老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同演講人01#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同##引言：老齡化浪潮下的健康服務(wù)新命題步入21世紀(jì)，全球人口老齡化已成為不可逆轉(zhuǎn)的時(shí)代趨勢(shì)。我國(guó)作為世界上老年人口最多的國(guó)家，截至2023年底，60歲及以上人口已達(dá)2.97億，占總?cè)丝诘?1.1%，其中失能半失能老人超過(guò)4000萬(wàn)。這一群體普遍存在慢性病高發(fā)、多病共存、功能退化等健康問(wèn)題，對(duì)健康服務(wù)的需求呈現(xiàn)“多元化、連續(xù)性、個(gè)性化”特征。然而，當(dāng)前我國(guó)老年健康服務(wù)仍面臨“碎片化、資源分散、協(xié)同不足”的困境——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三甲醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、家庭等服務(wù)主體各自為政，老年人往往需要在不同機(jī)構(gòu)間重復(fù)檢查、多次轉(zhuǎn)診，不僅加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更延誤了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。作為一名長(zhǎng)期深耕老年健康服務(wù)領(lǐng)域的從業(yè)者，我曾在某三甲醫(yī)院老年科目睹一位80歲糖尿病患者因社區(qū)血糖監(jiān)測(cè)與醫(yī)院用藥方案脫節(jié)，#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同導(dǎo)致急性并發(fā)癥入院；也曾在基層調(diào)研時(shí)聽(tīng)到獨(dú)居老人感嘆“做完CT還要去社區(qū)拿報(bào)告，折騰得腿都軟了”。這些切身體驗(yàn)讓我深刻認(rèn)識(shí)到：破解老年健康服務(wù)難題，關(guān)鍵在于打破機(jī)構(gòu)壁壘，構(gòu)建“多中心協(xié)同”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。本文將從多中心協(xié)同的內(nèi)涵邏輯、實(shí)踐路徑、挑戰(zhàn)應(yīng)對(duì)三個(gè)維度，系統(tǒng)闡述這一模式如何成為應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)的核心路徑。##一、多中心協(xié)同的內(nèi)涵與時(shí)代必然性：從“碎片化服務(wù)”到“整合式照護(hù)”的范式轉(zhuǎn)型###（一）多中心協(xié)同的核心要義：多元主體的功能互補(bǔ)與有機(jī)聯(lián)動(dòng)#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同老年健康服務(wù)中的“多中心協(xié)同”，并非簡(jiǎn)單的機(jī)構(gòu)疊加或資源拼湊，而是以老年人為核心，通過(guò)整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、綜合醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、家庭醫(yī)生、社會(huì)志愿者等多類(lèi)服務(wù)主體，構(gòu)建“定位清晰、分工明確、信息互通、流程閉環(huán)”的整合式服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。其核心要義體現(xiàn)在三個(gè)層面：一是主體多元性，打破單一機(jī)構(gòu)的服務(wù)壟斷，形成醫(yī)療、養(yǎng)老、康復(fù)、社會(huì)支持等多元主體參與的生態(tài)系統(tǒng)；二是功能互補(bǔ)性，各中心根據(jù)自身優(yōu)勢(shì)承擔(dān)不同服務(wù)——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心側(cè)重預(yù)防保健和慢性管理，三甲醫(yī)院聚焦急重癥診療和疑難復(fù)雜疾病，康復(fù)機(jī)構(gòu)提供專(zhuān)業(yè)康復(fù)訓(xùn)練，養(yǎng)老院負(fù)責(zé)生活照護(hù)和基礎(chǔ)醫(yī)療，家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)則成為連接各中心的“粘合劑”；三是協(xié)同動(dòng)態(tài)性，通過(guò)信息化平臺(tái)和標(biāo)準(zhǔn)化流程，實(shí)現(xiàn)服務(wù)需求實(shí)時(shí)響應(yīng)、服務(wù)資源動(dòng)態(tài)調(diào)配、服務(wù)效果全程跟蹤，形成“預(yù)防-治療-康復(fù)-照護(hù)”的連續(xù)性服務(wù)閉環(huán)。例如，上海市某“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”試點(diǎn)社區(qū)通過(guò)“社區(qū)醫(yī)院+養(yǎng)老院+三甲醫(yī)院”協(xié)同，為失能老人建立“健康檔案-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-個(gè)性化干預(yù)-康復(fù)跟蹤”的全周期服務(wù)，使老年住院率下降32%，再入院率降低28%，充分印證了功能互補(bǔ)的協(xié)同效能。#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同###（二）老齡化進(jìn)程中的現(xiàn)實(shí)需求：從“疾病治療”到“健康維護(hù)”的范式轉(zhuǎn)換傳統(tǒng)老年健康服務(wù)以“疾病治療”為核心，聚焦于醫(yī)院內(nèi)的診療服務(wù)，卻忽視了老年人在“預(yù)防-康復(fù)-照護(hù)”環(huán)節(jié)的連續(xù)性需求。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人往往同時(shí)患有高血壓、糖尿病、冠心病等多種慢性?。ㄎ覈?guó)老年人慢性病患病率超過(guò)75%），且存在視力、聽(tīng)力、肢體等功能障礙，單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以滿足其“醫(yī)療+護(hù)理+康復(fù)+生活照料”的復(fù)合需求。世界衛(wèi)生組織（WHO）在《積極老齡化框架》中明確提出，老年健康服務(wù)應(yīng)從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以功能維護(hù)為中心”，而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的前提，是打破機(jī)構(gòu)壁壘，構(gòu)建覆蓋生理、心理、社會(huì)功能的協(xié)同服務(wù)體系。從需求側(cè)看，老年人及其家庭對(duì)“家門(mén)口的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療”“一站式康復(fù)服務(wù)”“便捷的轉(zhuǎn)診通道”的訴求日益迫切；從供給側(cè)看，我國(guó)老年健康資源分布極不均衡——三甲醫(yī)院集中了80%以上的老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年健康服務(wù)能力不足，全國(guó)僅38%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備專(zhuān)職老年科醫(yī)生。這種“供需錯(cuò)配”使得多中心協(xié)同成為必然選擇：通過(guò)將三甲醫(yī)院的技術(shù)優(yōu)勢(shì)、基層機(jī)構(gòu)的便捷性、康復(fù)養(yǎng)老的專(zhuān)業(yè)性有機(jī)結(jié)合，讓老年人在熟悉的社區(qū)環(huán)境中獲得連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。###（三）政策驅(qū)動(dòng)的必然選擇：國(guó)家戰(zhàn)略層面的頂層設(shè)計(jì)近年來(lái)，國(guó)家密集出臺(tái)政策推動(dòng)老年健康服務(wù)體系建設(shè)，多中心協(xié)同已成為核心方向。2019年，《國(guó)家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長(zhǎng)期規(guī)劃》明確提出“構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”；2021年，《“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)“推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)資源整合、布局優(yōu)化”；2022年，《關(guān)于推進(jìn)老年健康服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》進(jìn)一步要求“建立以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)、#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同老年醫(yī)院和綜合性醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科為支撐、相關(guān)機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的老年健康服務(wù)體系”。這些政策從國(guó)家層面明確了多中心協(xié)同的框架：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是網(wǎng)底，承擔(dān)預(yù)防保健和常見(jiàn)病診療；老年醫(yī)院和綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科是龍頭，負(fù)責(zé)急重癥和疑難雜癥；康復(fù)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等作為補(bǔ)充，提供專(zhuān)業(yè)康復(fù)和照護(hù)服務(wù)。政策的連續(xù)性為多中心協(xié)同提供了制度保障，而各地實(shí)踐也印證了政策導(dǎo)向的正確性——如北京市通過(guò)“醫(yī)聯(lián)體+家庭醫(yī)生簽約”模式，實(shí)現(xiàn)老年人在社區(qū)醫(yī)院與三甲醫(yī)院間的“雙向轉(zhuǎn)診”24小時(shí)內(nèi)完成；廣東省則試點(diǎn)“互聯(lián)網(wǎng)+老年健康服務(wù)”，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)連接縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，讓農(nóng)村老年人享受三甲醫(yī)院專(zhuān)家診療服務(wù)。這些案例表明，多中心協(xié)同不僅是行業(yè)發(fā)展的內(nèi)在需求，更是國(guó)家應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)的戰(zhàn)略舉措。#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同##二、多中心協(xié)同的核心構(gòu)成與運(yùn)行機(jī)制：構(gòu)建“四位一體”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同，需要以“功能協(xié)同”為核心，以“信息協(xié)同”為紐帶，以“管理協(xié)同”為保障，構(gòu)建“醫(yī)療-康復(fù)-照護(hù)-支持”四位一體的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這一網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行效能，取決于各中心的定位清晰、分工明確和機(jī)制順暢。###（一）多元主體的功能定位與分工邊界：各司其職，各展所長(zhǎng)多中心協(xié)同的第一步，是明確各服務(wù)主體的功能邊界，避免“重復(fù)服務(wù)”或“服務(wù)空白”。根據(jù)我國(guó)老年健康服務(wù)體系現(xiàn)狀，可將多元主體分為四類(lèi)，每類(lèi)承擔(dān)差異化功能：#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）：服務(wù)“網(wǎng)底”，承擔(dān)預(yù)防與慢管基層機(jī)構(gòu)是老年健康服務(wù)的“第一接觸點(diǎn)”，其核心功能是提供“預(yù)防-保健-診療-康復(fù)-健康管理”的一體化服務(wù)。具體包括：建立老年人健康檔案，開(kāi)展65歲及以上老年人免費(fèi)體檢和健康評(píng)估；提供高血壓、糖尿病等慢性病的規(guī)范管理和隨訪；開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，重點(diǎn)覆蓋失能半失能、高齡、獨(dú)居老人；提供上門(mén)巡診、家庭病床、安寧療護(hù)等服務(wù)。例如，杭州市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)“家庭醫(yī)生+護(hù)士+公衛(wèi)人員”團(tuán)隊(duì)，為簽約老人提供“每周血壓監(jiān)測(cè)、每月血糖隨訪、季度健康評(píng)估”服務(wù)，使轄區(qū)老年人慢性病控制率從68%提升至85%。#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同2.綜合醫(yī)院與老年專(zhuān)科醫(yī)院：服務(wù)“龍頭”，聚焦急重癥與疑難病綜合醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科和老年專(zhuān)科醫(yī)院是老年健康服務(wù)的“技術(shù)支撐”，主要承擔(dān)急危重癥救治、疑難復(fù)雜疾病診療、多學(xué)科會(huì)診（MDT）、老年綜合評(píng)估（CGA）等功能。例如，北京醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科針對(duì)“跌倒、失能、癡呆、尿失禁”等老年綜合征，組建“老年科+神經(jīng)科+骨科+康復(fù)科+營(yíng)養(yǎng)科”的MDT團(tuán)隊(duì)，為老年患者制定個(gè)體化治療方案；上海華東醫(yī)院作為老年專(zhuān)科醫(yī)院，開(kāi)展“老年友善醫(yī)院”建設(shè)，通過(guò)優(yōu)化急診流程、設(shè)立老年綜合評(píng)估室，使老年患者平均住院日縮短1.5天。#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同3.康復(fù)機(jī)構(gòu)與護(hù)理院：服務(wù)“橋梁”，連接醫(yī)療與照護(hù)康復(fù)機(jī)構(gòu)（康復(fù)醫(yī)院、康復(fù)中心）和護(hù)理院是“醫(yī)療-康復(fù)-照護(hù)”鏈條中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，主要提供專(zhuān)業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、長(zhǎng)期照護(hù)、慢病延續(xù)護(hù)理等服務(wù)?？祻?fù)機(jī)構(gòu)針對(duì)腦卒中、骨科術(shù)后等老年患者，開(kāi)展物理治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療等；護(hù)理院則接收病情穩(wěn)定但需要長(zhǎng)期照護(hù)的失能老人，提供鼻飼、導(dǎo)尿、壓瘡護(hù)理等專(zhuān)業(yè)服務(wù)。例如，廣州市某康復(fù)醫(yī)院與周邊3家社區(qū)醫(yī)院建立“轉(zhuǎn)診綠色通道”，腦卒中患者從急性期治療轉(zhuǎn)入康復(fù)期后，由康復(fù)醫(yī)院制定康復(fù)計(jì)劃，社區(qū)醫(yī)院負(fù)責(zé)居家康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)“治療-康復(fù)-居家”的無(wú)縫銜接。#老年健康服務(wù)中的多中心協(xié)同4.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與家庭：服務(wù)“基礎(chǔ)”，保障生活與日常照護(hù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)（包括養(yǎng)老院、護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)）和家庭是老年健康服務(wù)的“場(chǎng)景載體”，主要提供生活照料、基礎(chǔ)醫(yī)療、心理支持等服務(wù)。其中，護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需配備內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或與鄰近醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，提供醫(yī)療服務(wù)；家庭則通過(guò)家庭成員照護(hù)、家政服務(wù)、社區(qū)日間照料中心等，滿足老年人在熟悉環(huán)境中的生活需求。例如，成都市某養(yǎng)老院引入“智慧養(yǎng)老系統(tǒng)”，通過(guò)智能床墊監(jiān)測(cè)老人心率、呼吸，緊急情況自動(dòng)報(bào)警；同時(shí)與社區(qū)醫(yī)院合作，每周安排醫(yī)生駐點(diǎn)巡診，實(shí)現(xiàn)“養(yǎng)老+醫(yī)療”一體化服務(wù)。###（二）信息協(xié)同的樞紐作用：打破“信息孤島”，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互通多中心協(xié)同的“神經(jīng)中樞”是信息協(xié)同。若各中心間信息不互通，老年人健康檔案分散在不同機(jī)構(gòu)，醫(yī)生難以獲取完整的病史，協(xié)同服務(wù)便無(wú)從談起。信息協(xié)同的核心是建立統(tǒng)一的“老年健康信息平臺(tái)”，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、業(yè)務(wù)協(xié)同和智能決策。02統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)“一人一檔”統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)“一人一檔”需制定全國(guó)統(tǒng)一的老年健康數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，包括基本信息、疾病史、用藥史、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、評(píng)估結(jié)果等，確保各機(jī)構(gòu)采集的數(shù)據(jù)可兼容、可對(duì)比。例如，江蘇省建立的“老年健康信息管理系統(tǒng)”，為每位老人生成唯一的“健康身份證”，記錄從出生到現(xiàn)在的所有健康信息，社區(qū)醫(yī)院、醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)均可實(shí)時(shí)查詢(xún)，避免重復(fù)檢查。03構(gòu)建區(qū)域平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)互通”構(gòu)建區(qū)域平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)互通”以地級(jí)市為單位，建設(shè)區(qū)域老年健康信息平臺(tái)，連接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，實(shí)現(xiàn)“檢查結(jié)果互認(rèn)、處方流轉(zhuǎn)、雙向轉(zhuǎn)診”等功能。例如，深圳市某區(qū)通過(guò)“健康云”平臺(tái)，老年人在社區(qū)醫(yī)院的檢查結(jié)果可直接調(diào)取至三甲醫(yī)院，醫(yī)生開(kāi)具的處方可流轉(zhuǎn)至社區(qū)藥房配藥，轉(zhuǎn)診信息實(shí)時(shí)同步，極大提升了服務(wù)效率。04利用智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)服務(wù)”利用智能技術(shù)，實(shí)現(xiàn)“主動(dòng)服務(wù)”基于大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，對(duì)老年人健康數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，預(yù)測(cè)健康風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)提供服務(wù)。例如，某互聯(lián)網(wǎng)健康平臺(tái)通過(guò)分析老年人的體檢數(shù)據(jù)、用藥記錄，識(shí)別出“跌倒高風(fēng)險(xiǎn)”“再入院高風(fēng)險(xiǎn)”人群，自動(dòng)推送家庭醫(yī)生隨訪提醒、康復(fù)建議，實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)響應(yīng)”到“主動(dòng)干預(yù)”的轉(zhuǎn)變。###（三）管理協(xié)同的保障機(jī)制：從“各自為政”到“統(tǒng)一調(diào)度”多中心協(xié)同的高效運(yùn)行，離不開(kāi)管理機(jī)制的保障。管理協(xié)同的核心是建立“統(tǒng)籌協(xié)調(diào)-分工負(fù)責(zé)-質(zhì)量控制-激勵(lì)評(píng)價(jià)”的閉環(huán)管理體系。05建立跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制建立跨部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制老年健康服務(wù)涉及衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、人社等多個(gè)部門(mén)，需成立由政府牽頭、多部門(mén)參與的“老年健康服務(wù)協(xié)調(diào)小組”，統(tǒng)籌規(guī)劃資源調(diào)配、政策制定、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一等工作。例如，上海市成立“老齡工作委員會(huì)”，由分管副市長(zhǎng)擔(dān)任主任，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，協(xié)調(diào)解決醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)保支付、人才隊(duì)伍建設(shè)等問(wèn)題。06明確分工責(zé)任清單明確分工責(zé)任清單制定各服務(wù)主體的“責(zé)任清單”，明確服務(wù)內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、流程和考核指標(biāo)。例如，某省規(guī)定：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需為轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人建立健康檔案率≥90%，家庭醫(yī)生簽約率≥70%；三甲醫(yī)院需與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診綠色通道，轉(zhuǎn)診患者72小時(shí)內(nèi)接收；康復(fù)機(jī)構(gòu)需為患者提供個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，每月評(píng)估康復(fù)效果。07構(gòu)建質(zhì)量控制體系構(gòu)建質(zhì)量控制體系建立覆蓋全流程的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括服務(wù)過(guò)程規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、不良事件處理等。例如，某市制定《老年健康服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系》，從“醫(yī)療安全、服務(wù)效率、老年人滿意度、健康結(jié)局”等維度對(duì)各中心進(jìn)行考核，考核結(jié)果與醫(yī)保支付、財(cái)政補(bǔ)助掛鉤，倒逼服務(wù)質(zhì)量提升。08完善激勵(lì)與評(píng)價(jià)機(jī)制完善激勵(lì)與評(píng)價(jià)機(jī)制對(duì)積極參與協(xié)同服務(wù)的機(jī)構(gòu)和個(gè)人給予激勵(lì)，如醫(yī)保對(duì)雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約等服務(wù)提高支付比例；對(duì)在老年健康服務(wù)中表現(xiàn)突出的醫(yī)生、護(hù)士，在職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先中給予傾斜。同時(shí)，引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)，定期開(kāi)展老年人滿意度調(diào)查，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果優(yōu)化服務(wù)流程。##三、多中心協(xié)同的實(shí)踐路徑與關(guān)鍵支撐：從“理論構(gòu)想”到“落地見(jiàn)效”的跨越多中心協(xié)同并非一蹴而就，需要政策、技術(shù)、人才、資金等多方面支撐，通過(guò)“試點(diǎn)探索-模式總結(jié)-全面推廣”的路徑，逐步實(shí)現(xiàn)從“局部試點(diǎn)”到“全域覆蓋”的跨越。###（一）政策支撐：制度創(chuàng)新為協(xié)同服務(wù)“保駕護(hù)航”政策是推動(dòng)多中心協(xié)同的根本保障。需要從醫(yī)保支付、資源配置、人才培養(yǎng)等方面進(jìn)行制度創(chuàng)新，破除協(xié)同服務(wù)的體制機(jī)制障礙。09創(chuàng)新醫(yī)保支付方式創(chuàng)新醫(yī)保支付方式傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保方式，容易導(dǎo)致“過(guò)度醫(yī)療”或“推諉患者”，不利于協(xié)同服務(wù)。應(yīng)推行“按人頭付費(fèi)”“按疾病診斷相關(guān)組（DRG）付費(fèi)”“按床日付費(fèi)”等多元復(fù)合支付方式，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、加強(qiáng)協(xié)作。例如，某市對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)行“按人頭付費(fèi)”，簽約老年人的醫(yī)?；鸢慈祟^預(yù)付給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)老年人的健康管理，節(jié)約的醫(yī)?；鹂捎糜趫F(tuán)隊(duì)獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)醫(yī)生主動(dòng)開(kāi)展預(yù)防保健和慢病管理。10優(yōu)化資源配置機(jī)制優(yōu)化資源配置機(jī)制針對(duì)老年健康資源分布不均的問(wèn)題，通過(guò)“資源下沉、技術(shù)幫扶、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”等方式，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源向基層延伸。例如，某省實(shí)施“三級(jí)醫(yī)院對(duì)口支援基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”計(jì)劃，三甲醫(yī)院派駐老年科醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)院坐診、帶教，幫助基層醫(yī)院提升老年病診療能力；同時(shí)，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備“移動(dòng)醫(yī)療車(chē)”，定期深入社區(qū)為老年人提供體檢、咨詢(xún)等服務(wù)，解決“最后一公里”問(wèn)題。11完善法律法規(guī)完善法律法規(guī)加快老年健康服務(wù)立法工作，明確各服務(wù)主體的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，為協(xié)同服務(wù)提供法律保障。例如，制定《老年健康服務(wù)條例》，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作的內(nèi)容、流程，明確家庭醫(yī)生的法律地位和服務(wù)范圍，保障老年人在協(xié)同服務(wù)中的合法權(quán)益。###（二）技術(shù)支撐：智慧醫(yī)療賦能協(xié)同服務(wù)“提質(zhì)增效”信息技術(shù)是打破機(jī)構(gòu)壁壘、實(shí)現(xiàn)高效協(xié)同的重要工具。應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，構(gòu)建“線上+線下”融合的協(xié)同服務(wù)模式。12發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+老年健康服務(wù)”發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+老年健康服務(wù)”建立遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與三甲醫(yī)院的“面對(duì)面”會(huì)診。例如，某縣醫(yī)院通過(guò)5G遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，將疑難老年患者的病歷、檢查資料實(shí)時(shí)傳輸至省城三甲醫(yī)院，專(zhuān)家在線指導(dǎo)診斷和治療方案，讓農(nóng)村老人不用出縣城就能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。同時(shí)，開(kāi)發(fā)老年健康A(chǔ)PP，提供在線咨詢(xún)、用藥提醒、健康監(jiān)測(cè)等服務(wù)，方便老年人居家健康管理。13推廣智能照護(hù)設(shè)備推廣智能照護(hù)設(shè)備針對(duì)失能半失能老人，推廣智能床墊、智能手環(huán)、跌倒報(bào)警器等設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征和活動(dòng)情況，異常時(shí)自動(dòng)向家庭醫(yī)生、家屬發(fā)送警報(bào)。例如，某社區(qū)為獨(dú)居老人配備“智能健康手環(huán)”，可監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度，當(dāng)數(shù)據(jù)異常時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)通知社區(qū)醫(yī)生上門(mén)查看，有效降低了意外事件發(fā)生率。14建設(shè)老年健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)老年健康大數(shù)據(jù)平臺(tái)整合各機(jī)構(gòu)的老年健康數(shù)據(jù)，建立區(qū)域老年健康數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析老年健康需求變化、疾病譜演變，為政策制定和服務(wù)優(yōu)化提供數(shù)據(jù)支撐。例如，某市通過(guò)分析老年健康大數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)“認(rèn)知障礙”成為老年人主要健康問(wèn)題之一，隨即在社區(qū)醫(yī)院開(kāi)設(shè)“記憶門(mén)診”，引進(jìn)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生和評(píng)估工具，為早期干預(yù)提供支持。###（三）人才支撐：培養(yǎng)“復(fù)合型”老年健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)人才是協(xié)同服務(wù)的關(guān)鍵。老年健康服務(wù)涉及醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、心理、社會(huì)工作等多個(gè)領(lǐng)域，需要培養(yǎng)“懂老年、懂醫(yī)療、懂照護(hù)”的復(fù)合型人才。15加強(qiáng)院校教育加強(qiáng)院校教育在醫(yī)學(xué)院校設(shè)立“老年醫(yī)學(xué)”“老年護(hù)理學(xué)”等專(zhuān)業(yè)，開(kāi)設(shè)“老年綜合評(píng)估”“老年綜合征管理”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等課程，培養(yǎng)具備老年健康服務(wù)專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)的本科生和研究生。同時(shí)，加強(qiáng)繼續(xù)教育，對(duì)在職醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行老年醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，提升服務(wù)能力。16推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”人才培養(yǎng)推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”人才培養(yǎng)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，開(kāi)展“醫(yī)護(hù)養(yǎng)一體化”培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)養(yǎng)老服務(wù)知識(shí)和技能，讓養(yǎng)老護(hù)理員掌握基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)和急救技能。例如，某職業(yè)技術(shù)學(xué)院與養(yǎng)老院合作開(kāi)設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”訂單班，學(xué)生既學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程，又學(xué)習(xí)老年護(hù)理、康復(fù)技術(shù)，畢業(yè)后直接進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從事醫(yī)療照護(hù)工作。17建立激勵(lì)機(jī)制建立激勵(lì)機(jī)制提高老年健康服務(wù)人員的薪酬待遇，在職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先中給予傾斜，吸引更多人才從事老年健康服務(wù)。例如，某省規(guī)定，從事老年醫(yī)學(xué)科、老年護(hù)理工作的醫(yī)生，在職稱(chēng)晉升時(shí)享受“傾斜政策”，同等條件下優(yōu)先晉升；對(duì)長(zhǎng)期在基層從事老年健康服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，給予專(zhuān)項(xiàng)津貼。###（四）社會(huì)參與：構(gòu)建“政府-市場(chǎng)-社會(huì)”協(xié)同的服務(wù)生態(tài)老年健康服務(wù)不僅是政府的責(zé)任，也需要市場(chǎng)和社會(huì)力量的參與。應(yīng)鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦老年健康服務(wù)機(jī)構(gòu)，發(fā)展老年健康產(chǎn)業(yè)，形成“政府主導(dǎo)、市場(chǎng)運(yùn)作、社會(huì)參與”的服務(wù)生態(tài)。18引導(dǎo)社會(huì)資本參與引導(dǎo)社會(huì)資本參與放開(kāi)老年健康服務(wù)市場(chǎng)，鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，提供多元化服務(wù)。同時(shí)，通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、稅收優(yōu)惠等方式，支持社會(huì)資本參與老年健康服務(wù)。例如，某市政府通過(guò)“PPP模式”，引入社會(huì)資本建設(shè)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”綜合體，提供醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老一體化服務(wù)，政府根據(jù)服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量給予補(bǔ)貼。19發(fā)展志愿服務(wù)發(fā)展志愿服務(wù)鼓勵(lì)志愿者參與老年健康服務(wù)，開(kāi)展“陪伴就醫(yī)”“健康宣教”“心理疏導(dǎo)”等活動(dòng)。例如，某社區(qū)組建“銀齡志愿者”隊(duì)伍，由退休醫(yī)生、護(hù)士、教師組成，定期為老年人開(kāi)展健康講座、義診服務(wù)，深受老年人歡迎。20推動(dòng)老年健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展推動(dòng)老年健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展發(fā)展老年健康產(chǎn)品、服務(wù)、保險(xiǎn)等產(chǎn)業(yè)，滿足老年人多樣化需求。例如，開(kāi)發(fā)適合老年人的智能穿戴設(shè)備、康復(fù)輔具，推出長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、老年健康保險(xiǎn)等產(chǎn)品，為老年人提供全方位保障。##四、多中心協(xié)同的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向：在“問(wèn)題導(dǎo)向”中實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展盡管多中心協(xié)同已成為老年健康服務(wù)的發(fā)展方向，但在實(shí)踐中仍面臨部門(mén)壁壘、資源不均、數(shù)字鴻溝、服務(wù)質(zhì)量參差不齊等挑戰(zhàn)。只有正視這些問(wèn)題，才能推動(dòng)協(xié)同服務(wù)持續(xù)優(yōu)化。###（一）當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)21部門(mén)壁壘尚未完全打破部門(mén)壁壘尚未完全打破老年健康服務(wù)涉及衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、人社等多個(gè)部門(mén)，各部門(mén)政策標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，存在“各管一段”的問(wèn)題。例如，衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)，民政部門(mén)負(fù)責(zé)養(yǎng)老服務(wù)，醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)保支付，三者在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的定價(jià)、支付、監(jiān)管等方面存在銜接不暢，導(dǎo)致部分機(jī)構(gòu)“不敢干、不愿干”。22資源分布不均衡問(wèn)題突出資源分布不均衡問(wèn)題突出優(yōu)質(zhì)老年健康資源主要集中在城市三甲醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、農(nóng)村地區(qū)資源嚴(yán)重不足。全國(guó)僅23%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備老年科醫(yī)生，農(nóng)村地區(qū)老年健康服務(wù)人員更是匱乏，導(dǎo)致“城市過(guò)剩、農(nóng)村短缺”的結(jié)構(gòu)性矛盾。23老年人數(shù)字鴻溝依然存在老年人數(shù)字鴻溝依然存在隨著智慧醫(yī)療的推廣，部分老年人因不會(huì)使用智能手機(jī)、不懂互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，難以享受在線問(wèn)診、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)等服務(wù)。例如，某調(diào)研顯示，65歲以上老年人中，僅35%會(huì)使用智能手機(jī)APP，導(dǎo)致“智慧服務(wù)”反而成為部分老年人的“使用障礙”。24服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系不完善服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系不完善目前老年健康服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)多側(cè)重“醫(yī)療指標(biāo)”，如治愈率、好轉(zhuǎn)率，而對(duì)“生活質(zhì)量滿意度”“功能維護(hù)效果”等老年核心需求指標(biāo)關(guān)注不足，難以全面反映協(xié)同服務(wù)的效果。25打破部門(mén)壁壘，建立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制打破部門(mén)壁壘，建立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機(jī)制成立由政府主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭的“老年健康服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組”，統(tǒng)籌衛(wèi)健、民政、醫(yī)保、人社等部門(mén)資源，制定統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、政策規(guī)范和考核指標(biāo)。建立“聯(lián)席會(huì)議制度”，定期召開(kāi)會(huì)議協(xié)調(diào)解決跨部門(mén)問(wèn)題，例如，推動(dòng)醫(yī)保部門(mén)將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)納入支付范圍，民政部門(mén)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)貼，形成政策合力。26強(qiáng)化基層能力，推動(dòng)資源均衡分布強(qiáng)化基層能力，推動(dòng)資源均衡分布加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，改善硬件設(shè)施，配備老年健康服務(wù)設(shè)備（如老年綜合評(píng)估儀、康復(fù)訓(xùn)練器材）。通過(guò)“對(duì)口支援”“醫(yī)聯(lián)體建設(shè)”等方式，推動(dòng)三甲醫(yī)院專(zhuān)家