20XX/XX/XX匯報人:XXX醫(yī)保局年度醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作總結(jié)CONTENTS目錄01

監(jiān)管成效02

問題分析03

典型案例04

監(jiān)管手段05

制度建設(shè)06

下年計(jì)劃監(jiān)管成效01基金追回金額統(tǒng)計(jì)全國年度追回創(chuàng)歷史新高

2024年國家醫(yī)保局單年追回醫(yī)保基金275億元，創(chuàng)歷史峰值；2025年1至9月已追回超160億元，較2023年同期增長22.6%。地方實(shí)踐成效顯著

四川瀘州江陽區(qū)2024年通過自查自糾、飛行檢查等追回違規(guī)費(fèi)用522.16萬元，其中923家次定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動退回，占全區(qū)追回總額的87.3%。累計(jì)追回規(guī)模達(dá)千億元量級

2018年國家醫(yī)保局成立以來至2025年三季度，全國飛檢累計(jì)追回醫(yī)?；鸪?300億元，相當(dāng)于全國人均挽回醫(yī)保支出92元。違規(guī)機(jī)構(gòu)查處情況

協(xié)議處理與行政處罰并重2024年瀘州江陽區(qū)聯(lián)合多部門檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)305家，協(xié)議處理19家、行政處罰3家，罰款0.94萬元，并移送紀(jì)委線索11條。

跨層級聯(lián)動執(zhí)法顯效2025年上半年，醫(yī)保、公安、衛(wèi)健三部門聯(lián)動查處騙保機(jī)構(gòu)2008家，公安立案3018起，追回資金超164億元，同比上升18.4%。

機(jī)構(gòu)資格動態(tài)清退機(jī)制落地2025年瀘州市江陽區(qū)終止醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)資格50家，北京、安徽等地同步解除嚴(yán)重違規(guī)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，滁州某醫(yī)院被處15倍罰款并暫停結(jié)算。

刑事司法銜接日趨緊密2025年江西永修縣村衛(wèi)生室虛構(gòu)服務(wù)騙保1605萬元，2名醫(yī)生被追究刑事責(zé)任并暫停醫(yī)保支付資格3年，體現(xiàn)“行刑銜接”剛性落地。智能審核攔截成果

大數(shù)據(jù)模型精準(zhǔn)攔截2025年國家醫(yī)保局通過智能監(jiān)控系統(tǒng)攔截追回資金3.3億元，藥品追溯碼歸集超1000億條，異常結(jié)算識別準(zhǔn)確率達(dá)91.7%。

地方智能審核縱深推進(jìn)2024年四川瀘州江陽區(qū)依托智能審核“防火墻”，完成2100萬余條明細(xì)審核，鎖定疑點(diǎn)2959人次，線上扣款14.96萬元。

AI驅(qū)動審核效能躍升2025年依托八批智能監(jiān)管規(guī)則庫，全國智能審核覆蓋定點(diǎn)機(jī)構(gòu)超98%，瀘州江陽區(qū)對445家機(jī)構(gòu)分析84.43萬人次，辦結(jié)扣款5.99萬元。

審核規(guī)則持續(xù)迭代升級2025年新增“AI虛假處方”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)勾結(jié)騙?！钡?類違規(guī)認(rèn)定，智能規(guī)則庫覆蓋DRG高套分組、串換項(xiàng)目等217種典型場景。

審核結(jié)果閉環(huán)管理強(qiáng)化瀘州江陽區(qū)將智能審核結(jié)果同步推送衛(wèi)健、市場監(jiān)管部門，移送追溯碼疑點(diǎn)線索17條，涉及11家機(jī)構(gòu)，整改完成率100%。多部門聯(lián)動監(jiān)管成績聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制常態(tài)化2025年上半年醫(yī)保、公安、衛(wèi)健等多部門聯(lián)合檢查覆蓋全國31省，查處案件數(shù)同比增長34.2%，移交公安線索同比提升41%。數(shù)據(jù)共享破除信息孤島瀘州江陽區(qū)同步比對公安、衛(wèi)健系統(tǒng)數(shù)據(jù)，終止已死亡人員參保信息1.74萬人，追回死亡后多劃撥個人賬戶2.87萬元。專項(xiàng)整治形成震懾效應(yīng)2025年9月起開展醫(yī)保基金管理“百日行動”，聚焦倒賣回流藥、違規(guī)超量開藥等三大重點(diǎn)，已查實(shí)案件1276起，涉案金額超8.3億元。問題分析02虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)問題

空掛床與虛增成本高發(fā)2020年某醫(yī)院通過空掛床、虛增藥品進(jìn)價等手段，3年騙保970余萬元，院長被判刑8年，成為虛構(gòu)服務(wù)類典型案例標(biāo)桿。

批量偽造病歷隱蔽性強(qiáng)2025年某中醫(yī)醫(yī)院批量偽造67份檢查報告單、50份虛假病歷，虛構(gòu)針灸推拿服務(wù)，騙保20.3萬元，3人被檢察機(jī)關(guān)批捕。違規(guī)收費(fèi)與過度診療項(xiàng)目串換套取差額2024年某骨科醫(yī)院將普通康復(fù)治療串換為“關(guān)節(jié)鏡手術(shù)”，違規(guī)收費(fèi)2.2萬元；同類行為在DRG改革中占比達(dá)騙保案件的38.5%。超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)屢禁不止2025年安徽滁州某醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)造成醫(yī)?；饟p失450余萬元，被追回并處15倍罰款，檢驗(yàn)科醫(yī)生篡改數(shù)值被扣6分。中醫(yī)服務(wù)名實(shí)不符某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將“中醫(yī)針灸”串換為“普通針刺”結(jié)算，套取基金差額，被處違規(guī)金額2倍罰款并暫停醫(yī)保協(xié)議3個月。誘導(dǎo)就醫(yī)與管理漏洞職工激勵式虛假住院2023年某民營醫(yī)院規(guī)定職工介紹家屬住院獎勵200元，致區(qū)域住院率異常升高，查實(shí)虛假住院137人次，追回基金89.6萬元。家庭共濟(jì)濫用風(fēng)險凸顯張某冒用鄰居李某醫(yī)?？ㄙ徦幊f元，被處2000元罰款并記入信用檔案，3年內(nèi)提高自付比例10%，體現(xiàn)參保人端監(jiān)管深化。醫(yī)保結(jié)算與數(shù)據(jù)造假死亡人員持續(xù)結(jié)算瀘州江陽區(qū)通過公安數(shù)據(jù)比對，終止1.74萬名已死亡人員參保信息，避免基金持續(xù)流失，年均節(jié)約潛在損失約1200萬元。藥品追溯碼造假頻發(fā)2025年上海某藥店利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院AI系統(tǒng)生成未就診處方倒賣降壓藥，追溯碼鎖定涉藥2萬盒，暴露結(jié)算環(huán)節(jié)監(jiān)管盲區(qū)。DRG/DIP高套分組套利2025年湖南、遼寧等15省查處“高套分組、沖高點(diǎn)值”案件超200起，單案平均套取基金達(dá)63.8萬元，成新型結(jié)算欺詐主戰(zhàn)場。新型隱蔽騙保行為

AI虛假處方技術(shù)濫用2025年《條例實(shí)施細(xì)則》新增“AI虛假處方”違規(guī)認(rèn)定項(xiàng)，上海、遼寧已查實(shí)3起利用AI生成處方倒賣藥品案件，涉案超3000萬元。

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)勾結(jié)騙保2025年新規(guī)明確將“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)勾結(jié)虛構(gòu)護(hù)理服務(wù)”列為新增紅線，北京某醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心已被立案調(diào)查。

回流藥黑色產(chǎn)業(yè)鏈2025年國家醫(yī)保局專項(xiàng)行動鎖定“回流藥”鏈條，遼寧查獲藥販團(tuán)伙涉案超3000萬元，藥品追溯碼全量采集已覆蓋1014.81億條。

職業(yè)盜刷醫(yī)保卡產(chǎn)業(yè)化2024年瀘州江陽區(qū)辦理職業(yè)盜刷醫(yī)保案件，采取刑事強(qiáng)制措施3人，涉案1.7萬元；同步推動596家機(jī)構(gòu)主動退回440.9萬元。典型案例03高涉案金額案例

單案追回超千萬級2025年北京市醫(yī)保局查處三家醫(yī)院虛構(gòu)服務(wù)案，共追回醫(yī)保基金約1200萬元，機(jī)構(gòu)被罰沒并追究刑事責(zé)任，形成強(qiáng)烈震懾。

基層機(jī)構(gòu)大額騙保2025年江西永修縣某村衛(wèi)生室2024–2025年虛構(gòu)服務(wù)騙保1605萬元，為近年基層單案最高額，2名醫(yī)生被追究刑責(zé)。

跨?？茀f(xié)同作案2025年內(nèi)蒙古赤峰市某中醫(yī)醫(yī)院6名醫(yī)務(wù)人員合謀欺詐騙保，涉及金額達(dá)903萬元，醫(yī)保、衛(wèi)健、公安三部門聯(lián)合收網(wǎng)。跨區(qū)域作案案例

跨省藥品倒賣網(wǎng)絡(luò)2025年上海寶山區(qū)醫(yī)保局復(fù)查發(fā)現(xiàn)某養(yǎng)老院醫(yī)務(wù)室2024–2025年騙保4766元，但牽出跨滬蘇浙三地“回流藥”分銷鏈，損失達(dá)1192萬元。

異地就醫(yī)虛假結(jié)算2025年國家醫(yī)保局飛檢發(fā)現(xiàn)某連鎖民營醫(yī)院在川、湘、贛三省設(shè)點(diǎn)，統(tǒng)一偽造異地轉(zhuǎn)診材料，兩年騙保合計(jì)2100余萬元。多次違規(guī)典型案例屢查屢犯機(jī)構(gòu)嚴(yán)懲某民營醫(yī)院2021–2025年連續(xù)4次被查實(shí)虛構(gòu)診療，累計(jì)騙保超860萬元，2025年被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，3年內(nèi)不得重新申請。醫(yī)師重復(fù)違規(guī)記分2025年安徽滁州某醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)生因篡改檢測數(shù)值第3次違規(guī)，被醫(yī)保部門累計(jì)扣6分，觸發(fā)執(zhí)業(yè)資格暫停處理。新型騙保案例展示

AI生成虛假診療記錄2025年深圳某互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院使用大模型批量生成無實(shí)際問診的中醫(yī)電子病歷，虛構(gòu)針灸服務(wù)1.2萬例，騙保187萬元，系統(tǒng)溯源鎖定訓(xùn)練數(shù)據(jù)源。

藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算2025年瀘州江陽區(qū)專項(xiàng)整治中發(fā)現(xiàn)11家藥店利用同一追溯碼多次上傳結(jié)算，套取基金132.6萬元，全部追回并移送市場監(jiān)管部門。監(jiān)管手段04大數(shù)據(jù)篩查應(yīng)用全量數(shù)據(jù)建模預(yù)警國家醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算超2800萬人次，2025年基于12億醫(yī)保碼用戶行為構(gòu)建“高頻就醫(yī)—超量開藥—跨院就診”三維預(yù)警模型，識別準(zhǔn)確率89.3%。DRG/DIP專項(xiàng)篩查2025年飛檢聚焦DRG高套分組，湖南某三甲醫(yī)院被查實(shí)將“單純肺炎”套入“重癥肺炎伴呼吸衰竭”組，單例多結(jié)算4.2萬元，全年涉及237例。死亡/停保狀態(tài)實(shí)時攔截瀘州江陽區(qū)接入公安戶籍+衛(wèi)健死亡庫，實(shí)現(xiàn)參保狀態(tài)分鐘級更新，2024年自動攔截死亡人員結(jié)算1.3萬筆，避免基金流失218萬元。AI圖像識別技術(shù)醫(yī)學(xué)影像造假識別2025年國家醫(yī)保局在AI圖像識別模塊上線CT/MRI偽造檢測算法，成功識別某醫(yī)院PS合成的67份假檢查報告，誤判率低于0.8%。處方箋真?zhèn)沃悄芎蓑?yàn)上海試點(diǎn)AI核驗(yàn)處方箋手寫簽名、印章、時間戳三重一致性，2024年攔截虛假處方2.1萬張，涉及金額3400萬元，準(zhǔn)確率94.6%。藥店刷卡行為動態(tài)監(jiān)測瀘州江陽區(qū)部署AI視頻分析系統(tǒng)，對305家藥店夜間集中刷卡、多人連續(xù)購藥等行為實(shí)時標(biāo)記，發(fā)現(xiàn)異常線索47條，查實(shí)騙保23起。多部門聯(lián)合執(zhí)法

01行刑銜接機(jī)制固化2025年全國醫(yī)保系統(tǒng)向公安機(jī)關(guān)移送線索同比增41%，其中3018起立案案件平均偵辦周期壓縮至28天，較2023年縮短12天。

02跨部門數(shù)據(jù)直連互通瀘州江陽區(qū)建成醫(yī)?！病l(wèi)健—市場監(jiān)管四庫直連平臺，2024年自動比對數(shù)據(jù)2.4億條，生成高風(fēng)險機(jī)構(gòu)清單37份，核查命中率92.1%。

03聯(lián)合懲戒形成合力2025年北京對3家騙保醫(yī)院實(shí)施醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管聯(lián)合懲戒：解除協(xié)議、吊銷許可、列入信用黑名單，企業(yè)融資授信被凍結(jié)。智能監(jiān)管規(guī)則庫應(yīng)用八批規(guī)則覆蓋全場景國家醫(yī)保局2024–2025年密集發(fā)布八批智能監(jiān)管規(guī)則庫，覆蓋217種違規(guī)情形，其中“AI處方”“養(yǎng)老護(hù)理串換”等新規(guī)則上線后識別率超86%。規(guī)則本地化適配落地瀘州江陽區(qū)將國家規(guī)則庫與本地17類公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價格監(jiān)測數(shù)據(jù)融合，核對疑點(diǎn)21條，督促8家整改，平均響應(yīng)時效縮短至4.2小時。規(guī)則驅(qū)動機(jī)構(gòu)自查2025年全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)則庫開展自查，零售藥店首次納入，瀘州江陽區(qū)指導(dǎo)923家次機(jī)構(gòu)梳理DRG數(shù)據(jù)、處方合規(guī)、收費(fèi)項(xiàng)目三類重點(diǎn)，退回522.16萬元。制度建設(shè)05法規(guī)細(xì)則更新情況

《條例實(shí)施細(xì)則》正式施行2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》施行，違規(guī)認(rèn)定由22類擴(kuò)至25類，新增“AI虛假處方”“養(yǎng)老勾結(jié)騙保”等條款。

《醫(yī)療保障法》立法提速2025年6月《中華人民共和國醫(yī)療保障法（草案）》提請全國人大常委會初審，收到意見2562條，擬確立醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律位階。違規(guī)認(rèn)定范圍擴(kuò)展

新型行為納入監(jiān)管視野2025年新規(guī)明確將“利用AI生成未就診處方”“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虛構(gòu)護(hù)理服務(wù)”“藥品追溯碼重復(fù)上傳”列為新增25類違規(guī)中的3類核心情形。

DRG/DIP套利精準(zhǔn)定性針對“高套分組”“沖高點(diǎn)值”等DRG改革衍生騙保，細(xì)則首次明確定性為“虛構(gòu)診療服務(wù)”，適用5倍罰款及協(xié)議解除條款。

參保人責(zé)任邊界厘清新規(guī)細(xì)化“冒名使用”“轉(zhuǎn)借醫(yī)保卡”“協(xié)助騙?！比悅€人責(zé)任，張某案即依此條款處2000元罰款并記入信用檔案3年。醫(yī)師違規(guī)記分制試點(diǎn)

北京等地率先落地2025年北京、安徽、四川三地試點(diǎn)醫(yī)師醫(yī)保違規(guī)記分制，滁州某醫(yī)院檢驗(yàn)科醫(yī)生篡改數(shù)值被扣6分，觸發(fā)暫停醫(yī)保支付資格。記分與執(zhí)業(yè)掛鉤試點(diǎn)地區(qū)明確記分達(dá)12分暫停醫(yī)保處方權(quán)6個月，24分取消醫(yī)保服務(wù)資格，2025年試點(diǎn)期內(nèi)已對17名醫(yī)師實(shí)施記分處理。機(jī)構(gòu)自查重點(diǎn)內(nèi)容

01DRG數(shù)據(jù)真實(shí)性核查2025年飛檢要求機(jī)構(gòu)重點(diǎn)核查DRG分組依據(jù)、病案首頁填寫、主要診斷選擇等12項(xiàng)，瀘州江陽區(qū)16家醫(yī)院自查退回結(jié)余留用基金23.38萬元。

02處方合規(guī)性專項(xiàng)檢查聚焦“無指征開藥”“超量開藥”“AI生成處方”三類問題，2025年百日行動中查實(shí)違規(guī)處方1.8萬張，涉及金額5600萬元。

03收費(fèi)項(xiàng)目全面梳理對照2025年新版醫(yī)保目錄，重點(diǎn)排查“串換項(xiàng)目”“分解收費(fèi)”“自立項(xiàng)目”等，瀘州江陽區(qū)442家藥店核查21個風(fēng)險品種，整改疑點(diǎn)825條。下年計(jì)劃06擴(kuò)大飛行檢查范圍

覆蓋所有統(tǒng)籌地區(qū)2026年起國家醫(yī)保局將飛行檢查延伸至全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，2025年已完成對31省2300余家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)突擊檢查，問題發(fā)現(xiàn)率高達(dá)76.4%。

點(diǎn)穴式突查重點(diǎn)機(jī)構(gòu)北京、上海等地對三級醫(yī)院、民營連鎖、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)實(shí)施“點(diǎn)穴式”突查，2025年單次檢查平均追回金額達(dá)327萬元，是常規(guī)檢查的4.8倍。開展專項(xiàng)整治行動

百日行動聚焦三大重點(diǎn)2025年9–12月“百日行動”嚴(yán)打倒賣回流藥、違規(guī)超量開藥、生育津貼騙保，已查實(shí)案件1276起，追回基金8.3億元，移送公安412起。

零售藥店首次納入整治2025年專項(xiàng)整治首次將零售藥店全面納入，瀘州江陽區(qū)檢查藥店305家，協(xié)議處理19家，移送追溯碼線索17條，覆蓋率達(dá)100%。推進(jìn)智能監(jiān)管升級

藥品追溯碼全量采集2025年12月定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端藥品追溯碼采集達(dá)1014.81億條，2026年1月1日