荷、改善心功能、預防并發(fā)癥”展開，具體如下：（1）病情觀察：監(jiān)測生命體征（心率、血壓、呼吸）、尿量、水腫程度、頸靜脈充盈情況；觀察有無呼吸困難加重、咳嗽咳痰（顏色、性質(zhì)）、乏力、腹脹等癥狀，警惕急性左心衰（突發(fā)嚴重呼吸困難、粉紅色泡沫痰）或右心衰（下肢水腫、腹水、肝大）加重。（2）休息與活動：輕度心衰患者可適當活動（如散步），避免勞累；中重度心衰患者需臥床休息，取半臥位或端坐位（減輕肺淤血），下肢抬高（減輕水腫）；長期臥床者需定時翻身，預防壓瘡和深靜脈血栓。（3）飲食護理：低鹽飲食（每日鹽攝入＜5g），避免腌制食品；少量多餐，避免過飽（減輕心臟負荷）；限制液體入量（根據(jù)尿量調(diào)整，一般每日＜1500ml）；水腫患者需記錄24小時出入量，監(jiān)測體重變化（每日同一時間、同一體重計測量，體重增加＞0.5kg/d提示水鈉潴留）。（4）用藥護理：①利尿劑（如呋塞米）：監(jiān)測電解質(zhì)（防止低鉀血癥，表現(xiàn)為乏力、腹脹、心律失常），晨起服用（避免夜間排尿影響睡眠）；②洋地黃類（如地高辛）：嚴格遵醫(yī)囑用藥，監(jiān)測心率（＜60次/分需停藥），觀察有無黃綠視、惡心嘔吐、心律失常等中毒表現(xiàn)；③血管擴張劑（如硝酸甘油）：監(jiān)測血壓，避免體位性低血壓（起身緩慢）；④β受體阻滯劑（如美托洛爾）：從小劑量開始，避免突然停藥（反跳現(xiàn)象）。（5）對癥護理：呼吸困難者給予吸氧（2-4L/min，急性左心衰需高流量吸氧+酒精濕化）；咳嗽咳痰者協(xié)助拍背排痰，保持呼吸道通暢；水腫部位皮膚保持清潔干燥，避免受壓。（6）心理護理：患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁，需給予心理支持，解釋病情和治療措施，增強治療信心。（7）健康教育：指導患者低鹽飲食、控制體重、避免勞累和感染（呼吸道感染是心衰加重的常見誘因）；遵醫(yī)囑服藥，不可擅自增減劑量或停藥；定期復查（心電圖、心功能、電解質(zhì)），出現(xiàn)胸悶、氣促、水腫加重等癥狀及時就診。2.闡述支氣管肺炎患兒的護理評估及護理措施。答案及解析：支氣管肺炎是小兒常見的下呼吸道感染，多見于嬰幼兒，護理評估和措施如下：（1）護理評估：①健康史：評估患兒年齡（嬰幼兒多見）、有無上呼吸道感染史、營養(yǎng)不良或先天性心臟病等基礎疾?。ㄒ渍T發(fā)肺炎）。②身體評估：癥狀：發(fā)熱（多為不規(guī)則熱，新生兒可體溫不升）、咳嗽（早期干咳，后期有痰）、氣促（呼吸頻率增快：＜2個月≥60次/分，2-12個月≥50次/分，1-5歲≥40次/分）、鼻翼扇動、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）、發(fā)紺（口唇、指端青紫）；重癥患兒可出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)（心率增快、心音低鈍、肝大，提示心衰）、神經(jīng)系統(tǒng)（煩躁不安、嗜睡、驚厥，提示中毒性腦?。?、消化系統(tǒng)（嘔吐、腹脹、腹瀉，甚至中毒性腸麻痹）癥狀。體征：肺部聽診可聞及固定的中細濕啰音（肺部炎癥部位）。③輔助檢查：血常規(guī)（細菌感染時白細胞及中性粒細胞升高，病毒感染時白細胞正?；蚪档停恍夭縓線片可見肺紋理增粗、斑片狀陰影；病原學檢查（痰培養(yǎng)、病毒檢測）可明確病原體。④心理社會評估：評估家長對疾病的認知程度、護理能力及焦慮情緒。（2）護理措施：①保持呼吸道通暢：經(jīng)常變換體位（拍背、翻身），促進痰液排出；霧化吸入（生理鹽水或祛痰藥）稀釋痰液；必要時吸痰（動作輕柔，避免損傷黏膜）。②改善呼吸功能：保持室內(nèi)空氣新鮮（溫濕度適宜：溫度18-22℃，濕度55%-65%）；吸氧（鼻導管或面罩吸氧，氧流量：鼻導管0.5-1L/min，面罩2-4L/min，氧濃度＜40%，避免氧中毒）；重癥患兒需監(jiān)測血氧飽和度（維持SpO?＞95%）。③發(fā)熱護理：體溫＜38.5℃時物理降溫（溫水擦浴、減少衣物）；體溫≥38.5℃時遵醫(yī)囑使用退熱藥（如布洛芬、對乙酰氨基酚），避免高熱驚厥；鼓勵多飲水，補充水分。④病情觀察：監(jiān)測生命體征（體溫、呼吸、心率、血壓）、意識狀態(tài)、面色、尿量；觀察有無心衰（呼吸＞60次/分、心率＞180次/分、煩躁發(fā)紺、肝大）、中毒性腦病（嗜睡、驚厥、昏迷）等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。⑤用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗生素（細菌性肺炎）或抗病毒藥物，注意藥物劑量、療程及不良反應（如青霉素過敏、紅霉素胃腸道反應）；靜脈輸液時控制速度（嬰幼兒＜5ml/kg·h），避免加重心臟負荷。⑥營養(yǎng)支持：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食（如牛奶、蛋羹、蔬菜泥），少量多餐；嗆咳患兒暫停進食，必要時鼻飼喂養(yǎng)；保證液體入量，避免脫水。⑦健康教育：指導家長合理喂養(yǎng)（及時添加輔食、避免挑食），多進行戶外活動增強體質(zhì)；注意保暖，避免受涼；按時預防接種（如肺炎鏈球菌疫苗）；教會家長觀察病情（如呼吸、體溫變化）及家庭護理方法（拍背、霧化）。2.闡述肝硬化腹水的形成機制及護理要點。答案及解析：（1）肝硬化腹水的形成機制：肝硬化時肝功能減退和門靜脈高壓是腹水形成的主要原因，具體機制如下：①門靜脈高壓：肝硬化導致肝內(nèi)血管受壓、扭曲，門靜脈血流阻力增加，門靜脈壓力升高（＞10mmHg），使腸系膜毛細血管內(nèi)靜水壓升高，液體漏入腹腔（濾過增加）。②血漿膠體滲透壓降低：肝功能減退導致白蛋白合成減少（正常35-50g/L，肝硬化時＜30g/L），血漿膠體滲透壓下降，血管內(nèi)液體外滲至腹腔。③淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻，肝竇內(nèi)壓力升高，淋巴液生成增多（超過胸導管引流能力），淋巴液自肝包膜漏入腹腔。④鈉水潴留：肝功能減退時，醛固酮、抗利尿激素滅活減少，導致鈉水重吸收增加；有效循環(huán)血容量不足，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，進一步加重鈉水潴留。（2）肝硬化腹水的護理要點：①病情觀察：監(jiān)測腹圍（每周測量2次，同一時間、同一體位、同一部位）、體重（每日測量）、尿量（記錄24小時出入量）；觀察有無呼吸困難（腹水壓迫膈?。?、下肢水腫、腹脹、乏力等癥狀；監(jiān)測電解質(zhì)（低鉀、低鈉）及腎功能（腹水患者易并發(fā)肝腎綜合征）。②體位護理：大量腹水者取半臥位（減輕膈肌壓迫，改善呼吸）；少量腹水者取平臥位，抬高下肢（促進靜脈回流，減輕水腫）。③飲食護理：低鹽或無鹽飲食（每日鹽攝入＜2g，避免咸菜、醬菜等高鹽食物）；限制液體入量（每日＜1000-1500ml，根據(jù)尿量調(diào)整）；高蛋白飲食（肝性腦病除外），補充白蛋白（如瘦肉、魚類、牛奶），促進腹水消退；避免粗糙、堅硬食物（防止食管胃底靜脈曲張破裂出血）。④利尿劑應用護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如螺內(nèi)酯聯(lián)合呋塞米），觀察利尿效果（體重每日減輕不超過0.5kg，避免過快利尿導致電解質(zhì)紊亂或有效循環(huán)血容量不足）；監(jiān)測電解質(zhì)（低鉀血癥表現(xiàn)為肌無力、腹脹、心律失常，需補充氯化鉀；低鈉血癥需限制水攝入）。⑤腹腔穿刺放腹水護理：術前測量腹圍、體重、生命體征，排空膀胱（避免穿刺損傷膀胱）；術中觀察患者有無頭暈、惡心、心悸（警惕低血壓），放腹水速度不宜過快（每次放腹水不超過3000ml，避免誘發(fā)肝性腦病或電解質(zhì)紊亂）；術后用腹帶包扎腹部（防止腹內(nèi)壓驟降），觀察穿刺部位有無滲液、出血，記錄腹水顏色、性質(zhì)、量（送檢常規(guī)、生化、細胞學檢查）。⑥皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，穿著寬松柔軟衣物；避免長時間受壓（定時翻身），骨隆突處墊氣墊或軟枕，預防壓瘡；避免搔抓皮膚（皮膚瘙癢時用溫水擦浴，遵醫(yī)囑使用止癢藥）。⑦健康教育：指導患者避免勞累、情緒激動，戒煙酒（酒精加重肝損傷）；避免使用肝毒性藥物（如解熱鎮(zhèn)痛藥、某些抗生素）；定期復查肝功能、腹部B超，出現(xiàn)腹脹加重、嘔血、黑便等及時就診。3.患兒，男，3歲，因“發(fā)熱、咽痛2天，皮疹1天”入院，查體：T39.5℃，咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大，表面有膿性分泌物，全身皮膚可見彌漫性充血性針尖大小皮疹，壓之褪色，頸部、腋下淋巴結腫大。診斷為猩紅熱，試述其護理評估及隔離措施。答案及解析：（1）護理評估：①健康史：評估患兒有無猩紅熱接觸史（猩紅熱患者或帶菌者），發(fā)病前2-3天有無上呼吸道感染癥狀（發(fā)熱、咽痛）。②身體評估：發(fā)熱：多為高熱（39-40℃），伴頭痛、乏力。咽峽炎：咽部充血、紅腫，扁桃體腫大，表面有黃白色膿性分泌物（易拭去）。皮疹特點：發(fā)熱1-2天出疹，始于耳后、頸部、上胸部，24小時內(nèi)蔓延至全身；皮疹為彌漫性充血性針尖大小丘疹（“雞皮樣”皮疹），壓之褪色，疹間無正常皮膚；面部潮紅，口周蒼白圈（面部皮疹少，口周皮膚蒼白）；腋窩、肘窩、腹股溝等皮膚皺褶處皮疹密集，形成“帕氏線”；草莓舌（舌面紅腫，乳頭突出，初期白苔，2-3天后白苔脫落呈紅草莓樣）。其他：頸部、腋下、腹股溝淋巴結腫大（輕度壓痛）；恢復期皮疹消退后伴片狀脫皮（手掌、足底明顯）。③輔助檢查：血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞升高（細菌感染）；咽拭子培養(yǎng)可見A組β溶血性鏈球菌（確診依據(jù)）。④心理社會評估：評估家長對疾病的認知（如隔離重要性）、焦慮程度及對皮疹和脫皮的擔憂。（2）隔離措施：猩紅熱為乙類傳染病，主要通過空氣飛沫傳播，需嚴格執(zhí)行呼吸道隔離：①隔離期限：自發(fā)病之日起隔離至癥狀消失后1周，或咽拭子培養(yǎng)3次陰性（每次間隔2天）方可解除隔離。②隔離環(huán)境：患兒住單人房間，保持室內(nèi)空氣流通（每日開窗通風2-3次，每次30分鐘）；限制探視，探視者需戴口罩（一次性醫(yī)用口罩），與患兒保持1米以上距離。③呼吸道分泌物管理：患兒咳嗽、打噴嚏時用紙巾遮擋口鼻，分泌物需用含氯消毒液（如500mg/L含氯消毒液）浸泡30分鐘后丟棄；患兒使用的餐具、水杯專用，每日煮沸消毒或用含氯消毒液浸泡；衣物、被褥陽光下暴曬6小時或紫外線照射消毒。④醫(yī)護人員防護：接觸患兒前戴口罩、帽子、穿隔離衣，接觸后立即洗手（七步洗手法），使用快速手消毒劑消毒。⑤健康教育：告知家長隔離的重要性，避免患兒與其他兒童接觸；指導家長做好家庭消毒（患兒玩具、書本用紫外線照射或含氯消毒液擦拭）；提醒患兒勿隨地吐痰，養(yǎng)成良好衛(wèi)生習慣。4.簡述上消化道大出血的急救護理措施。答案及解析：上消化道大出血（指Treitz韌帶以上的消化道出血，如食管、胃、十二指腸出血）起病急、出血量多（短時間內(nèi)出血量＞1000ml或占循環(huán)血容量20%），