202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：高血壓案例用藥分析課件01PARTONE前言前言作為一名在臨床一線工作了8年的心血管內(nèi)科護(hù)士，我常說：“高血壓是沉默的殺手，但它的‘聲音’藏在每一次血壓計(jì)的滴答聲里。”在藥理學(xué)學(xué)習(xí)中，高血壓用藥分析是繞不開的基礎(chǔ)課題——它不僅涉及藥物作用機(jī)制、配伍禁忌，更關(guān)聯(lián)著患者的生活方式、心理狀態(tài)與疾病轉(zhuǎn)歸。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師指著病房里一位因高血壓突發(fā)腦出血的患者說：“你看，血壓高10mmHg可能只是頭暈，但高30mmHg就能要人命。”這句話讓我明白，藥理學(xué)不是課本上冰冷的分子式，而是連接理論與生命的橋梁。今天，我想以一個(gè)真實(shí)的臨床案例為切入點(diǎn)，從護(hù)理視角拆解高血壓患者的用藥邏輯，帶大家走進(jìn)“人”與“藥”的故事。02PARTONE病例介紹病例介紹去年9月，我在心血管內(nèi)科收治了65歲的張叔。他坐在輪椅上，老伴扶著他的胳膊，眉頭緊蹙：“護(hù)士，他這兩天總說后腦勺發(fā)脹，前天晨練時(shí)差點(diǎn)栽倒。”主訴：間斷頭暈、頭痛1周，加重2天?，F(xiàn)病史：張叔1周前無誘因出現(xiàn)頭暈，以晨起明顯，伴后枕部悶痛，休息后稍緩解；2天前頭痛加劇，自測(cè)血壓172/108mmHg（家庭電子血壓計(jì)），自行服用“硝苯地平片1片”（具體劑量不詳），2小時(shí)后測(cè)血壓150/95mmHg，但仍感乏力。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓升高5年，最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥（“覺得不難受就沒吃”）；有吸煙史30年（20支/日），偶爾飲酒；父親因“腦梗死”去世，母親有高血壓病史。病例介紹查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP168/105mmHg（右上肢）；神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，頸軟無抵抗；雙肺呼吸音清，心界向左下擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖示竇性心律，左室高電壓；心臟彩超提示左心室輕度肥厚（室間隔12mm）；血生化：總膽固醇5.8mmol/L（↑），低密度脂蛋白3.9mmol/L（↑），肌酐85μmol/L（正常）；尿微量白蛋白35mg/L（↑）?！白o(hù)士，這血壓怎么總降不下來？”張叔攥著血壓記錄本問我時(shí)，我瞥見本子上歪歪扭扭的記錄：“9月1日158/98，沒吃藥；9月3日165/102，吃了半片藥；9月5日170/105，沒敢多吃……”那一刻，我意識(shí)到他的問題遠(yuǎn)不止血壓數(shù)值——是對(duì)藥物的恐懼、對(duì)疾病的輕視，以及用藥知識(shí)的匱乏，共同織成了這張“血壓失控網(wǎng)”。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“病”與“人”兩個(gè)維度展開。健康史評(píng)估生活方式：高鹽飲食（愛吃腌菜、醬肉）、吸煙（未戒斷）、缺乏規(guī)律運(yùn)動(dòng)（晨練僅散步20分鐘）；C疾病認(rèn)知：認(rèn)為“不頭暈就不用吃藥”，未認(rèn)識(shí)到高血壓對(duì)靶器官（心臟、腎臟）的慢性損害；B家族史：父母均有心血管疾病史，屬于高危人群；D通過與張叔及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：A用藥史：曾服用“吲達(dá)帕胺”（1片/日），但因“吃藥后總往廁所跑”自行停藥；近半年未規(guī)律用藥。E身體狀況評(píng)估01除了血壓（168/105mmHg），張叔的體征和檢查結(jié)果提示：03尿微量白蛋白升高——早期腎損害的信號(hào)；02左心室肥厚（心臟彩超）——長(zhǎng)期血壓升高導(dǎo)致心臟后負(fù)荷增加；04主動(dòng)脈瓣雜音——可能與長(zhǎng)期血壓升高引起的主動(dòng)脈硬化有關(guān)。心理社會(huì)狀況評(píng)估張叔坦言：“吃藥像上刑，總怕有副作用”“老伙計(jì)們都說‘是藥三分毒’，能不吃就不吃”。老伴則悄悄告訴我：“他脾氣倔，我說他兩句就急，我也不敢多管。”可見，患者存在“藥物恐懼”和“家庭支持不足”的問題。用藥依從性評(píng)估回顧張叔的用藥記錄，近1年規(guī)律服藥時(shí)間不足3個(gè)月，屬于典型的“間歇性服藥”。這種行為會(huì)導(dǎo)致血壓波動(dòng)，反而增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)——就像開車時(shí)頻繁踩剎車又松油門，對(duì)血管的損傷比持續(xù)高速行駛更嚴(yán)重。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：疼痛：頭痛與血壓升高導(dǎo)致顱內(nèi)血管擴(kuò)張有關(guān)依據(jù)：患者主訴后枕部悶痛，血壓168/105mmHg，疼痛程度與血壓波動(dòng)正相關(guān)（晨起血壓高時(shí)疼痛明顯）。知識(shí)缺乏：缺乏高血壓規(guī)范用藥及自我管理知識(shí)依據(jù)：未規(guī)律服藥，對(duì)藥物副作用認(rèn)知偏差（如因“尿頻”停用吲達(dá)帕胺），不了解血壓監(jiān)測(cè)的重要性。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.潛在并發(fā)癥：高血壓急癥、心腦血管事件（如腦出血、心肌梗死）依據(jù)：血壓持續(xù)偏高（≥160/100mmHg），存在左心室肥厚、尿微量白蛋白升高等靶器官損害，且用藥依從性差。焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心藥物副作用有關(guān)依據(jù)：患者多次詢問“這藥吃久了傷腎嗎？”“不吃藥能不能降血壓？”，表情緊張，睡眠質(zhì)量下降（夜間醒2-3次）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可測(cè)量、有時(shí)限。針對(duì)張叔的情況，我們制定了2周短期目標(biāo)和3個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)，并匹配了相應(yīng)措施。短期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）血壓控制在140/90mmHg以下（老年患者可放寬至150/90mmHg，但張叔有靶器官損害，目標(biāo)更嚴(yán)格）；01頭痛癥狀緩解（NRS疼痛評(píng)分≤3分）；02掌握正確的血壓監(jiān)測(cè)方法及藥物服用技巧。03長(zhǎng)期目標(biāo)（3個(gè)月）血壓持續(xù)穩(wěn)定在130/80mmHg左右（根據(jù)《中國高血壓防治指南》，合并靶器官損害者建議更嚴(yán)格控制）；01左心室肥厚進(jìn)展延緩（心臟彩超復(fù)查室間隔厚度≤11mm）；02規(guī)律服藥依從性≥90%（通過用藥日記和家屬監(jiān)督評(píng)估）。03具體護(hù)理措施急性期血壓管理——“穩(wěn)”字當(dāng)頭用藥護(hù)理：醫(yī)生予苯磺酸氨氯地平5mgqd（長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑，避免血壓驟降）+厄貝沙坦150mgqd（ARB類，改善心室重構(gòu)）。我需要向張叔解釋：“氨氯地平每天吃1片，早上起床就吃，它起效慢但作用久，不會(huì)讓你突然低血壓；厄貝沙坦能保護(hù)心臟和腎臟，你尿里的蛋白可能和它有關(guān)，堅(jiān)持吃能慢慢降下來。”血壓監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)張叔及家屬每日測(cè)量3次（晨起空腹、下午4-6點(diǎn)、睡前），記錄時(shí)標(biāo)注是否服藥、飲食和活動(dòng)情況。我示范了正確測(cè)量姿勢(shì)：“袖帶要和心臟平齊，坐直，腳不交叉，測(cè)前靜坐5分鐘。”頭痛緩解：協(xié)助張叔取半臥位，減少頭部活動(dòng)；用熱毛巾（40℃）熱敷后枕部，避免冷敷（可能刺激血管收縮）；若疼痛評(píng)分＞5分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（排除腦出血等急癥）。具體護(hù)理措施緩解期行為干預(yù)——“改”變習(xí)慣飲食指導(dǎo)：我拿著食物模型和張叔一起“挑毛病”：“您愛吃的醬牛肉，100克含鹽3克，相當(dāng)于一天的鹽量（我們建議＜5克）；腌菜、醬油都要少用，用蔥、姜、蒜調(diào)味更健康。”還教他看食品標(biāo)簽：“鈉含量＞600mg/100g的，盡量不買。”運(yùn)動(dòng)處方：根據(jù)張叔的體能，制定“1357”計(jì)劃——每天1次運(yùn)動(dòng)，每次30分鐘，每周5天，心率不超過（170-年齡）=105次/分。他一開始嫌慢：“我以前晨練走得快，現(xiàn)在慢悠悠的有啥用？”我解釋：“快走可能讓血壓短時(shí)間升高，慢走配合呼吸（吸4步，呼6步）更利于血壓平穩(wěn)，等適應(yīng)了再加量?！苯錈熤С郑郝?lián)系醫(yī)院戒煙門診，為張叔制定“21天戒煙計(jì)劃”。第一天他坐立不安，我遞上無糖口香糖：“想抽煙時(shí)嚼這個(gè)，或者起來活動(dòng)5分鐘?！钡谌焖吲d地說：“護(hù)士，我昨天一天沒抽！”具體護(hù)理措施心理護(hù)理——“解”開心結(jié)0504020301張叔最擔(dān)心的是“藥物依賴”和“副作用”。我找了張表格，把他的顧慮和藥物實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)對(duì)比：“吃藥傷腎？”→厄貝沙坦通過保護(hù)腎臟減少尿蛋白，反而能延緩腎損害；“尿頻是因?yàn)樗?？”→之前吃的吲達(dá)帕胺是利尿劑，可能引起尿頻，但現(xiàn)在換了藥，不會(huì)有這個(gè)問題；“不吃藥能降血壓？”→您的血壓已經(jīng)168/105mmHg，單純靠生活方式干預(yù)很難達(dá)標(biāo)，必須吃藥+生活方式結(jié)合。我還請(qǐng)了同病房的王大爺分享經(jīng)驗(yàn)：“我吃了5年藥，現(xiàn)在血壓130/80，上個(gè)月還爬了黃山呢！”張叔聽了，眼神明顯松動(dòng)：“那我試試，聽你們的?！?6PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理高血壓的可怕之處在于“隱形”并發(fā)癥，護(hù)理中需“眼觀六路，耳聽八方”。高血壓急癥的觀察張叔入院后前3天，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：血壓是否突然≥180/120mmHg（高血壓危象閾值）；是否出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、視物模糊（提示顱內(nèi)壓升高）；有無胸痛、氣促（警惕急性冠脈綜合征或急性左心衰）。有天凌晨，張叔按鈴說“頭痛得像要炸開”，我立即測(cè)血壓190/115mmHg，同時(shí)觀察：無嘔吐、肢體活動(dòng)正常，雙側(cè)瞳孔等大（排除腦出血）。報(bào)告醫(yī)生后，予舌下含服卡托普利12.5mg（短效ACEI，快速起效但需謹(jǐn)慎使用，避免低血壓），30分鐘后血壓降至165/100mmHg，頭痛緩解。靶器官損害的監(jiān)測(cè)STEP3STEP2STEP1心臟：每天聽診心率、心律，觀察有無夜間陣發(fā)性呼吸困難（左心衰早期表現(xiàn)）；腎臟：監(jiān)測(cè)尿量（≥1500ml/日）及尿色（有無血尿），每周復(fù)查尿微量白蛋白；腦血管：詢問有無一過性肢體麻木、言語不清（短暫性腦缺血發(fā)作，TIA），避免突然改變體位（如起床過猛）。并發(fā)癥的應(yīng)急處理舌下含服備用降壓藥（如卡托普利），同時(shí)撥打120；記錄癥狀發(fā)生時(shí)間、血壓值，為醫(yī)生提供依據(jù)。若突發(fā)劇烈頭痛/胸痛，立即停止活動(dòng)，取半臥位；我們?yōu)閺埵搴图覍倥嘤?xùn)了“三步急救法”：07PARTONE健康教育健康教育出院前1天，張叔的血壓穩(wěn)定在132/85mmHg，左心室肥厚無進(jìn)展，尿微量白蛋白降至28mg/L。但“出院≠治愈”，健康教育是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵。用藥指導(dǎo)——“三不原則”我給張叔做了張“用藥卡片”：不隨意停藥：血壓正常是藥物控制的結(jié)果，突然停藥會(huì)反彈（舉了之前一位患者停藥后腦出血的例子）；不自行調(diào)量：如需調(diào)整劑量，必須咨詢醫(yī)生（比如漏服1次，下次正常吃，不要補(bǔ)雙倍）；不迷信“偏方”：“芹菜汁、苦蕎茶可以輔助，但代替不了藥?！?1030204生活方式——“五個(gè)一工程”一天＜5克鹽（備一個(gè)2克鹽勺）；01一周≥5次運(yùn)動(dòng)（每次30分鐘）；02一天1根香蕉（補(bǔ)鉀，輔助降壓）；03一周1次家庭血壓記錄（和老伴一起看趨勢(shì)）；04一月1次門診隨訪（查血壓、血鉀、腎功能）。05監(jiān)測(cè)與隨訪——“留痕管理”教張叔用手機(jī)APP記錄血壓（同步給家屬），并約定：“每周五晚上我給您打電話，問問血壓情況，有問題及時(shí)調(diào)整?！彼习樾χf：“這下他不敢偷懶了！”08PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起張叔出院時(shí)的樣子——他挺直腰板和我道別：“護(hù)士，我現(xiàn)在每天按時(shí)吃藥，晨練改成了打太極，老伴還學(xué)會(huì)了做低鹽菜?！蹦且豢蹋疑羁腆w會(huì)到：藥理學(xué)不僅是“藥